王艮英病历与病程记录

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：王艮英 出 生 地：石口乡石口村

性 别：女性 职 业：农民

年 龄：53岁 入院记录：2012年10月8日 民 族：汉族 记录日期：2012年10月8日

婚姻状况：已婚 陈 述 者：患者本人 主诉：白带淋漓不净1年

现病史：白带淋漓不净一年，曾用外用药几个疗程及口服汤药、西药等，疗效时好时坏，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛，今日来我院就诊，门诊以‘阴道炎’收入院，入院以来，精神状态差，饮食正常，睡眠一般，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：已婚，夫妻关系和睦

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检 查

体温： ℃ 呼吸： 次/分 脉搏： 次/分 血压： / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽喉部无充血肿胀。

颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率 次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.

周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部

视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。

神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

最后诊断 初步诊断

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

1、老年性阴道炎 1、老年性阴道炎

医师签名： 医师签名：

病程记录

首次病程记录

患者王艮英，女性，53岁生于原籍。主因白带淋漓不净1年而入院。

一、本病历特点

1、老年女性，既往体健。

2、白带淋漓不净一年，曾用外用药几个疗程及口服汤药、西药等，疗效时好时坏，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛。

3、查体：体温 ℃ 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，外生殖器未查。

二、初步诊断：

老年性阴道炎

诊断依据:1）、老年女性。2）、白带淋漓不净一年，，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

三、诊断鉴别：

1、念珠菌性阴道炎 又称霉菌性阴道炎。其主要由白色念珠菌感染所致。正常阴道内即有此菌寄生，当局部环境条件改变时就易发病，引起炎症。常见于孕妇、幼女、糖尿病病人及接受大量雌激素治疗者。最常见的症状是白带多，外阴及阴道灼热瘙痒。波及尿道，也可有尿频。尿急、尿痛等症。 典型的白带呈凝乳状或为片块状，阴道及阴道前庭粘膜高度水肿，覆有白色凝乳状薄膜，呈点状或片状分布，易剥离，其下为受损潮红基底，或形成溃疡，或留下瘀斑，严重者小阴唇肿胀粘连。

2、月经性阴道炎 多由月经期不注意卫生，特别是使用不干净的月经用品致使外阴受不洁之物污染引起。表现为会阴部有下坠和灼热感，阴道分泌物增多。

3、过敏性阴道炎 有些女青年追求新潮时髦，经常艳抹浓妆，洗浴后也常在外阴部扑些香粉，洒点香水，特别是夏天更喜欢这样做。须知，香粉、香水所含的化学成分对外阴和阴道粘膜刺激性很大，更容易引起过敏反应而发生阴道炎、外阴炎。临床上还表现有的姑娘沐浴时使用泡沫剂及洗澡油，这些化学物质也容易引起过敏性阴道炎。此种阴道炎以阴道瘙痒，阴道和外阴粘膜红肿和阴道分泌物增多为主症。

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

4、霉菌性阴道炎 霉菌性阴道炎 由霉菌感染引起。其发病率已高于滴虫性阴道炎。医学上把霉菌感染称为是念珠菌的感染，因此霉菌性阴道炎也称念珠菌性阴道炎。多见于幼女、孕妇、糖尿病患者，以及绝经后曾用较大剂量雌激素治疗的患者。

四、诊疗计划：1、II级护理。

2、普通饮食

3、抗炎、补液等对症支持治疗。

医师签名：

2012年8月10日

今日查房，患者一般情况良好，白带量较前减少，异味减轻，阴部疼痛减轻，精神好转，治疗基本同前。

医师签字： 2012年8月13日

患者目前一般状况良好，白带量少，异味轻，阴部疼痛轻，予以今日出院，居家口服药物治疗。

医师签字：

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

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