临床资料对儿童慢性咳嗽病因的诊断价值
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咖奔州瞄第26卷第4射]2011年2月
_,铆f
c胁l黼,Vo/.26^b.4.肋.2011
论著
DOI:10.3969/j.issn.1003—515X.2011.04.008
临床资料对儿童慢性咳嗽病因的诊断价值
张晓波.农光民
(广西医科大学第一附属医院儿科,南宁530021)
摘要:目的探讨临床资料对儿童慢性咳嗽病因的诊断价值。方法选择2008年12月一2010年1月在广两医科大学第一附
属医院儿科就诊的慢性咳嗽患儿117例,通过前瞻性的临床研究方法,获得慢性咳嗽患儿详细的临床资料和病因,分析临床资料对病因诊断的作用。结果本组慢性咳嗽的病冈为咳嗽变异性哮喘(CVA)、上呼吸道咳嗽综合征(UACS)、感染后咳嗽(PIC)、变应性
咳嗽(AC)、多发性抽动(TS)和心因性咳嗽(Pc)等。CVA以夜间晨起1=咳为主,可伴活动后咳嗽增多;UACS以咳痰为主,多伴有鼻
症状;感染后咳嗽病程多在2个月内;PC可为响亮的口间干咳;TS同时有抽动表现。性别、个人及家族过敏史、被动吸烟等在不同
病因慢性咳嗽间无差异。UACS常见的上呼吸道异常为鼻窦炎、变应件鼻炎、腺样体肥大;CVA多自.嗜酸性粒细胞增高或皮肤变应
原阳性。结论CVA、UACS、PIC足儿童慢性咳嗽的常见病冈。临床资料对慢性咳嗽的病因诊断有较人的提示作用,年龄、病程、咳
嗽特征H『提供病因诊断线索;上呼吸道异常,特别足鼻窦炎患者要注意有无UACS;嗜酸性粒细胞增高或皮肤变应原阳性叮提示
CVA的诊断。
实用儿科梭床杂志t2011.26{4l:250—253
关键词:慢性咳嗽;临床表现;病因;儿童
中图分类号:R725.6
文献标识码:A
文章编号:1003—515X(2011)04—0250—04
DiagnosticValueofClinicalManifestationforEtiologyofChronicCoughinChildren
ZHANGXiao—bo.No^GGuang—min
(DepartmentofPediatrics,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,GuangxiZhuangAutonomousResion。China)
Abstract:Objective
Dec.2008
Jan.2010.The
Toexplorethevalueofclinicalmanifestationforetiologicaldiagnosisinchildrenwithchronic
COUgh.Methods
Aprospectivecohortstudyof117patientswithchronic
to
COUg}1whoreferred
to
theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversityfrom
was
etiologicaldiagnosticprocedureadoptedinthisstudy
cough
variant
suggestedforchildrenbypediatricbranchofchinese
medicalassociation.Thedetailedclinicalmanifestationandetiologyofchroniccough
ofchroniccoughinchildren
were
were
acquiredinrecruitedchildren.Results
The
causes
asthma(CVA),upper
airwayCOUghsyndrome(UACS),postinfectiouscough(PIC),allergic
or
cough(AC),Tourette’ssyndrome(TS),psychogeniccough(PC).Dry
exercisesuggestedCVA。whileUACShad
wet
coughoccurredinthemorningeveningandincreasingcoughafter
coughandnasalsymptoms.PICoftenhad2months’duration.PCcouldhaveloud(trycough
duringdaytimeandTSoftenwithtics.Genders,passivesmoking,personalandfamilyhistoryofallergyhad
were
no
helpfor
etiologicaldiagnosisof
count
chroniccough.Sinusitis,allergicrhinitisandadenoidalhype^rophy
or
thecommon
reasons
ofUACS.CVAalwayshadhigheosinophil
positiveskinpricktest.Conclusions
tO
CVA.UACS.PIC
in
were
the
common
reasonsforchroniccoughinchildren.ClinicalmanifestationWas
were
useful
identifytheetiologyofchroniccough
suggest
children.Age,course,natureofcough
count
or
helpfulfor
test
can
etiologicaldiagnosis.Upperairwayab-
support
normality,especiallysinusitismay
UACS.Higheosinophic
positiveskinprickthediagnosisofCVA.
