FUSCC胰腺癌诊治指南(2009)

胰腺癌诊治指南

复旦大学附属肿瘤医院

肝、胆、胰综合治疗组

1、 诊断和诊断流程

病史和体格检查

首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。

对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。

实验室检查

主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。

必须检查项目：CEA、 CA19-9、 CA50、CA242。

特殊检查

B超是胰腺癌的首选无创性检查。

对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。

病理学诊断

主要包括

（1） US、CT引导的细针穿刺活检；

（2） EUS；

（3） 腹腔镜及术中活检；

（4） 胰液及十二指肠引流液；

（5） 腹腔冲洗液及腹水。

不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断

诊断流程图

诊断流程图

上腹痛、黄疸、体重减轻

B超+CA19-9、CA242检测

CT/MRI

异常 无异常

胰腺癌初步确立 随访

穿刺/术中取组织

病理诊断成立 病理诊断不成立

再次取病检 随访

2、 临床分期

采用TNM分期（AJCC，2002）

原发肿瘤（T）

胰腺癌TNM分期（AJCC，2002）

原发肿瘤（T）

Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据； Tis 原位癌。

T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm

T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm

T3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉

T4肿瘤累及腹腔轴或肠系膜上动脉（原发肿瘤不能切除）

区域淋巴结（N）

Nx 区域淋巴结不能确定

N0 区域淋巴结无转移

N1 有区域淋巴结结转。

远处转移（M）

Mx 远处转移不能确定

M0 无远处转移

M1 有远处转移

分期

0期 Tis N0 M0

I期: IA期 T1 N0 M0; IB期 T2 N0 M0

II期: IIA期 T3 N0 M0; IIB期 T1 N1 M0； T2 N1 M0； T3 N1 M0。

Ⅲ期: T4 任何N M0

Ⅳ期 任何T 任何N M1

3、 治疗原则

（1） 手术评估

可切除包括：

计划性切除

边界可切除

计划性新辅助治疗

以下情形不可切除：

III期

VI期

必须注意的是非R0切除对胰腺癌的生存无益。

（2） 放射治疗

辅助放疗

手术切除后，不论切缘或淋巴结状态都可采用，可与化疗联合。照射的靶区根据术前CT和/或术中标记，应包括原发肿瘤或瘤床和局部淋巴结。建议采用三维适形放疗。剂量：40-50Gy（1.8-2Gy/d）。

姑息性放疗

可与化疗联合。照射的靶区根据CT或术中标记，应包括原发肿瘤和局部淋巴结。建议采用三维适形放疗。剂量40-50Gy（1.8-2Gy/d）。

（3） 化疗

辅助化疗：

根治性手术切除后予以吉西他滨1000 mg/m2，d1，8，15，连用6周期；

姑息性化疗：

吉西他滨1000 mg/m2，d1，8，15，至病灶进展或出现不可耐受的不良反应。

局部病灶残留或切缘阳性者术后予以含5-FU或吉西他滨的同期辅助放化疗（放疗剂量40-54Gy）。

胰腺癌伴转移一线标准方案：吉西他滨1000 mg/m2，30分钟滴注，每周1次，连续3周，28天一周期，2-3周期；对伴有肝转移者可包含肝动脉化疗（见介入治疗一节）；有胰腺原发病灶者，如一般状况好，化疗同期予以胰腺的姑息性局部治疗（超声聚焦刀和（或）放疗）。

局部进展无法切除胰腺癌：同期放化疗（5-FU＋放疗/吉西他滨＋放疗）和（或）超声聚焦刀治疗为标准方案；同期放化疗结束后病情未进展可以吉西他滨化疗作为延续方案继续

应用，对于无法行放疗和（或）超声聚焦刀治疗者可以吉西他滨化疗作为替代方案，共化疗2-3周期。

吉西他滨可用固定剂量速率（10 mg/m2/分钟）法代替30分钟滴注法。

一般状况好，或患者要求可选用包含吉西他滨的联合化疗方案：

吉西他滨＋顺铂（吉西他滨1000 mg/m2，每周1次，连续3周，第1天＋顺铂50mg/m2，每两周1次吉西他滨后，28天一周期，）；

吉西他滨＋奥沙利铂（吉西他滨1000 mg/m2，100分钟滴注，第1天，奥沙利铂100 mg/m2，2小时滴注，第2天，每14天重复）；

吉西他滨＋伊立替康（吉西他滨1000 mg/m2，30分钟滴注，伊立替康100 mg/m2，90分钟滴注，第1，第8天，每21天重复）。

一线化疗2个疗程后病情进展，或治疗后任何时间出现复发、转移、进展，可采用二线化疗：未用过吉西他滨者可予以包含吉西他滨的方案，已用过吉西他滨者可用卡培他滨（1000 mg/m2口服，每日2次，第1-14天，每21天重复）或静脉持续5-FU灌注（200-250 mg/m2/d）；或改用动脉化疗。

