2009年ACOG引产指南

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2009年ACOG引产指南
CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS
NUMBER 107, AUGUST 2009
Induction of Labor
引产术
More than 22% of all gravid women undergo induction of labor in the United States, and the overall rate of induction of labor in the United States has more than doubled since 1990 to 225 per 1,000 live births in 2006 (1). The goal of induction of labor is to achieve vaginal delivery by stimulating uterine contractions before the spontaneous onset of labor. Generally, induction of labor has merit as a therapeutic option when the benefits of expeditious delivery outweigh the risks of continuing the pregnancy. The benefits of labor induction must be weighed against the potential maternal and fetal risks associated with this procedure (2). The purpose of this document is to review current methods for cervical ripening and induction of labor and to summarize the effectiveness of these approaches based on appropriately conducted outcomes-based research. These practice guidelines classify the indications for and contraindications to induction of labor, describe the various agents used for cervical ripening, cite methods used to induce labor, and outline the requirements for the safe clinical use of the various methods of inducing labor.
在美国，大于22%的妊娠妇女要经历引产术，而且，美国截止2006年每1000例活产中已有225例引产，总引产率相比1990年翻了一倍还多。引产术是为了通过在自主宫缩之前刺激子宫收缩达到阴道分娩的目的。总的来说，引产术是当快速结束分娩的益处大于继续妊娠的风险时，作为一种治疗选择是有其优势的。引产的益处必须大过相关的母体和胎儿的潜在风险。该文献的目的是对当前宫颈成熟的方法、引产术做一综述，并在以效果为基础的研究的适当引导下，总结了这些方法的疗效。该实用指南对引产的适应证及禁忌证进行分类，描述了用于宫颈成熟的各种药物，引用了引产术的方法，并概括了临床各种安全引产术方法的要求。
Background
背景
In 1948, Theobald and associates described their use of the posterior pituitary extract, oxytocin, by intravenous drip for labor induction (3). Five years later, oxytocin was the first polypeptide hormone synthesized by du Vigneaud and associates (4). This synthetic polypeptide hormone has since been used to stimulate uterine contractions. Other methods used for induction of labor include membrane stripping, amniotomy, nipple stimulation, and administration of prostaglandin E analog
ues.
1948年，Theobald及其助手描述了他们将垂体后叶提取物，催产素，作为引产药静滴使用。五年后，催产素成为由du Vigneaud及其助手合成的第一种多肽激素。该合成多肽激素由此被用来刺激子宫收缩。其他引产术包括剥膜术、羊膜穿刺术、乳头刺激，和前列腺素E类似物的使用。

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Cervical Ripening
宫颈成熟
The goal of cervical ripening is to facilitate the process of cervical softening, thinning, and dilating with resultant reduction in the rate of failed induction and induction to delivery time. Cervical remodeling is a critical component of normal parturition. Observed changes not only include collagen breakdown and rearrangement but also changes in the glycosaminoglycans, increased production of cytokines, and white blood cell infiltration (5). If induction is indicated and the status of the cervix is unfavorable, agents for cervical ripening may be used. The status of the cervix can be determined by the Bishop pelvic scoring system (Table 1) (6). An unfavorable cervix generally has been defined as a Bishop score of 6 or less in most randomized trials. If the total score is more than 8, the probability of vaginal delivery after labor induction is similar to that after spontaneous labor.
宫颈成熟的目的是指在引产失败和分娩前的引产时，让宫颈软化、变薄，并随之扩张。宫颈改变是正常分娩的重要元素。观察发现，宫颈的变化除了包括胶原断裂和重组，还有葡胺聚糖的变化，细胞因子产物的增加，以及白细胞的浸润。如果有引产指证，而宫颈条件还不合适，就该使用促宫颈成熟的药物。宫颈条件可以用Bishop骨盆评分系统来进行评估（表1）。大量随机试验表明，不合适的宫颈按照Bishop评分大概是6分或6分以下。如果总分大于8，引产后阴道分娩的可能性与自发宫缩分娩是类似的。
Table 1. Bishop Scoring System

