胃镜检查告知书

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胃镜检查告知书

根据病情需要，由您的经治医师申请，须施行胃镜检查。医护人员将严格按照医护常规进行操作。所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。在检查过程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。先将内镜检查有关情况告知如下：

一般情况下胃镜检查及活检时安全的，但仍有少数患者有发生以下并发症的可能：

1、上消化道穿孔、出血、感染或黏膜撕裂； 2、咽喉部疼痛或声音嘶哑； 3、下颌关节脱臼及腮腺肿胀等； 4、腹胀和腹痛； 5、各种感染； 6、心脑血管意外；

7、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能衰竭； 8、麻醉药物过敏；

9、其他难以预料的意外情况。

如发现一些可疑病变，通常需作病理活检来明确诊断，但由于病灶的局限性、以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法等到正确的结论，需要随访、再次活检或做其他检查加以确诊。

患方选择意见： □同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。

患者（受托人）签名： 时间： 年 月 日

患者姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：

医师签名： 时间： 年 月 日

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