急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广

急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广

卫生部“面向农村和城市社区推广适宜技术”十年百项计划

急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方

案应用与推广

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急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广

一、循证医学依据采信的标准与推荐级别

中国脑血管病防治指南（2005年第一版）是我国第一部涉及脑血管病预防、治疗、以及各种脑血管病的处理原则的临床指南，鉴于中国的实际情况和编写专家的经验，针对脑血管病诊断与处理未采用国际指南通用的循证医学依据于推荐级别。因此，本次项目推广语规范则提出循证医学依据的采信与推荐级别，参照引用刘鸣教授主持中华医学会神经病学分会脑血管病学组编写《中国急性缺血性脑卒中之力啊指南》（最后定稿中）的循证医学依据标准。

（一）循证医学证据采信的标准

1.在循证医学的原则先，参考国际指南，结合临床实际、以及可操作性。就第一版指南使用的实际反馈，以及新的临床证据进行修改。

2.具有充分可靠证据（A级证据）是采用循证证据，无可靠级别证据是则根据当前最佳证据并结合专家经验达成共识。

3.就每一项治疗措施或临床问题，对临床证据进行归纳和评价，而后根据证据强度和共识给出推荐意见。

4.针对国内广泛应用的处理措施，在循证医学原则下，给出当前临床研究的证据。综合考虑疗效、副作用、价格和易使用性等多方面因素，对高风险、高费用疗法的处理尤其慎重。

5.推荐强度和证据水平标准是根据美国卒中协会（ASA）及欧洲卒中组织（ESO）制定指南使用的标准并结合这个临床实践和实用性制定的。

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（二）循证医学证据发的推荐级别

1.循证证据水平与推荐意见强度表（表1）：了解其意义，以便判断和权重推荐意见的可靠程度。

2.根据推荐意见强度确定临床应用：如果一种疗法的使用为I级推荐，则基本上多数患者无禁忌症即可使用；如II级推荐可选择性使用，此时注意其证据存在不确定性如III级IV级推荐则提示缺乏临床证据，具有更大的不确定性，临床可以使用，但是需医生充分。谨慎选择。

表1推荐强度和证据水平标准

推荐强度 I级推荐 基于A级证据或专家高度一致的共识（临床不能做随机对照试验的情况）

II级推荐 基于B级证据和专家共识 III级推荐 基于C级证据和专家共识 IV级推荐 基于D级证据和专家共识

治疗措施的证据水平 A级 多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级 至少1个较高质量的随机对照试验

C级 未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究

D级 无同期对照的系统病例分析或专家共识

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诊断措施的证据水平 A级 多个或1个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）

B级 至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量） C级 回顾性、非盲法评价的对照研究 D级 无对照的系统病例分析或专家共识

注：本表是参考美国卒中协会（ASA）和欧洲卒中组织（ESO）的标准及国际通用原则结合国情制定的，同时考虑了临床科操作性和使用方便等因素。

3.如果没有充分理由，临床实践的总体原则应该参考指南的意见，即使III或IV级推荐，因为是大量文献和临床证据并结合专家经验的结果，多数情况下比个人有限的经验而言，其参考价值相对更大。

4.当面临患者病情及其复杂，干预措施两难选择时，特别是面对高风险、高费用的疗法，此时应与患者充分沟通，获得患者的意愿，取得对方之情同意。

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二、 脑卒中院前急救评估与处理

脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最佳救治效果的关键，成功治疗缺血性脑卒中的时间及其有限（仅仅3～4.5小时），抢救脑出血、控制血肿扩大的过程中也被认为仅限于数小时内，公众应充分认识脑卒中的危害和及时医院就诊的重要性，不具有识别脑卒中症状的基本知识、强化及时转运患者观念和行动。医疗机构必须创建条件，并教育相关急救人员，将院外时间延误降到最低限度，使患者尽早得到转运并获得规范救治。 1.脑卒中的症状识别

脑卒中及时诊治的前提是及时识别脑卒中。公众应该了解脑卒中的常见表现（表2），需要进行广泛的宣传，提高公众的意识。

表2 脑卒中的常见表现

症状突然发生 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视

一侧或双眼视力丧失或模糊 视物旋转或平衡障碍

既往少见的严重头痛、呕吐 上述症状伴意识障碍或抽搐

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2.脑卒中的院前筛查与处理

急救人员应该进行规范培训、不同的急救人员院前诊断脑卒中的敏感度和特异度差异较大，简易卒中筛查量表可以提高急救人员院前诊断卒中的准确度和速度。应用辛辛那提院前卒中量表（CPSS,表3）诊断前循环卒中的敏感度大87.5%，是普遍应用的简易卒中筛查量表。

