病例讨论示范-胆囊炎（答案）

卫生部临床药师培训基地（南京鼓楼医院） 2012级抗感染药物专业病例讨论

抗菌药物专业病例讨论（示范）

病史摘要：患者，男性，28岁，身高180cm，体重46kg。

主诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”，于2011年05月10日入院。 现病史：

患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，两年来症状反复发作，曾多次于当地医院查CT、B超提示胆石症，进行抗炎治疗后缓解，未进一步治疗。三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，遂至我院急诊就诊，查CT提示胆囊结石，胆囊炎；急诊以“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”收住入院。 既往史：

患者否认结核、肝炎、高血压及糖尿病病史，否认有手术及外伤史。 个人史：无特殊。

家族史：否认家族性遗传性疾病。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 体格检查：

入院查体：T 36.1℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 133/87mmHg；神志清，精神萎，痛苦面容，自住体位，扶入病房。腹平，右上腹有明显压痛、反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，肾区无叩击痛。患者自发病以来，精神可，食纳可，睡眠可，大小便正常。 辅助检查：

入院当日血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。生化全套示：C反应蛋白61.7mg/L。 入院诊断：

1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆囊结石。

主要治疗药物：

0.9%氯化钠注射液100ml

ivgtt 术前30分钟

注射用盐酸头孢西丁2g

0.9%氯化钠注射液100ml

ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13

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注射用盐酸头孢西丁2g

奥硝唑氯化钠注射液0.5g ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13

0.9%氯化钠注射液100ml

ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13

注射用奥美拉唑钠42.6mg

5%葡萄糖注射液500ml

ivgtt qd 2011-05-10至2011-05-13

10%氯化钾注射液1.5g

0.9%氯化钠注射液100ml

ivgtt st 2011-05-10至2011-05-10 氨甲环酸注射液1g

羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml ivgtt 2011-05-10 术后

0.9%氯化钠注射液100ml

静脉微泵 st！ 2011-05-10 术后

盐酸哌替啶注射液100mg

盐酸莫西沙星片 6片 出院带药 0.4 口服qd

治疗过程中的主要辅助检查： 05-11

1）血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。 2）生化全套：C反应蛋白61.7mg/L，余正常。 05-12

病理结果：慢性胆囊炎，胆囊结石。 体温：

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术后

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2011-05-10 36.1℃

治疗过程： 第1日（05-10）

2011-05-11 37.5℃ 2011-05-12 36.6℃ 2011-05-13 36.5℃ 主 诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”入院。

治疗经过：急诊手术，行腹腔镜胆囊切除术，备胆总管探查。术中探查：胆囊与周围无粘连，

查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊大小15.0cm×4.0cm×3.0cm，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。术后诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。患者术后出现低容量血症，及时采取扩容、氧气吸入、心电监测、动态血压监测及血氧饱和度监测、禁食、补液、抗感染等措施。

第2日（05-11）

主 诉：未诉特殊不适，睡眠尚可，尿管在位畅，尿色清，尿量正常，肛门尚未排气。 体格检查：T37.5℃、P80次/分、BP123/79mmHg。神志清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，腹平软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥，无渗血渗液，无红肿。

治疗经过：今日开始进食流质。停止氧气吸入、心电监测、动态血压监测及血氧饱和度监测。拔除尿管。

第3日（05-12）

主 诉：无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无腹痛腹胀，睡眠尚可，肛门已排气，小便自解。

体格检查：T36.6℃，神清，精神可，腹平软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥无渗出。今日换药，切口愈合良好，无红肿、渗液。 治疗经过：换药。

第4日（05-13）

主 诉：未诉明显不适，半流饮食良好，睡眠佳，大小便正常。

体格检查：T36.5℃，精神可，呼吸平稳，腹平软，无压痛，手术切口敷料干燥无渗出。 治疗经过：今日停用所有治疗药物，出院。出院带药：盐酸莫西沙星片 6片。

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问题：

1. 患者的哪些症状及检查结果支持急性结石性胆囊炎的诊断？（10分） ①

主诉：患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，当地医院查CT、B超提示胆石症，三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐等症状。

② ③

2. 若存在胆道感染，该患者常见的病原菌有哪些？（10分） ① 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。

② 胆道梗阻，其中以胆石、蛔虫造成的梗阻最常见。胆道梗阻后，可导致胆汁淤滞，胆汁淤滞则为细菌感染提供了有利条件。另外，淤积于胆囊内的胆汁，因胆囊壁重吸收水分而发生浓缩，对膜有刺激作用，可引起化学性炎症，也易继发细菌感染。

③ 胆道感染的常见致病菌致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)大约占60%~80%,然后依次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%),近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等,主要与病情有关。厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染。在发病早期,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后,可能出现绿脓杆菌;有胆肠吻合或胆道支架者,绿脓杆菌出现的机会较多。重症胆管炎患者,40%~50%可发生菌血症。在胆源性菌血症中,大肠杆菌占一半以上,其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等,类杆菌占20%左右,梭状芽胞杆菌占6%。肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多,但如临床上感染不易控制,且肠球菌反复在培养中出现时,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。

查体：右上腹有明显压痛、反跳痛，Murphy征（+）。

辅助检查：查CT提示胆囊结石。C反应蛋白61.7mg/L。（正常参考值：<10 ㎎╱L ）

细菌的侵人途径有：①逆行感染，细菌由肠道逆行进入胆道或窜入的蛔虫带入胆道，为主要侵入途径。②血行感染，身体其他部位存在感染灶，细菌随血流到达胆道，造成炎症。

3、你认为该患者行腹腔镜胆囊切除术如何预防手术部位感染？（10分）

①普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

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① ②

一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药。甲状腺切除术、乳腺手术、腹外疝、血管内膜剥脱术、颅骨手术。

根据《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用抗菌药物管理实施细则》规定：经皮肤内窥镜腹腔镜胆囊切除术预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素（头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克）作为预防用药。腹腔镜胆囊切除术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素头孢呋辛1.5克静脉给药。对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。给药时机：应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。溶媒：预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；

3. 患者行腹腔镜胆囊切除术，预防用药持续时间有何要求？（10分）

预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性瘤、肿免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。

4. 根据术中所见，该患者术后使用抗感染药物是否合理？为什么？（10分）

不合理：根据术中所见，胆囊与周围无粘连，查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。胆囊未见破损，胆囊壁无充血水肿及炎性增厚、坏死，有胆汁溢入腹腔等，并且经手术移除感染源。因此，术后可不必使用抗菌药物预防。

5. 简述该患者腹腔镜胆囊切除术后应遵循的补液原则？（10分）

①补液程序：先扩容，后调电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体； ②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。

③补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗

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