养老院老人入住健康档案.pdf

养老健康档案首页

姓名：性别：出生年月：

老婚姻：民族：籍贯：省市

人文化程度：主要职业：身份证号：

基监护人: 与老人关系：地址：

本工作单位：联系电话：

资其他联系方式：

料提供人提供情况(属实)与老人关系（可靠）签字：医疗付费方式：□医保□自费□外地医保□其他

入院方介绍：□入住须知□入住协议□探视制度

住入住时间：年月日时分房间号：档案号：

情进入房间方式：□无需拐杖自己步行步态：□平稳□蹒跚□踉跄

况□自己使拐杖步行□别人扶行□坐轮椅□担架抬入□背或抱入

目前

疾病

诊断

传染病史：□无□有。相关精神病史：□无□有。病史个人生活史：吸烟□无□有支/日嗜酒：□无□有两/日过敏史：□无□有药物食物表现其他

生命体征：T ℃ P 次/分R 次/分BP mmHg 一般发育：□正常□异常营养：□良好□一般□较差□很差

情况自理能力：□生活可以自理□需要部分协助□完全依赖

体位：□自动体位□被动体位□强迫体位

意识面容：□慢性面容□急性面容表情：□痛苦□焦虑□恐惧□安静意识状态：□清醒□意识模糊□昏睡□昏迷查体：□合作□不合作

语言

语言表达：□清楚□含糊□不流利□语言困难□失语

营饮食情况：□正常□少量□流食□半流食□鼻饲体重：kg 养口腔黏膜：□完整□溃疡□缺牙□假牙□完全无咀嚼能力

代皮肤情况：□完整□红肿□皮疹□其他：

谢压疮情况：部位范围cm 伤口：部位范围cm

排排尿情况：□正常□尿失禁□尿频□膀胱造瘘□留置尿管导尿管更换日期

泄

排便情况：□次数次/日□1次/日□失禁□便秘□腹泻□造瘘

睡眠睡眠情况：□白日睡眠小时□夜间睡眠小时辅助睡眠：□无□有□药物

与活

四肢活动：□自如□无力□偏瘫□全瘫□骨折部位

动

骨折时间愈合程度

监护人

1、老人病情加重或突发病通知家属转院治疗□

意见

1、亲爱的老人及家属：老人入住我机构，对此我们表示热烈的欢迎与

亲切的问候，并尽心的为老人提供力所能及的服务，尽可能免除老人

和家属的后顾之忧。但是，随着年龄的增长，老人的机体机能必将进

倾

行性减退，出现各种疾病，此为不可逆转的客观规律。

2、老人身患多种疾病，在我院养老期间，随时可能出现病情急剧变化，

情

甚至危及生命，限于医务条件有限，既无法安全防范其发生，也无法告

安全杜绝其不良后果。

知

3、我机构系养老机构，老人在此养老期间从医疗角度视同在家，受

医疗条件及医保制度限制，老人如在我机构发生病危病重需要抢救，

我们将尽快通知家属。家属应立即采取措施转院处理。如家属拒绝转

院或在转院之前（急救车到达之前）产生的医疗风险由家属承担。

建议护理级别：

□一级护理□二级护理□三级护理□四级护理□五级护理

建档或评估人：评估日期、时间：

老人或监护人：

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