表3 辛辛那提院前卒中量表（CPSS）

评估项目 正常 不正常 面部 双侧面部运动对称 一侧口角歪斜或下垂 上肢 平举双上肢动作一致 一侧上肢无力或下垂

或无下垂

语言 用词正确，发音清晰 用词错误、发音含糊或

言语不能

院前的成功抢救和处理将为卒中患者争取院内更好救治与恢复的机会，急救人员到达现场后应立即进行简要病情评估和稳定生命体征的必要急救处理（表4）。若病情许可应迅速将患者送往距离最近、具备有脑卒中专科急救条件的综合性医院。

表4 脑卒中院前评估与紧急处理

推荐 不推荐 处理ABCs 非低血糖患者输含糖液体 心脏监护 过度降低血压 建立静脉通道 大量静脉输液

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吸氧

评估有无低血糖 通知医院急诊室

简要病史采集 症状开始时间

近期患病史：卒中、心肌梗塞、外伤、手术和出血 近期用药史：抗凝、胰岛素和降压药物

既往疾病史：高血压、糖尿病 3.脑卒中患者的转运

应尽早将患者送至有脑卒中急救条件的医院，该医院应24小时能进行急诊CT检查，有脑卒中专业技术人员队伍。转运同时通知接诊医院急诊科，将提前激活脑卒中院内救治路径，可减少脑卒中院内诊治的延误。 推荐意见：

1.具有脑卒中危险因素者突然出现上述表现（见表2）时，应高度怀疑脑卒中，立即拨打急救电话（国内多数地区为120）并协助送往有条件的医院，转运同时通知接诊医院急诊科（I级推荐，C级证据），最好送至有脑卒中急救条件的医院（I级推荐，A级证据）。 2.推荐急救人员使用辛辛那提院前卒中量表筛查卒中患者（II级推荐，B级证据），并作简要的临床评估与处理（见表3、表4）（II级推荐，D级证据）

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三． 急诊诊断与评估

脑卒中获得及时治疗事关患者的预后，院内对患者及时的病情评估及诊断至关重要，应避免不必要的院内延误。医院应建立卒中快速通道，不论患者神经功能缺损的严重程度如何，所有疑似急性卒中的患者应获得与急性心肌梗塞和严重创伤同样的优先处理。急诊科医师的评估，包括实验室、神经影像学在内的诊断性检查以及联系神经专科医师等措施要积极安排进行。原则是尽快诊断、抢救和收住专科病房。所有急性卒中病人，当可能适合接受急性特殊治疗时，都应该被转运到能够提供该技术及专家的医院并得到治疗。 （一） 病史采集、体格检查与诊断：

尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗；诊断应考虑以下问题：

● 是否卒中？关注发病的形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖、高血糖、脑炎以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。进行必要的实验室检查，以助鉴别诊断。如果确定是卒中患者应尽早通知卒中单元或神经专科医师并及时收住。

●卒中的性质（缺血还是出血性卒中）？除非有原因不能检查或患者病情不允许搬动，所有疑为卒中的患者应尽快进行颅脑影像学检查（CT/MRI）检查，确定卒中不同类型诊断。

● 是否适合溶栓治疗？若确定是缺血性脑卒中，距离发病时间是否超过4.5小时,有无静脉r-tPA溶栓适应证或禁忌证。

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（二）急诊评估与处理

1.基本生命支持： 2.紧急处理的情况 ● 气道和呼吸 ● 颅内压增高 ● 心脏监测和心脏病变处理 ● 严重血压异常 ● 血压调控 ● 血糖异常 ● 血糖调控 ● 发热 ● 体温调控 ● 癫痫

● 消化道出血 （三）急诊处理流程

疑似脑卒中的患者 ↓

生命体征评估 → 不稳定 ↓ ↘ 生命体征稳定 ← 抢救 ↓

脑CT/MRI扫描、血糖测定 ↓

确诊为脑卒中 ↙ ↓ ↘

有指针者采用 缺血性脑卒中发病时间<4.5～6 手术或介入治疗 小时无禁忌症者考虑溶栓治疗 ↘ ↓

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卒中单元或神经专科病房 推荐意见：

建议参照上述急诊处理流程对疑似卒中患者进行快速诊断与处理。最好在患者到达急诊室后45分钟内完成评价并做出治疗决策，尽快收入神经专科病房。（I级推荐，D级证据）

建议多科协作，优先处理脑卒中患者（II级推荐，C级证据）

四、脑卒中早期诊断技术的应用

脑卒中的诊断和基本评估包括：生命体征评估，是否为脑卒中，脑卒中的类型，神经功能缺损程度，伴随疾病，卒中的可能病因等。病史采集、体格检查、影像学和实验室检查等都是必不可少的评估手段。关于脑卒中患者的病史采集就不在此赘述，重点在神经缺损功能评估、神经影像学和必要的实验室检查项目。

