《内科学》见习指导 消化 修改后

见习十一：消化性溃疡（Peptic ulcer, PU）

目的与要求：

熟悉消化性溃疡的病因和发病机制，HP与PU的关系。 掌握DU与GU的常见临床表现特点异同及并发症。 掌握消化性溃疡的病史问诊要点。

掌握消化性溃疡的治疗策略，严格掌握手术适应征。 掌握根除HP的治疗方案。

了解内镜下PU的好发部位、分期及表现特点。 见习方式：

选择消化性溃疡的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病例、体格检查、书写完整的住院病历（最好要求学生事先预习，独立思考诊断依据）。 学生小组的代表汇报书写的病历内容。

床旁问诊，示范体检，进一步核实及补充病历记载内容。

结合病史及体检、辅检结果，集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断及治疗方案。 重要知识点：

消化性溃疡的常见病因及发病机制。

HP与PU的关系、HP的特点及实验室检测手段、根除HP方案的选择。

消化性溃疡发病的临床特点：慢性反复、周期性、季节性、腹痛的节律性，与进餐的关系。

特殊类型消化性溃疡的不同特点及病理意义。 消化性溃疡的常见并发症及相应的治疗。 尤应掌握PU是上消化道出血最常见的病因。 临床技能要点：

腹部触诊方法，深压触诊法检查小怀想能够溃疡常见压痛部位（GU常见于剑突下或偏左，DU常见于上腹偏右。） 振水音检查及其意义。 肠鸣音的听诊

了解内镜下PU的表现特点及分期 讨论议题：

1、本例示教病例支持消化性溃疡诊断的依据有哪些？不支持或表现不典型的有哪些？需与何疾病鉴别？尚需作哪些检查以明确？ 2、胃溃疡（GU）与十二指肠溃疡（DU）的异同点？ 3、如何预防溃疡复发？ 4、如何预防溃疡复发？

5、为何有外科手术指征的消化性溃疡病人需选择包括胃窦在内的胃大部切除术？

6、本例病例进一步治疗方案？ 辅助教材：

典型胃镜图例3—4份。

见习十二:肝硬化

目的与要求： 掌握肝硬化的概念

掌握肝硬化的病因

熟悉肝硬化的发病机理和病理 掌握肝硬化的临床表现及体征 掌握肝硬化腹水形成的机制 掌握肝硬化的并发症及治疗 熟悉肝硬化的辅助检查 熟悉肝硬化的鉴别诊断 见习方式：

选择的肝硬化病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史、体格检查，书写住院病历

学生小组的代表汇报病史，并行病史小结及诊断依据、鉴别诊断要点汇报 床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性 分析点评黑板上的部分病史及概括病史特点

集中讨论肝硬化发病机理及该病例的并发症、诊断、鉴别诊断、治疗方案 重要知识点：

肝硬化的病因及发病机理

肝硬化代偿期和失代偿期的区别

结合机理掌握肝硬化的临床表现、体格检查、实验室检查及辅助检查 门脉高压症的三大临床表现 肝硬化的九大并发症 肝硬化的诊断要点 临床技能要点： 各症状的问诊细节 腹部的视触叩听 腹水抽取操作技能 肝硬化的影像学特点

了解三腔二囊管的结构和操作 讨论议题：

1、各种病因引起的肝硬化的发病机制如何？ 2、门脉高压症的表现如何？ 3、门脉高压症腹水的治疗方案？ 4、肝细胞黄疸的特点？

5、肝硬化上消化道出血的病因有哪些？ 6、肝硬化合并肝癌有哪些特点？ 辅助材料

典型肝硬化的B超、CT表现

见习十三：原发性肝癌（删除该部分内容，）

目的与要求：

掌握原发性肝癌的概念 熟悉原发性肝癌的病因 掌握原发性肝癌的发病机理

掌握原发性肝癌的临床表现及体征 掌握APF诊断肝细胞癌的标准 掌握原发性肝癌临床、病理分型

熟悉原发性肝癌的并发症 熟悉原发性肝癌的鉴别诊断 熟悉原发性肝癌的治疗 见习方式：

选择原发性肝癌的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史、体格检查，书写住院病历

学生小组的代表汇报病史，并行病史小结及诊断依据、鉴别诊断要点汇报 床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性 分析点评黑板上的部分病史及概括病史特点

集中讨论原发性肝癌发病机理及该病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案 重要知识点： 原发性肝癌的病因 原发性肝癌转移途径