有效的宫颈成熟方法包括使用机械性宫颈扩张器和合成前列腺素E1（PGE1）和前列腺素E2（PGE2）。机械性扩张的方法对宫颈的成熟是有效的，包括吸湿性扩张器，渗透性扩张器(Laminaria japonicum)，带有30-80ml气囊的Foley导管（14-26F），双球器(Atad Ripener Device)，和用盐水以30-40ml/h速度进行羊膜外注射。Laminaria japonicum使宫颈成熟可能伴发围产期感染的增加。宫颈不成熟而进行引产的妇女，除了羊膜外盐水注入，其他机械性方法和仅用催产素相比，都伴有剖宫产率的增加。多项研究表明了机械性宫颈扩张的疗效。评价机械方法和前列腺素对比的有效性（26小时内阴道分娩）尚缺乏足够证据。Foley导管的优势包括，与前列腺素相比的低成本，室温下的稳定性，降低了子宫过度收缩的风险，伴或不伴胎心率的变化。

米索前列醇，一种合成的PGE1类似物
，可以用来上阴道、口服，或舌下含化，可以用来促宫颈成熟和引产。目前用100mcg（μg）或200mcg的片剂，可分为25mcg或50mcg的量使用。广泛的临床经验以及大量已发表文献证实了合理使用该药的安全性及疗效。尚无研究表明，产时米索前列醇（或其他促宫颈成熟的前列腺素药物）在无胎儿窘迫

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时的应用会对胎儿导致远期不良反应，也没有显示生物学基础支持这种担忧。目前美国食品药品管理局（FDA）批准米索作为预防消化性溃疡的药物使用，2002年FDA批准了米索作为孕期促宫颈成熟和引产药的新用途。该定名不包括米索的临床疗效和安全性方面的要求，也没有规定其使用剂量和间期。大于25mcg剂量的米索前列醇可能导致母儿不良反应。

市面可买到两种PGE2准备剂：一种是2.5ml注射器中的凝胶剂，含0.5mg地诺前列酮，另一种是阴道栓剂，含10mg地诺前列酮。两种都经PDA批准用来对到期或邻近预产期的妇女促宫颈成熟。阴道栓剂比凝胶释放前列腺素的速度要慢0.3mg/h。与安慰剂和单纯使用催产素相比，阴道使用前列腺素促宫颈成熟增加了24小时内分娩率，不减少剖宫产率，增加了子宫过度收缩并伴胎心率改变。
引产术的方法

催产素
催产素是美国最常用的药物之一。尽管每个病人对缩宫素的敏感性及反应不同，催产素刺激的宫缩在生理学上与自发宫缩是类似的。对合成催产素的药物代谢动力学的研究表明，在输入3-5分钟后子宫会产生继发反应，催产素在40分钟后达到的稳定血浆浓度水平。子宫对催产素的反应取决于妊娠持续时间；从20-30孕周起，随着孕周的增加对催产素反应性也增加，34孕周至预产期子宫的反应性为平台期，而敏感性是增加的。低体重指数、宫颈扩张好、合适胎龄都将提高催产素引产反应性。

剥膜术
剥离羊膜是常用的引产术。剥膜会使磷脂酶A2的活性和前列腺素F2α（PGF2α）水平大量增加。剥膜增加了48小时内自发阵痛，降低了其他引产方法的使用。尽管剥膜会增加胎膜早破的风险，其他已发表包括1525妇女的系统性综述，尚未确认此结论。进行剥膜术的妇女会经历阴道出血以及剥膜后24小时内出现不规则宫缩。对于B族链球菌培养阳性的妇女进行临床剥膜操作尚无足够的数据来进行指导。
羊膜穿破术（前文翻译的羊膜穿刺，但容易和羊膜腔穿刺注射相混淆，个人认为暂用羊膜穿破术更合适，还望各位老师指导）
人工破膜用来作为引产方法，特别是用于当宫颈成熟的条件下。单纯应用羊膜穿破术和不可预期的宫缩发作或有时导致长时间宫缩不发作有关。对单独应用羊膜穿破术的疗效和安全性尚无足够的
证据。在羊膜穿破术联合早期催产素注射和单独使用羊膜穿破术对比的试验中，羊膜穿破术+催产素的方法缩短了引产到分娩间期。对于进行产时预防B族链球菌感染的患者进行羊膜穿破术的计时方法尚无足够数据。