（一）神经缺损功能评估量表

使用公认和标准化的卒中量表有利于对脑卒中患者的科学评估，避免在时间紧迫的情况下遗漏重要的神经功能评价。NIHSS量表是当前国际常用的简明而全面的卒中量表，NIHSS量表不仅有助于量化神经功能缺损的严重程度，提供早期预后判断，有助于确定各种干预措施（如静脉rtPA溶栓）的适应患者和潜在的并发症。

（二）神经影像学检查

神经影像学检查包括脑病变与血管病变检查，可显示脑卒中的范围、部位、可能的血管分布、有无出血、陈旧或新鲜梗死等；能帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况和血液动力学改变，协助选

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择溶栓患者和评估出血转化的风险。但是，专业人员仍普遍认为该类检查不应延误静脉rtPA溶栓治疗。

（1）常规CT平扫

急诊常规CT能准确识别绝大多数颅内出血（>90%），并帮助鉴别该神经缺损症状的非血管因素（如脑肿瘤等），是疑似卒中患者的首选神经影像学检查方法。

应该把疑似脑卒中患者到院后45分钟内应完成CT扫描并得到结果，是诊断与处理缺血性脑卒中的目标之一。

随着静脉rrPA溶栓治疗的发展，早期CT识别轻微的早期缺血脑损伤（早期脑梗死征象）或动脉闭塞（血管高密度征），越来越受到重视。研究显示82%的前循环大动脉闭塞的患者在发病6小时内，CT能发现皮层或豆状核的灰白质分界消失（尤其在岛叶外侧边缘）以及脑沟强化等早期梗死征象，该类征象与预后不良、溶栓后出血转化有关。但是，临床医师准确区别早期CT改变的意识和能力有很大差异；其二，常规CT平扫不能发现超早期及小的梗死灶，尤其在后循环发生病变时，需要临床医师掌握更多的知识和技能。

（2）多模式CT

多模式CT包括CT平扫、CT灌注（CTP）和CT血管成像（CTA）。CTP能区别可逆性与不可逆性缺血，识别缺血半暗带；CTA诊断颅内大动脉诸塞的准确性较高。多模式CT优点是较快的数据采集及使用常规CT设备进行。但是，需注射碘造影剂及使病人接受更多的射线。目前，尚未确立多模式CT在指导脑卒中诊断与治疗选择中的价值，

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更多临床研究致力于多模式CT替代多模式MRI指导超时间窗的溶栓治疗。

（3）MRI成像检查

MRI成像检查包括标准MRI（Ｔ１加权，Ｔ２加权及质子密度相）与多模MRI检查。标准MRI能识别早期小的梗死病变以及后循环梗死病变，在识别亚临床缺血灶中，为寻找脑卒中潜在的发病机制提供更多信息。但是，MRI的缺点有费用高，时间长以及病人本身的禁忌症（如幽闭恐惧症、有心脏起搏器或金属植入物）。多模MRI对急性缺血性脑卒中的评价有极高的应用价值，其包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、MR血管成像（MRA）、弥散水抑制成像（FLAIR）等多种成像序列。

DWI在发病超早期，识别缺血灶具有很高的敏感性（88%～100%）及特异性（95%～100%），与最终梗死面积之间有很好的相关性。PWI则可以提供局部脑血管血流动力学状态，对接受rt～PA溶栓治疗患者的研究发现，存在弥散-灌注不匹配现象（缺血半暗带）则再通治疗效果佳。应用MRI弥散-灌注不匹配为标准选择发病3到9小时超时间窗的患者进行血管在通治疗，可使病人获益。

虽然，MRI技术能提供更多组织的损害的信息，但是不推荐对于时间窗内（4.5小时内）急性脑梗塞患者的评估，对于超时间窗的多模式MRI评估只能作为临床研究。

（3）颅内外血管评估

颅内外血管检查有助于了解卒中的发现机制及可能的病因、评估

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患者的风险、并对指导选择治疗有益。脑血管检查包括CT血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）、经颅多普勒超声（TCD）、颈部动脉超声、以及数字减影血管造影（DSA）等技术。