结合机理掌握的原发性肝癌临床表现、体格检查、实验室检查及辅助检查 小癌型肝癌 伴癌综合症 亚临床肝癌

临床技能要点： 各症状的问诊细节 腹部的视触叩听 腹水抽取操作技能

APF诊断肝细胞癌的标准 原发性肝癌的高危人群 讨论议题：

1. 乙型病毒性肝炎致肝癌的发病机制？ 2. 肝癌的并发症有哪些？

3. 哪些肝癌患者的APF为阴性？ 4. APF阳性见于哪些疾病？ 5. 小肝癌的治疗原则？ 辅助材料：

典型肝癌的B超、CT表现

见习十四：急性胰腺炎

目的与要求：

掌握急性胰腺炎的发病机理

掌握急性胰腺炎的临床表现及体征

掌握血尿淀粉酶测定意义及变化、CT变化 掌握临床分型

熟悉急性胰腺炎的并发症 熟悉急腹症的鉴别诊断 熟悉急性胰腺炎的治疗 见习方式：

选择急性胰腺炎的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史、体格检查，书写住院病历

学生小组的代表汇报病史，并行病史小结及诊断依据、鉴别诊断要点汇报

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性 分析点评黑板上的部分病史及概括病史特点

集中讨论急性胰腺炎发病机理及该病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案 重要知识点：

急性胰腺炎发病原因中的胆道因素 急性胰腺炎的发病机理

结合机理掌握重症临床表现、体格检查、实验室检查及辅助检查 急性胰腺炎的治疗原则 临床技能要点： 各症状的问诊细节 腹部的视触叩听 腹水抽取操作技能 讨论议题：

1. 为什么胆管疾病是急性胰腺炎最多的病因？

2. 怎样区分高脂血症和高血糖是急性胰腺炎的病因还是结果？ 3. 为什么重症回出现休克、呼吸窘迫、大出血、低钙抽搐？ 4. 血象超过重症指标是否就为提示重症依据之一？ 5. 血尿淀粉酶的升高程度与病情的轻重有关系吗？ 6. 哪些疾病亦会引起淀粉酶升高，升高的程度？ 7. 急性胰腺炎的治疗原则？

8. 哪些情况需要手术治疗、ERCP与EST治疗，选择的时机？ 辅助材料： 腹部CT

见习十五：结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）

目的与要求：

熟悉结核性腹膜炎的病理分型。

熟悉结核性腹膜炎的好发年龄及常见病因。

掌握结核性腹膜炎的临床表现（包括全身及腹部表现）。 掌握结核性腹膜炎的病史问诊要点。

掌握渗出性与漏出性腹水性状的鉴别，结核性腹膜炎腹水的特点。

熟悉临床引起腹水或发热、腹痛、腹块的常见病因，并能与结核性腹膜炎鉴别。 掌握放腹水治疗的指征及操作方法，掌握结核性腹膜炎的治疗原则。 见习方式：

选择结核性腹膜炎的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病例、体格检查、书写完整性的住院病历（最好要求学生事先预习，独立思考诊断依据）。 学生小组的代表汇报病史及体检结果。 分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊，示范体检，进一步核实及补充病历记载内容。

结合病史及体检、辅检结果，集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断治疗方案。 重要知识点：

结核性腹膜炎的病理特点及分型，以渗出型为多见。

结核性腹膜炎的临床表现特点：接合病毒血症症状；腹部可表现为腹痛、腹块、腹水、腹部柔韧感。

结核性腹膜炎腹水的性状、渗出与漏出性腹水的鉴别。

结核性腹膜炎CT特点。

结核性腹膜炎与其他引起腹水、腹痛、发热等症状的常见病因鉴别。 结核性腹膜炎的治疗原则；放腹水的操作方法。 临床技能要点：

腹部膨隆的视诊、触诊腹部柔韧感、叩诊移动性浊音、大量腹水可检查液波震颤。 腹膜穿刺的常见部位及方法。 腹水的CT表现。 讨论议题：

1. 本例示教病例支持结核性腹膜炎诊断的依据有哪些？不支持或表现不典型的有哪些？尚需作哪些检查以明确？

2. 结核性腹膜炎与肝硬化腹水的腹部体征有何异同？为什么存在差异？ 3. 可导致腹水的其他病因？如何鉴别？尤其与癌性腹水的鉴别？ 4. 抗痨药应如何选择？各种常用药物的作用特点及相应的副作用？ 5. 为何加用糖皮质激素激素治疗？有何利弊？ 6. 本例病人应采用的治疗方案？ 辅助教材：

腹部CT资料2-3份（最好可选择结核性腹膜炎与肝硬化或癌性腹水各一份鉴别）

见习十六：消化道出血（整篇修改）

目的与要求：

掌握消化道出血的概念 熟悉消化道出血的病因

掌握消化道出血的临床表现及体征 掌握消化道出血的实验室检查 熟悉消化道出血的诊断及鉴别诊断 熟悉消化道出血的治疗 见习方式：

选择消化道出血的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史、体格检查，书写住院病历

学生小组的代表汇报病史，并行病史小结及诊断依据、鉴别诊断要点汇报 床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性 分析点评黑板上的部分病史及概括病史特点

集中讨论消化道出血发病机理及该病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案 重要知识点：

消化道大出血的概念 呕血与黑便的概念 消化道出血的定位诊断 肠性氮质血症

消化道出血的量的估计 消化道出血的治疗原则 临床技能要点： 各症状的问诊细节 腹部的视触叩听

了解三腔二囊管的止血机理与操作 讨论议题：

1. 食道静脉曲张破裂出血的止血措施? 2. 如何判断出血停止?

3. 如果只有黑便是否定是消化道出血?

4. 解暗红色大便在什么情况下才提示为上消化道出血? 5. 什么样的病史特征提示为肝源性的上消化道出血? 6. 怎样估计出血量?

7. 失血性休克的补液的四大原则? 辅助材料：

典型胃镜图2-3份

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