乳头刺激
乳头刺激或单侧乳房刺激呗用来作为一种自然而廉价的非医学方法用于引产。在对719

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妇女做的6个试验的系统性综述中，将乳房刺激组和无干预组进行对比，72小时未产生阵痛的妇女数量大大减少，但只包括宫颈成熟的妇女。其中无一例产生子宫过度收缩或胎心率变化，而在羊水粪染和剖宫产率上无差异。乳房刺激能减少产后出血。该方法仅在低风险孕妇实施。
引产术语
2008年由ACOG，美国国家儿童健康和人类发展研究所，和母婴医学产时电子胎心率监护学会的Eunice Kennedy Shriver发起的学习班中指出，胎心率的模式和分类定义已经评审并进行了更新。现行的胎心率模式分类系统已进行评估，新的使用推荐已在美国制定。特别注意的是，hyperstimulation（过度刺激）和hypercontractility（过度收缩）两词已经废除。推荐使用的替代术语为tachysystole（收缩过速），伴或不伴相应的胎心率减速。

子宫收缩
子宫收缩是以10分钟为一个计时窗口，计数子宫收缩的次数，共计30分钟取平均值。收缩频率只是评价子宫活力的一部分。其他因素尚包括持续时间、强度以及收缩间歇的时间，这在临床上同样都是重要的因素。以下是现有的用来描述子宫活力的术语：
?正常：10分钟收缩5次或不足5次，观察30分钟取平均值。
?收缩过速：10分钟收缩大于5次，观察30分钟取均值。
下列是子宫收缩的特征：
?收缩过速应该以是否伴胎心率减速来评价。
?收缩过速的术语对自发宫缩和刺激引起的宫缩均适用。临床上对收缩过速的应对措施应取决于这种收缩过速是由于自发引起的还是刺激引起的。

该实用公告引用的大多数文献均来自2008年之前的NICHD定义，以及FHR曲线的解释。这些文献的结论使用的对FHR模式的概念都是非标准化的和模棱两可的，因此很难对这些结论做一总结。

临床注意事项及建议
→引产术的适应证和禁忌证是什么？
引产术的适应证不完全但应该纳入考虑范围的是母儿条件，胎龄，宫颈状态，以及其他因素。以下是可以作为引产术适应证的母体或胎儿条件的例子：
?胎盘早剥
?绒毛膜羊膜炎
?死胎
?妊娠期高血压
?先兆子痫，子痫
?胎膜早破
?过期妊娠
?母体疾病（如：糖尿病，神兵，慢性肺疾病，慢性高血压，抗磷脂综合症）
?胎儿妥协（？）（如：严重胎儿生长受限，同种免疫，羊水过少）

有时逻辑性因素也会
诱发宫缩，例如，急产的风险，距离医院太远，或者心理学暗示。在这些情况下，至少要满足框中的一条孕周标准，或者建立胎肺成熟。缺乏适当临床环境的情况下，胎肺测试结果小于39孕周的，不能作为分娩指征。

