合理使用胃肠外营养激素类细胞毒化类分级管理制度

胃肠外营养的分级管理制度

为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经药事管理委员会和药物治疗学委员会讨论，特制订本制度，以促进合理用药。

一、肠外营养()包括氨基酸（1）、脂肪乳（2）、维生素（1）、微量元素（3）、磷（3）等

二、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。

三、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。

四、胃肠外营养分三级管理。

糖皮质激素临床应用的管理

一、临床管理

1、冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

2、短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。

3、长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

4、先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

5、严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能纯正以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

6、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于3天的用量。

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7、由药剂人员负责处方检查，对处方中不合理的激素类药物的使用，药剂人员有责任记录并通知医师改正，并定期将情况汇总。

8、对违反规定、乱开处方、滥用激素类药品者，药剂人员有权拒绝调配。

二、落实与督查

1、各科必须加强糖皮质激素临床应用的管理，建立健全本科促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，医院将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

2、按照《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法》规定，药事管理与药物治疗委员会将定期开展合理用药培训与教育，督导临床合理用药工作；依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

三、组织领导

1、成立药物治疗学小组，负责对各科及医务人员合理用药管理的领导工作。

2、医务科、药剂科、质控科对糖皮质激素合理使用管理进行督察、抽查、考核。

四、责任追究与奖惩制度

1、对违反用药原则的，按照医院《处方点评制度》处方点评考核细则与奖惩制度执行。严格执行过度医疗行为通报处罚制度，对过度用药（尤其是糖皮质激素不合理使用），按照医院《处方点评制度》每月进行处方点评，对存在的问题采取有用措施进行整改、处罚并在全院通报批评。

2、对多次违规、问题较多的医生采取扣除绩效工资、降职低聘、限制处方权、停止处方权、待岗培训学习、调离岗位等处理措施，并记入在医德医风考评档案中。对问题危机的科室及个人实行行风和医德医风考评“一票否决”。高危药理制度

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化类药物属于高危药品隶属于高危药理制度高危险药品是指作用显赫且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如理制度。

1、高危险药品包括高浓度、及细胞毒品等，详尽品种见附录。

2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

3、高危险药品存放药架应标识，设置黑色提示牌提醒人员注意。

4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。

5、高危险药品调配发放要实行双人，确保发放准确无误。

6、加强高危险药品的效期管理，保持，保持安全有用。

7、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总总，及时反馈给临床医护人员。

8、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床。

抗肿瘤药物临床应用的管理

一、抗肿瘤药物的管理

鉴于抗肿瘤药物的特性，各医疗机构应结合本机构实际用药情况，在抗肿瘤药物的储存、保管、调配、配置、传送、使用和处置等各个环节建立健全相应的管理制度，包括安全用药制度，安全管理措施，工作流程等，以保证抗肿瘤药物安全有用地管理和使用，同时做好相关人员的防护和环境保护工作。医疗机构药事管理与药物治疗学委员会应对本机构抗肿瘤药物的管理和使用制定安全监管办法并详尽实施，同时应加强抗肿瘤药物不良反应的上报工作，防范抗肿瘤药物不良事件的发生。

（一）分级管理

根据抗肿瘤药物特点、药品价格等因素，将抗肿瘤药物分为分外管理药物、大凡管理药物和临床试验用药物三级进行管理。

1.分外管理药物

指药物本身或药品包装的安全性较低，一旦药品包装破损可能对人体造成危机损害；价格相对较高；储存条件分外；可能发生危机不良反应的抗肿瘤药

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物。分外管理药物应设专柜加锁，专人保管、明明标识、每日清点，做到账物相符；保存条件应严格按照药品说明书要求执行。

药品包装上具有明确毒性药品标识的抗肿瘤药物须严格遵循国家颁布的相关管理规定。

2.大凡管理药物

未纳入分外管理和非临床试验用药物，属于大凡管理范围。

大凡管理药物应设专柜，明明标识，做到账物相符。

3.临床试验用药物

依据国家食品药品监督管理局发布的《药物临床试验质量管理规范》中试验用药品管理的有关规定执行。

（二）使用管理

1.药品调配

调配抗肿瘤药物须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。2.用药复核

给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。分外管理的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核。

3.渗漏处理

医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。

4.安全用药

在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍禁忌。密切关注药物不良反应，一旦发生应立即对症处理并及时上报有关部门。

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（三）人员资质管理

应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。分外管理抗肿瘤药物中可能造成比较危机不良反应的药物，需由有经验的医师开据处方，使用时须具有相应的应急措施和相应的抢救设备，必要时须医师在场。

二、监督检查

（一）各级医疗机构应加强抗肿瘤药物临床应用的管理，根据本指导原则，制定本机构相应的实施细则，并将抗肿瘤药物安全与合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

（二）各地医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》，军队医疗机构应按照《军队医疗机构药事管理规定》，建立和充实药事管理与药物治疗学委员会，明确职责；定期组织开展安全与合理用药知识培训；依据本《指导原则》和实施细则，定期对本机构临床安全、合理用药工作开展监督检查。

（三）医疗机构不准以任何形式将医师开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。

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