JApplClinPediatr.2011
Keywords:chroniccough;clinical
126(4{:250—2s3
manifestation;etiology;child
慢性咳嗽是儿科疾病的常见症状,其病冈多样,诊断较困难…。近年来国内外对儿奄慢性咳嗽的研究逐渐增多,并制定了相应的诊断程序指导慢性咳嗽的病因诊断,2008年我国也制定r符合国内儿童特点的《儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南(试行)》(以下简称《指南》)旧o。《指南》中提到了病史、辅助检查等临床资料在慢性咳嗽病因诊断中的重要性。本研究参考《指南》的诊断程序,对病例进行详细的病史采集及必要的辅助检查,进而对慢性咳嗽的病因做出诊断,旨在探讨l肺床资料在儿童慢性咳嗽病因诊断中的作用和价值,为儿童慢性咳嗽的病因诊断提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料2008年12月一2010年1月在广西医科大学第一附属医院儿科就诊的慢性咳嗽患儿117例。纳入标准口…:咳嗽症状持续>4周,年龄≤14岁,肺部无明显异常体征,胸部x线摄片未见明显异常,愿意接受电话和门诊随访,配合研究。
1.2诊治经过所有入组病例参考《指南》的诊断程序进行诊断。步骤:(1)详细询问病史,包括咳嗽的诱因、起病情况、咳嗽的性质、程度及伴随症状;既往诊治经过;变应史、湿疹史、出生时情况,家族过敏史、居住环境。(2)全面体格检查:注意营养发育、有无消瘦,有无卡介苗瘢痕,鼻窦区有无压痛、咽后壁有无分泌物和滤泡,胸廓有无畸形,心、肺、腹检查有无异常,有无抽动或异常行为。(3)辅助诊断项目:常规行血嗜酸性粒细胞(EOS)计数、胸片、皮肤变应原(屋伞螨、粉尘螨、热带螨、狗毛、猫毛、花粉等)、肺通气功能和支气管激发.舒张试验(5岁以
基金项目:中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项资金
(082020760154)
作者简介:张晓波,女,作院陕师,硕七学位,研究方向为呼吸系统疾病,电子信箱xia02002xia02002@163.corn。
通讯作者:农光L屯,女(Xf:族),}任医师,教授,博}:学位,博l:乍导师,研究方向为呼吸系统疚病,电子信箱nsmS525@163.corn。
万方数据
翱榔番客刍第26卷第4期加11年2月.IApplClinl"ediatr,V01.26No.4.Feb.2011
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上)检查、耳鼻喉科会诊。根据以上资料做出初步诊断或.获得提示诊断线索,对于尚不能诊断的患儿叮做迸一步检查,包括结核菌素试验(PPD)、结核杆菌抗体及支原体抗体检查、肺部cT及其他特殊检查(诱导痰、支气管镜检查等),必要时进行诊断性治疗(抗过敏、吸入糖皮质激素等)、心理治疗及密切观察等。首次就诊后0.5个月、1个月、3个月各随访1次,以临床症状改善为主要观察点,随访过程中出现新的诊断线索时及时修正诊断,并制定下一步治疗方案,直至随访结束。
1.3统计学处理应用SPSS13.0软件进行处理,计数
资料比较采用,检验或r分割,P<0.05或<o.0167为
差异有统计学意义。
2结果
2.1年龄与病因
本组诊断咳嗽变异性哮喘(CVA)
45例、上呼吸道咳嗽综合征(UACS)34例、感染后咳嗽(PIC)25例、变应性咳嗽(AC)5例、多发性抽动(1's)4例、心因性咳嗽(PC)1例,其他3例。病因在不同年龄组的分布见表1。不同年龄组中CVA与非CVA比较差
异有统计学意义(,=6.022,P<0.05),采用,分割对不
同年龄组病因进一步比较,>3—6岁组分别与3个月一3岁组与>6~14岁组比较,差异均无统计学意义
(r=3.863、0.628,P。>0.016
7);3个月~3岁组和>
6—14岁组比较,差异有统计学意义(r=5.967,P<
0.016
7);与3个月一3岁相比,>6~14岁的患儿患CVA的风险增加了4.5倍(95%CI:1.281—15.805)。不同年