引产的禁忌证要考虑患者本身和医疗环境的因素。总的来说，引产的禁忌证和自发宫缩及阴道分娩是

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相同的。包括但不局限于如下情况：
?血管前置或完全性前置胎盘
?横位胎儿
?脐带脱垂
?既往经典术式剖宫产
?活动性外生殖器疱疹感染
?既往穿透子宫内膜的肌瘤核出术
→宫颈成熟前或宫缩诱发前应符合什么标准？
评估孕周，考虑所有母儿潜在风险是首当其冲的。应该告知患者关于引产的指征，诱发宫缩的药物和方法，和再次诱导或进行剖宫产结束分娩的可能性。尽管前瞻性研究对于评价各种引产方法的疗效是有其局限性，但对于宫颈不成熟需要实施引产的初产妇，应告知其剖宫产的双倍风险。而且，与自发产生宫缩阵痛的妇女相比，不同引产方法诱导的宫缩进程差异是很大的。诊断引产失败之前允许至少12-18小时的潜在性阵痛能减少剖宫产分娩的风险。
宫颈成熟和引产还要求包括对宫颈、骨盆、胎儿大小、以及胎先露进行评估。建议对每一位有活跃宫缩的高危孕妇监测胎心率和宫缩。尽管训练有素的护理人员能够监测宫缩诱导，一位能进行剖宫产的医师应该随时在场。
→什么是在减少阵痛持续时间中促宫颈成熟方法的相对疗效？
系统性综述发现，在宫颈不成熟的患者中，Foley导管先于缩宫素诱导置入可以明显减少阵痛持续时间。该综述还总结了 导管置入导致剖宫产率的减少。当Foley导管和PGE2凝胶相比，大多数研究发现二者在引产到分娩时间和剖宫产率两方面均无差异。与Foley导管相比，前列腺素的应用和宫缩过速风险的增加有关，伴或不伴胎心率改变。就像不同的米索前列醇使用方案一样，不同规格、吹入气量的Foley导管的使用，对诱导-分娩时间、剖宫产率和胎粪通道（？原词passage）的风险也产生不同的结果。随机控制实验显示，催产素联合Foley导管的使用不能缩短分娩时间。
研究检测了羊膜外通过Foley导管注射盐水，和Foley管同时使用催产素对比，报道出关于诱导-分娩时间的相冲突的结果。不同的方法论解释出相反的结果。Foley导管对于促宫颈成熟和诱发阵痛是合理和有效的。
宫颈内或阴道内PGE2（地诺前列酮）是普遍应用的，在促宫颈成熟方面优于安慰剂或不给予治疗。一些前瞻性随机临床试验和两个meta分析表明，PGE1（米索前列醇）对于宫颈成熟是有效的。米索前列醇上阴道已被报道，其作用
优于或等效于地诺前列酮凝胶。和地诺前列酮及催产素相比，阴道用米索前列醇和硬膜外麻醉的减少、24小时内阴道分娩的增加、子宫收缩过速的增加伴或不伴胎心率变化有关。相反，随机控制实验表明，和催产素促进宫颈成熟相比，米索前列醇导致到达活跃宫缩和分娩的时间更长。然而，很难比较对米索前列醇的研究结果

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，因为终结点（endpoint）不同，包括Bishop评分，阵痛持续时间，催产素总用量，成功引产和剖宫产率。宫颈成熟的药理学方法不能减少剖宫产的几率。
→前列腺素如何使用？
无划痕100mcg米索前列醇片剂的1/4（即，大约25mcg）可作为宫颈成熟和引产术额初始剂量。使用频率不应大于3-6小时/次。而且，催产素在最后一次米索剂量使用之后4小时之内应避免使用。某些情况可使用大剂量的米索前列醇（50mcg/6h），尽管大剂量的使用和一些并发症的风险增加有关，包括子宫收缩过速，伴胎心率减慢。

如果一次宫颈内地诺前列酮剂量使用后宫颈变化尚不充分，且子宫活力很低，可在6-12小时后追加一次剂量。厂家推荐地诺前列酮的24小时内最大累积剂量为1.5mg（即3倍剂量或7.5ml凝胶）。在前列腺素使用和催产素首次使用之间的安全时间间隔尚不明确。根据厂家指导，宫颈使用1.5mg或2.5mg上阴道地诺前列酮之后，由于前列腺素的作用可被催产素增强，故后者的使用要推迟6-12小时。使用持续释放形式的地诺前列酮之后，将催产素用在前者消除30-60分钟之后才算充分。关于口服或舌下含化米索前列醇来促宫颈成熟或引产的资料还很有限，这些方法需要进一步的研究证实其安全性才能推荐临床使用。

→各种促宫颈成熟的方法有何潜在并发症？如何处理？

与阴道使用前列腺素E2、宫颈内使用前列腺素E2和催产素相比，子宫收缩过速伴或不伴胎心率变化更常见于阴道内使用米索前列醇。宫缩过速（一些研究中这样定义：10分钟内子宫收缩大于5次，in consecutive 10-minutes intervals怎么译？）和宫缩过速伴相关度额胎心率减速的发生率在使用50mcg或更大剂量米索前列醇时会升高。看来有种趋势，米索前列醇剂量越小（25mcg/6h vs. 25mcg/3h），宫缩过速伴胎心率改变几率越低。