TAI或TACE

适应证：

1. 发现时伴有肝转移的胰腺癌；

2. 胰腺癌手术或其他治疗后出现肝转移；

3. 无法切除胰腺癌全身化疗失败者。

肝动脉化疗方案：

吉西他滨1000 mg/m2＋顺铂60mg/m2

吉西他滨1000 mg/m2＋奥沙利铂135 mg/m2

肝转移灶富血供者同时适当予以肝动脉（或肝转移灶供血动脉）超液化碘油栓塞治疗，用量根据肿瘤大小、血管直径及患者耐受程度而定，联合化疗者可将化疗药物与碘油混合为乳剂进行栓塞。

全身化疗失败可改用腹腔动脉、肝动脉或肠系膜上动脉（视肿瘤供血动脉而定）化疗。 有胰腺原发病灶者，动脉化疗后予以胰腺的姑息性局部治疗（放疗和（或）超声聚焦刀）。

（4） 中医治疗

胰腺癌属于中医的“癥瘕 ”、“积聚”、“黄疸”范畴。早期症状不明显，多数有厌食及

体重减轻，腹痛是胰体尾癌最早出现的症状，胰头癌出现黄疸较早。晚期可出现腹部肿块，发热，消瘦等症状。

6.6.1病因病机

本病的发生，一般认为由于饮食不节，湿热邪毒，积聚而成。具体发病机理有：

1．饮食不节，肝气郁结，气机不畅，血行受阻，日久形成肿块。

2．脾虚生湿，湿郁化热，热毒内蓄，病程迁延日久，瘀毒内结，形成肿块。

6.6.2 中药治疗

基本方：清胰消积方（复旦大学附属肿瘤医院方）白花蛇舌草 半枝莲 蛇六谷 绞股兰 白豆蔻等。

6.6.3辨证加减

1．热毒：治则：清热解毒。方药：大柴胡汤（《伤寒论》）加减。（柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣）。

2．湿热：治则 清利湿热。方药：茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减（茵陈、大黄、栀子）。

3. 湿阻：治则 燥湿健脾。方药：二陈汤或平胃散加减（半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、厚朴）。

6.6.4用药加减

1. 黄疸：茵陈、青蒿、栀子；

2. 腹痛：玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子；

3. 痞块：干蟾皮、蜂房、天龙、山慈菇、浙贝；

4. 出血：三七、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟；

5. 便秘：大黄、虎杖、蒲公英；

6. 腹泻：防风、土茯苓；

7. 厌食：六粬、山楂、鸡内金、莱菔子；

8. 腹水：车前子、大腹皮、泽泻、猪苓；阴虚：沙参、石斛、芦根等。

6.6.5中成药

1． 华蟾素片：每次3-5片，每天3次。

2． 平消胶囊 每次4-6颗，每天3次。

3． 保和丸：每次4-6颗，每天3次

4. 慈丹胶囊：每次4-6颗，每天3次。

5. 金龙胶囊：每次4-6颗，每天3次。

忌用温补或某些补益、滋腻、活血化瘀制品：如人参、黄芪、鳖甲、龟板、丹参、川芎等及其制剂。

针灸

取穴：尺泽、 天枢、 足三里、 内庭、 公孙、 三阴交、 胆俞、 胃俞、 中脘等。 根据现有证据，推荐华蟾素2ml足三里交替穴位注射，每周一次。

（5） 生物靶向治疗

1 IL－2：N.S. 250ml+ IL－2 20-60万u/iv gtt/日；4周为一疗程，休息2～4周后重复；或隔日一次，8周为一疗程，休息2～4周后重复。

2 胸腺肽：N.S. 250ml+ 胸腺肽40-200mg /iv gtt/日；4周为一疗程，休息2～4周后重复；或隔日一次，8周为一疗程，休息2～4周后重复。

3 a-干扰素：100-300万u/ im ，qod或biw；8周为一疗程，休息2～4周后重复。

4、 预防与病人教育

（全文完）

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