龄组中PIC与非PIC间比较差异有统计学意义(r=
6.681,P<0.05)。不同年龄组病因采用,分割进一步比较,>3—6岁组分别与3个月一3岁组和>6—14岁组比较,差异均无统计学意义(疋2=0.859、4.100,P。>
0.016
7);3个月一3岁组和>6~14岁组比较,差异有统
计学意义(,=6.740,P<0.016
7),与>6—14岁组相
比,3个月~3岁组患PIC的风险增加了6倍(95%C/:1.405~26.011)。余各病因不同年龄组问比较差异均无统计学意义。
2.2性别与病因
不同性别间的病因比较差异无统计
学意义(Y2=5.197,P>0.05),见表1。
2.3病程与病因
不同病因患儿的病程见表l。CVA与非CVA患儿的病程比较,差异有统计学意义(/=
9.811,P<0.05);采用,分割对不同病程进一步比较,
病程≥2—3个月分别与病程>4周一2个月和病程≥3个月比较,差异均无统计学意义(,=0.552、3.009,P。
>0.0167);而病程I>3个月与病程>4周一2个月比较差异有统计学意义(∥=9.177,P<0.0167)。PIC与非PIC患儿的病程比较,差异有统计学意义(r=9.422,P<0.05),PIC患儿中病程I>2—3个月分别与病程>4周~
2个月和病程≥3个月比较,差异均无统计学意义(,=
0.363、2.028,P。>0.016
7);病程>4周一2个月与病程
万方数据
≥3个月比较,差异有统计学意义(,=9.449,P<o.05);
与病程≥3个月的患儿比较,病程>4周一2个月者患PIC的风险增加了5.22倍(95%C/:1.71~15.96)。余各病因间的病程比较,差异均无统计学意义。
表1不同年龄、性别及病程慢性咳嗽117例的病因分布
(露l
2.4症状与病因45例CVA中下咳25例(56%)、咳痰
20例(44%);30例(67%)晨起咳、38例(84%)夜间咳、
20例白天咳,19例有明显的运动后咳嗽,8例为睡后咳,28例(62%)伴有鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻症状。34例UACS中22例(65%)咳痰;27例(79%)晨起咳、23例(68%)夜间咳,31例(91%)伴有鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻
症状,咽痒3例。PIC25例中,18例晨起咳(72%)、16例
(64%)夜间咳,13例(52%)伴有鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻症状。5例AC患儿咳嗽时间、性质不定,可伴鼻症状。4例1’s为咳嗽样喉部发声或轻咳,多于白天明显,伴眨眼、耸肩等抽动表现。1例Pc患儿为清嗓子样咳嗽,自觉咽部有痰伴频繁的清咽动作,白天为主,无夜间发作,老师反馈患儿上课注意力集中时咳嗽很少或不咳。
2.5个人过敏史、被动吸烟与病因
不同病因患儿个人
过敏史、被动吸烟史比较差异无统计学意义(r=4.491、
63.358,P。>0.05)。2.6辅助检查与病因
2.6.1
EOS增高与病因EOS增高(>0.5×109L。)19
例,其中CVA14例、UACS3例、PIC2例;EOS增高在CVA和非CVA患儿问比较差异有统计学意义(r=11.89,P<0.05);EOS增高是CVA的危险因素,与EOS正常者相比,EOS增高者患CVA的风险增加6.05倍
(95%c,:2.00一18.30)。
2.6.2皮肤变应原阳性与病因
所有病例中皮肤变应
原阳性49例,其中CVA28例,UACS9例,PIC7例、AC2例、Tsl例、其他2例;皮肤变应原阳性在CVA与其他
病因间比较,差异有统计学意义(,=12.43,P<0.05),与皮肤变应原阴件者比较,皮肤变应原阳性者患CVA的风险增加了4倍(95%C/:1.82~8.80)。
2.6.3其他辅助检查46例行支气管激发.舒张试验检查,22例阳性。1例行支气管镜和诱导痰检查结果未见异常。43例行支原体抗体检查,3例阳性。7例行结核抗体检查均为阴性。43例行PPD,16例阳性。