在既往有剖宫产史或较大子宫手术的妇女使用米索前列醇会增加子宫破裂的风险，因此，妊娠晚期应避免使用。有报道米索前列醇的使用会增加羊水粪染的几率。尽管米索前列醇用来对宫颈不成熟的妇女进行引产看来是安全有效的，但还要进一步研究来确定最佳使用方法、剂量、给药间隔及其药代动力学影响。而且，研究还要包括米索相关并发症的处理，和何时停药。使用米索时如
果出现宫缩过速和胎心率曲线Ⅲ类变化（定义：出现正弦图线或胎心率基线变化消失，并伴有以下任何一项者：反复出现晚期减速，反复变异减速，或胎心率缓慢），且常规治疗方法无改善（孕妇体位改变或吸氧），应考虑剖宫产。纠正胎心率曲线Ⅲ类变化或宫缩过速可尝试使用皮下给予特布他林。
宫颈内使用PGE2

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凝胶（0.5mg）发生宫缩过速伴胎心率变化的几率为1%，而阴道内使用PGE2凝胶（2-5mg）或阴道栓的几率是5%。典型的宫缩过速开始于凝胶或栓剂使用1小时后，但最迟可达阴道栓置入后9.5小时。

拔除PGE2阴道栓往往有助于改善宫缩过速。宫颈和阴道灌洗无效。孕妇对小剂量PGE2的不良反应（发热、呕吐和腹泻）极少见。预防应用止吐剂、退热药和抗腹泻药是没有必要的。厂家建议，如果患者有青光眼、严重的肝肾疾病或小船，应慎用PGE2。然而，PGE2是一种支气管扩张剂，关于使用小剂量凝胶后导致气管收缩或明显血压变化的情况尚无报道。

与PGE2类药物相比，使用Laminaria japonicum或吸湿性扩张器引产会导致母儿感染几率增加。Foley导管会导致前置胎盘的妇女出现严重的阴道出血。其他报道的并发症包括胎膜破裂、发热病率和胎位改变。
→使用前列腺素后胎儿监护的推荐指导是什么？
前列腺素的最初观察阶段应该在可持续监测子宫活力和胎心率的条件下。后续监测可取决于个体引产指证及胎儿状态。

患者应保持至少30分钟侧卧位。胎心率和子宫活力应该在使用PGE2凝胶后持续监测30分钟至2小时。子宫收缩应该在一个小时内可以看到，然后4个小时子宫活力达峰值。如果出现规律宫缩，应持续监测胎心率，并记录孕妇生命体征。
→促宫颈成熟的方法适用于门诊环境吗？
门诊引产的安全性的资料还很有限。在一项随机双盲控制试验中，对门诊病人阴道内使用2mg PGE2凝胶，安慰剂作为对照，连续使用5天，发现PGE2凝胶对于预产期Bishop评分6分或以下的妇女来诱发宫缩是安全的。另一项随机试验，对300个预产期门诊患者给与控释型PGE2，与住院患者对比，不良反应结果无明显差异。需要有更大的控制研究来建立PGE2使用的安全有效剂量和媒介（剂型？）之后才能推荐用于门诊患者。然而，门诊可根据不同病人斟酌用药。机械方法可能尤其适合于门诊环境。一项随机试验将门诊病人在引产前使用Foley导管促宫颈成熟，和住院病人相比，显示相似的疗效和安全性，而且住院时间缩短9.6小时。
→各种引产方法的潜在并发症有哪些？
催产素的副作用主要和剂量相关，最常见的副作用是宫缩过速和胎心率Ⅱ型或Ⅲ型变化。宫缩过速会导致胎盘
早剥或子宫破裂。继发于催产素使用后的子宫破裂非常罕见，甚至在经产妇亦是如此。高浓度带大量低渗液的催产素注射会导致水中毒，但在引产剂量使用上见得不多。

