补缴社会保险申请表

从业人员补缴社会保险费申请表单位名称： 姓 名 单位编号： 个人编号 身份证号码 所在区： 性别

原身份

该职工因 因，未缴纳 年 月至 年

原 月的社会保险费，

特申请给予补缴，计算连续工龄。 附： 1、青劳社【2005】124号文件规定，职工未参加工伤保险期间 发生工伤的，由用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待 遇项目和标准支付费用，发生工伤前的工伤保险费不再补缴。若未 如实申报，社会保险机构将不予支付其工伤待遇。 该职工在补缴期间是否发生过工伤？ 是□ 否□ 2、各补缴年度的上年月平均工资收入(必须填写):

单 位 及 职 工 本 人 呈 报 意 见

以上内容属实，职工本人签字确认：

单 位 (公章) 年 月 日

社 会 保 险 经 办 机 构 核 准 意 见

经审核，同意该职工 提报资料： 自 自 自 自 自 年 年 年 年 年 月至 月至 月至 月至 月至 年 年 年 年 年 月补缴养老保险； 月补缴医疗保险； 月补缴失业保险； 月补缴工伤保险； 月补缴生育保险。

初审：

复审：

(章)

年

月

日

注：1、此表一式四份，申请单位、个人、区、市社会劳动保险经办机构各一份； 2、月平均工资收入指年度内全部工资性收入除以实发月数； 3、补缴审批需同时提供《招工备案、劳动合同备案花名册》,补缴期间开头、结尾月份的原始的、装 订好的工资凭证(补缴跨年度的每一年提供任意两个月的工资凭证)或生效的法律文书原件及加盖公章的 复印件，补缴期间发生工伤的，还应提供工伤认定相关材料。

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