雳用_彳黼刍第26器第4
2011年2月
J铆lc//an幽咖.V01.26№.4。F西.2011
252
2.7上呼吸道异常与病因上呼吸道异常在CVA、
UACS、PIC、AC、TS中的例数分别为24例、34例、8例、2例、3例,UACS中鼻窦炎19例、变应性鼻炎13例、腺样体肥大2例。上呼吸道异常在UACS和非UACS导致的
慢性咳嗽中比较,差异有统计学意义(r=29.955,P<
0.05)。
3讨论
对于慢性咳嗽的患儿,做出正确的病因诊断是关键,在儿童慢性咳嗽的诊治过程中要注意选取恰当的检查项目以协助病冈诊断,然而儿童的特点决定了部分辅助检查不能像成人患者一样易于实施,如支气管激发-舒张试验、诱导痰等检查因需要患儿配合以致在年幼儿中实施有一定的难度H-。因而,对于不能配合检查(尤其是有诊断价值的检查)的患者,综合分析便于获取的临床资料,从而获得病因诊断线索娃得尤为重要。
3.1
年龄与病因本结果表明,3个月一3岁组中
UACS、PIC较多,PIC在各年龄段所占比例均非首位,但3个月一3岁组PIC的比例较其他组高;3岁以上儿童则
以CVA与UACS为主,其中>6一14岁组CVA的比例更
高;AC例数较少,在各年龄组中例数相差不大;年长儿要注意PC和偈的可能。本研究中3个月~3岁组慢性咳嗽的病因为UACS、PIC、CVA和AC,与《指南》及Asilsoy等”。提到的该年龄段以PIC为主要病因有一定差异,可能与本组病例数偏少有关。>3—6岁组慢性咳嗽的前3位病因为CVA、UACS和PIC,其次为AC和TS,与文献报道CVA、UACS是4~6岁慢性咳嗽的最常见病因相符悼1。>6—14岁组儿童慢性咳嗽的病阒主要为CVA、UACS和PIC,其次为AC、TS和Pc,与《指南》中提到的该年龄段的主要病因为CVA、UACS相符。
3.2临床表现在病因诊断中的作用
CVA是以咳嗽为
唯一或主要症状的一种特殊类型的哮喘。Fujimura等【61报道CVA占儿童慢性咳嗽的17.O%一40.1%,是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的莺要原因之一心1。性别差异尚未见系统报道,本结果显示性别对CVA的提示作用不大。CVA的特点除有支气管激发-舒张试验阳性和(或)最大呼气流速每日变异率≥20%外,还有咳嗽在夜间和(或)清晨发作或加蘑,以干咳为主、抗哮喘药物诊断性治疗有效,有个人或亲属特应性疾病史,变应原检测阳性等特征o¨。支气管激发.舒张试验阳性可诊断CVA,对不能进行该项检查的年幼患儿则町根据
以上特征综合评判。本组诊断CVA45例,为本组慢性咳
嗽的首位病因,22例经支气管激发一舒张试验阳性确诊,23例缺乏该项检查依据,后经临床资料提示及试验性治疗有效而诊断。本组CVA主要集中在>3—14岁儿童,且以学龄前儿童所占比例较大,与文献报道CVA足学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的重要原因相符旧j;咳嗽以干咳为主(25例),晨起、夜间多见,19例活动后咳嗽增多。
万方数据
Khoshoo等¨j的研究表明夜间咳嗽多见于CVA,并认为咳嗽时间虽不能作为病因诊断的一个Ⅱ丁靠依据,但仍町起到提示病因的作用。此外,血EOS增高及皮肤变应原阳性是CVA的危险因素。因此对于学龄前或学龄期慢性咳嗽患儿、晨起夜间干咳伴活动后增多、EOS增高、皮肤
变应原阳性的慢性咳嗽患者要注意CVA的可能;而被动吸烟史、个人及家族过敏史对病阂诊断的意义不大。