米索前列醇对于宫颈不成熟者进行引产看来是安全有效的。尽管确切的宫缩过速伴或不伴胎心率改变的发生率尚不可知，各种报道中描述并发症的标准

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也不清楚，但有报道提出，给予米索前列醇与给予PGE2的妇女相比，宫缩过速伴或不伴胎心率变化的发生更常见。不伴胎心率减速的宫缩过速对胎儿副作用的增加无明显差异。并发症的发生不像是剂量依赖的。临床试验显示，相等剂量给予阴道使用要优于口服的疗效。与阴道使用相比，口服米索前列醇相关的异常胎心率曲线和宫缩过速的发作伴或不伴胎心率改变的情况较少。

羊膜穿破术相关的潜在风险包括脐带脱垂，绒毛膜羊膜炎，严重的脐带受压，以及前置血管的破裂。医师应触诊脐带，避免其移过胎儿头部。应在羊膜穿破术前后立即评估胎心率。HIV感染妇女是羊膜穿破术引产的禁忌证，因为因为羊膜破了之后期间被认为是垂直传播HIV感染的非独立危险因素。

剥膜与未发现的前置胎盘或低置胎盘出血有关，还有会引起意外破膜。双侧乳房刺激会导致宫缩过强伴胎心率减速。有系统性综述提出，乳房刺激有增加围产期死亡的趋势。除非关于其安全使用问题的研究，在非监护环境下不推荐使用刺激乳房的方法。
→当使用催产素引产的时候，应使用多大剂量，有什么注意事项？
引产适用的所有小剂量和大剂量的催产素给药方法已在表2中给出。小剂量给药、低频率加量的宫缩过速伴胎心率改变较少。大剂量给药、高频率加量能缩短阵痛时间，减少绒毛膜羊膜炎几率，因难产而导致的剖宫产率也较低，但增加了宫缩过速伴胎心率变化的几率。

每个医院的妇产科都应该建立催产素准备和使用方案。合成催产素大都用等渗液稀释为10u/1000ml，故催产素的浓度为10mu/ml。催产素应该使用泵注射，这样就可以将控制精确到每分钟。应避免高浓度催产素直接静推入大静脉。

催产素的最大使用剂量尚无建立数值记录。应严密监测胎心率和子宫收缩。催产素要有熟悉其作用的有素的专人管理使用。
→催产素的并发症应如何控制？
如果宫缩过速伴Ⅲ型胎心率曲线变化，应立即评估，并减少或停止静脉注射的缩宫素来纠正曲线。其他措施包括使孕妇侧卧、给氧或静滴扩容。如果宫缩过速持续存在，可以考虑使用特布他林或其他tokolytics（保胎药，利托君是FDA唯一批准的tokolytics）。快速静脉注射催产素会导致低血压的发生，因此，产
褥期早期静滴催产素仍需稀释。
→是否有适合胎膜早破的妇女的特殊的引产术？
目前一项最大的随即研究发现，催产素引产减少了胎膜早破到分娩之间的时间，减少了绒毛膜羊膜炎、产后发热病率以及新生儿抗生素治疗的几率，不增加剖宫产率和新生儿感染率。这些资料提示，到预产期的胎膜早破的妇女，应该随着

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先露的时间用催产素诱导宫缩，减少绒毛膜羊膜炎的风险。阵痛进展应该有足够的潜伏期。

使用前列腺素对胎膜早破者引产与胎膜完整者注意事项相同。胎膜早破的妇女阴道内使用PGE2引产看来是安全有效的。对到预产期的胎膜早破引产妇女的一项随机研究提出，对于86%的引产患者而言，阴道内使用米索前列醇的一次剂量就足够成功引产。尚无证据表明前列腺素的使用会增加胎膜早破妇女的感染率。对于胎膜早破妇女使用机械扩张器引产尚无足够证据指导。

一项包含6814胎膜早破预产期妇女的meta分析将前列腺素或催产素引产与期待疗法对比，前者患者发生绒毛膜羊膜炎或子宫内膜炎的风险明显下降，新生儿住NICU的几率也明显下降。
→妊娠中晚期发现宫内死胎的应采取哪种引产方法？
死胎的引产方法及时机取决于胎儿死亡在哪个孕周，取决于孕妇既往的子宫疤痕史，以及孕妇的选择。尽管大多数孕妇希望快速分娩，分娩时间的掌握不是至关重要的；凝血异常通常和稽留流产有关，这不是很常见。孕中期，有经验的健康护理机构可以实施扩宫和吸宫，但要告知患者扩宫和吸宫可能影响镜检异常胎儿的尸检效果。

如果中期无法进行扩宫和吸宫术，也可在孕晚期进行引产，或根据患者喜好要求。对中期妊娠引产的随机试验可推测大量死胎引产的资料。随机试验的证据支持24孕周前无进展的孕妇阴道使用米索前列醇来终止妊娠。基于有限数据看来，24-28孕周使用米索前列醇引产是安全有效的。28孕周前使用米索前列醇上阴道是最有效的引产方法，大剂量的催产素注射也可以选择，不用考虑宫颈Bishop评分。典型的米索使用剂量为200-400mcg/4-12小时，上阴道。28孕周之后的引产需要按照常规产科方法来进行。死胎剖宫产非到万不得已就不用，因为它对胎儿无益，且增加了孕妇的潜在发病风险。
一些研究对一些28孕周前有死产且既往有子宫疤痕的孕妇给予400mcg/6小时的剂量使用米索前列醇进行了评估。这些患者没有表现出并发症增加的情况。还需要进一步的研究以评价其疗效和安全性、最佳给药方案、用法以及剂量。

大于28孕周的患者，与自发宫缩相比，经宫颈的Foley导管促宫颈成熟与子宫破裂几率有关，这对于宫颈评估不满意的患
者来说是有用的。因此，在既往有低位横切口剖宫产史的患者来说，引产试验仍不失为一个不错的选择。临床上对于指导既往有经典剖宫产史的患者数据尚不足，分娩计划应该个体化。
总结一下建议和结论：
以下建议和结论都是基于好的、始终一致的科学依据（A级）：
→前列腺素E类药物对促宫颈成熟和引产

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都是有效的。
→小剂量和大剂量催产素给药方案在有引产指证的孕妇均可使用。
→28孕周前，阴道使用米索前列醇是最愈小的引产方法，不用考虑宫颈Bishop评分，而且可以使用大剂量催产素静滴。
→促宫颈成熟和引产使用催产素的初始剂量大约为25mcg。给药间隔不应大于3-6小时。
→胎膜早破的患者阴道内使用PGE2引产是安全有效的。
→既往有剖宫产史或较大子宫手术史的患者使用米索前列醇会增加子宫破裂几率，因此，孕晚期应避免使用。
→Foley导管用于宫颈成熟和引产是一种合理有效的选择。

以下建议的科学依据尚有限或不是很一致（B级）：
某些情况下用50mcg/6小时米索前列醇引产是合适的，但是大剂量米索会增加并发症风险，包括宫缩过速伴胎心率减速。

——the end.
表1 Bishop宫颈成熟度评分法
指 标
评分 宫口开全（cm） 宫口位置 宫颈管消退（％） 先露位置* 宫颈硬度
（未消退为2cm） （坐骨棘水平=0)
0 关 后 0～30 -3 硬
1 1～2 中 40～50 -2 中
2 3～4 前 60～70 -1,0 软
3 5～6 —— 80～100 +1,+2 ——

*先露位置:有－3～+3级的反映
Bishop提出用宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果，若产妇得分在3分及3分以下，人工破膜均失败，应改用其他方法。4～6分的成功率约为50%，7～9分的成功率约为80%，9分以上均成功
表2
：引产术与催产素：低剂量与高剂量催产素

摄取规格 起始剂量 逐渐加量(mU/min) 改变剂量的时间间隔（min）
低剂量 0.5－2 1－2 15－40
高剂量 6 3－6* 15－40

*:当加量3MU/MIN起的子宫过度刺激应减量1MU/MIN维持周期性的刺激。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/oi4m.html