UACS是鼻咽郜等七呼吸道炎症疾病引起的慢性咳嗽,Chung等一‘报道UACS占慢性咳嗽的33%~87%,多见于学龄期儿童;性别及病程差异无系统的文献报道。UACS可有以下表现:咳嗽以清晨或体位改变时为甚;可伴咳痰,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感;检查鼻窦区可有压痛,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽喉壁黏液样附着p。。本研究中UACS34例,位居第二,主要分布于>3—6岁学龄前儿童,性别差异不明显。咳嗽以咳痰为主(22例),晨起、夜问咳嗽多发,部分白天明显(18例);91%的UACS有鼻塞、流涕、打喷嚏等症状,以晨起明显;3例咽部不适,上颌窦压痛4例、咽喉壁分泌物附着2例、咽喉壁滤泡增生l例,提示鼻咽部症状体征对慢性咳嗽的病因诊断有提示作用;病例均经耳鼻喉科诊断存在上呼吸道异常、鼻窦炎和变应性鼻炎是UACS的主要原因¨…。因此,对于慢性咳嗽患儿要重视病史采集,特别要注意询问鼻部、咽部的相关症状,常规请耳鼻喉科会诊,以免漏诊,存在t呼吸道异常的慢性咳嗽患儿要注意UACS。
PIC仅指发生在呼吸道感染之后的咳嗽,是儿童慢性咳嗽最常见的原因之一,Braman…。认为5岁以下学龄前儿童是PIC的高发人群,PIC可有近期明确的呼吸道感染病史、咳嗽为刺激性干咳或伴少许白色黏痰、肺通气功能正常、咳嗽具有自限性等特点旧。。本组PIC25例,多数未经特殊处理症状在随访2个月内自行缓解而诊断。PIC主要分布于3个月一6岁婴幼儿及学龄前儿童,尤以>3—6岁学龄前儿童为主,与文献报道PIC主要见于婴幼儿有差异,考虑与本组病例数偏少有关。2例PIC近期有明确的呼吸道感染史,1例20余天前患支气管肺炎,1例0.5个月前患支气管炎。PIC病程一般为>4周~2个月(15例),部分≥2个月(10例);48%(12例)有鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻症状;有病程早期抗生素治疗效果较好、后期应用无效的特征。表明PIC的诊断可根据病初明确的呼吸道感染史、症状较轻、病程在2个月内、无其他原因慢性咳嗽的依据而做出诊断;特别强调病程在PIC诊断中的作用,病程2个月内是PIC的危险冈素,其患P1C的风险增加5.22倍。本组绝大多数病例在随访2周一1个月时咳嗽消失或偶咳,与文献。“。报道一致。但需注意部分病例在咳嗽明硅减少后再重复感染1次,导致整个咳嗽时程延长,甚至超过2个月,这类患儿往往有恢复期再次呼吸道感染的病史,阂而慢性咳嗽病程超过2个月亦不能完全除外PIC的诊断,病史采集中注意询问是否有霞复
辄翔镌本誊刍第26卷第4期2011年2月JApplClinPediatr.1101.26No.4.Feb.2011
感染史。
注意PC的可能。
253
AC是以慢性咳嗽为特征的临床类型,以往将其与CVA等同,目前认为AC缺乏呼吸道高反应性而表现为咳嗽受体敏感性增高,这是区别于CVA的主要不同点。Fujimura等¨纠的研究表明AC是慢性咳嗽的首位病因(占29.1%)。AC以于咳为主,多因接触某些刺激如冷空气、花粉特别是被动吸烟易诱发;肺通气功能正常,呼吸道高反应性检测阴性;常具有一些特应征因素,如变应物质接触史、变应原皮试阳性、咳嗽受体敏感性增高等拉。。本研究中5例AC患儿均有变应性家族史,有婴儿期湿疹和被动吸烟史各2例,2例皮肤变应原测试阳性;
予抗组胺药物处理后咳嗽均较快消失。因而对于无呼吸
儿童慢性咳嗽的病因诊断须结合患儿的具体情况、选取适当的检查项目并制定个体的治疗方案来确定,对于部分辅助检查不能在儿童中开展的现状,儿科医师需通过易于获得的基本的临床资料综合分析。本研究提示,患儿的年龄、咳嗽的病程、性质和时间、EOS计数增高、皮肤变应原阳性、上呼吸道异常等对慢性咳嗽的病因诊断有较大的提示作用,要注意其在慢性咳嗽病因诊断
中的作用。
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幅常在儿童期起病,以多发性抽动伴发声为特征,喉肌、声带抽动时则出现慢性咳嗽等类似呼吸系统的症状¨“。本研究中Ts4例,年龄均>3岁,其中>6—14岁3例;病程较短,均<3个月。这类患儿除咳嗽外均伴眨眼、耸肩等抽动表现,可能抽动的出现增加了患儿就诊的紧迫感,以致病程相对较短,同时慢性咳嗽者伴有抽动也有助于Ts的诊断,硫必利治疗后症状缓解。本组髑患儿除咳嗽外均伴有抽动表现,做出诊断不难。
PC是一种习惯性咽喉部清理动作,Khoshoo等悼1报道其占儿童慢性咳嗽的10%,与心理、社会因素及家长过度关注有关。PC以年长儿多见;日问咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;常伴有焦虑症状;经过行为干预和心理治疗后咳嗽改善而确诊悼.14J。本组l例PC患儿为8岁女性,自觉咽部有痰,伴频繁的清咽动作,主要为白天清嗓子样咳嗽,无夜间发作,老师反馈患儿上课注意力集中时咳嗽很少或不咳,母亲对患儿咳嗽症状表示忧心。该病例后经排除常见疾病,并经心理及安慰剂治疗有效而诊断,提示对较典型的心因性咳嗽特点要
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(本文编辑:邓丽娜)
万方数据
临床资料对儿童慢性咳嗽病因的诊断价值
作者:作者单位:刊名:英文刊名:年,卷(期):
张晓波, 农光民, ZHANG Xiao-bo, NONG Guang-min广西医科大学第一附属医院,儿科,南宁,530021实用儿科临床杂志
JOURNAL OF APPLIED CLINICAL PEDIATRICS2011,26(4)
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3.代继宏;符州 美国肺科医师协会以循证为依据的小儿慢性咳嗽的诊断与处理的临床实践指南[期刊论文]-实用儿科临床杂志 2008(04)4.Chang AB Cough 2009(01)
5.Asilsoy S;Bayram E;Agin H Evaluation of chronic cough in children[外文期刊] 2008(06)6.Fujimura M;Hara J;Myou S Change in bronchial responsiveness and cough reflex sensitivity inpatients with cough variant asthma:Effect of inhaled corticosteroids 2005
7.中华医学会儿科学分会呼吸学组;<中华儿科杂志>编辑委员会 儿童支气管哮喘诊断与防治指南[期刊论文]-中华儿科杂志 2008(10)
8.Khoshoo V;Edell D;Mohnot S Associated factors in children with chronic cough 2009(03)9.Chung KF;Pavord ID Prevalence,pathogenesis,and causes of chronic cough[外文期刊] 2008(9621)10.张海邻;李昌崇 儿童慢性咳嗽诊断中几个值得关注的问题[期刊论文]-实用儿科临床杂志 2008(16)11.Braman SS Postinfectious cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines 2006(suppl 1)12.Fujimura M;Abo M;Ogawa H Importance of atopic cough,cough variant asthma and sinobronchialsyndrome as causes of chronic cough in the Hokuriku area of Japan[外文期刊] 2005(02)
13.Tan H;Büyukavci M;Arik A Tourette's syndrome manifests as chronic persistent cough 2004(01)14.Boulet LP The current state of cough research:The clinician's perspective 2008(suppl 1)
引证文献(2条)
1.翁感 丙卡特罗、布地奈德和沙丁胺醇联合雾化吸入在小儿哮喘治疗中的作用探讨[期刊论文]-实用临床医药杂志 2012(21)
2.卢根.靳蓉.苏守硕.陈敏.王菲.全小丽 纤维支气管镜术在小儿慢性咳嗽诊断及治疗中的价值[期刊论文]-实用儿科临床杂志 2011(22)
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