CTA能快速、无创的评价颅内、颅外血管。与DSA对照研究发现，CTA在评价颅内大血管闭塞方面具有较高的准确性。MRA在发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感性及特异性约为70%～100%,MRA可识别颅内大血管近端急性闭塞，但不能准确识别远端或分支的闭塞。

颈动脉超声是评价颈部血管病变，尤其是狭窄和斑块的最佳筛查手段。TCD对颅内动脉血流情况及监测溶栓治疗后血管再通评估有价值。

DSA仍是颅内外血管检查的金标准，准确性最高，但是属于有创检查。

（三）实验室检查

对疑似脑卒中的患者均应该进行常规实验室检查，以便排除类似卒中或其他病因，或影响治疗策略的系统性疾病（表5）。低血糖可引起局灶性神经系统症状及体征，与卒中相似，而高血糖则与疾病的预后不良有关。对于服用华法林或肝病患者应测定凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（INR）。在等待PT、活化部分凝血酶时间（APTT）或血小板计数时，除非发现可疑的血液系统疾病或血小板减少性紫癜，以及患者正使用华法林/肝素或不能肯定是否使用抗凝药物，不能因上述实验室检查延误时间窗内静脉溶栓治疗。

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表5 脑卒中患者应紧急评估检查的内容

所有患者应做的检查 部分患者可选择的检查 非增强 CT或脑MRI 肝功能 血糖 毒理学筛查 肾功能、电解质 血液酒精水平 心电图 妊娠试验

心肌缺血标志物 动脉血气分析（如果怀疑缺氧）全血计数，包括血小板计数* 胸部X线检查（如怀疑肺部疾病） 凝血酶原时间/国际标准化 腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血 比率（INR） *CT未见出血）

活化部分凝血激酶时间* 脑电图（如果怀疑痫性发作） 氧饱和度

*尽管最好在给予rtPA溶栓之前得到这些检查的结果，但是不能因为等待结果而延误溶栓治疗，除非：（1）临床怀疑有异常出血或血小板减低；（2）患者使用了肝素或华法林；（3）抗凝剂使用不详。

所有卒中患者都应进行心肌酶及心电图检查。因脑卒中伴发心脏异常以及心脏异常伴发脑卒中的现象都很常见，对急性脑卒中伴发心脏异常的患者需要立即专科诊治。 推荐意见：

1、应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检、和神经系统查体及影像学和实验室检查（I级推荐，B级证据）

2、在进行静脉rt-PA溶栓或其他再通等治疗前，应进行常规CT平扫

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检查，有条件且时间允许可考虑MRI-DWI检查（I级推荐，A级证据） 3、多模式CT或多模式MRI可以提供更多信息，改善卒中的诊治，但不能因完成多模式神经影像学检查而延误治疗（III级推荐，D级证据）

4、尽可能对患者进行颅内外血管检查（II级推荐，B级证据）；但对于症状出现时间窗内（<4.5小时）者，不能因血管病变检查而延误溶栓治疗（II级推荐，C级证据）

5、在早期评价应进行必要的血液学、凝血和生化检查（表5）（I级推荐，D级证据）

6、对所有卒中患者应进行心电图检查（I级推荐，B级证据） 7、建议用NIHSS量表评估病情严重程度（II级推荐，C级证据。）

五、卒中单元或卒中中心的建立

卒中单元（stroke unit）或卒中中心（stroke center）是组织化管理脑卒中患者的医疗模式，它把传统治疗脑卒中的每一种独立方法，如：急救的监控、药物治疗、营养管理、肢体管理、语言训练、心理康复、健康教育等组织成一种完整的治疗系统。其本质是将承担这些任务的多学科、多专业工作人员，如神经科医生、内科医生、专业护士、运动治疗师、作业治疗师、言语训练师和社会工作者等人员集合在一起，专门开展针对脑卒中患者的诊治计划的制定和实施，包括急性期、康复期和出院后的系统治疗计划制定和管理。卒中中心包括了在这些基本工作的基础上，承担着这一地区针对卒中整体管理指

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导、培训以及网络化建设的核心工作。

卒中单元应具有规范的诊疗流程文件并严格执行，坚持定期多学科会诊，对患者进行评估和调整治疗方案的制度以及专病门诊制度。因此卒中单元并非要求特殊硬件设备，而更重要的是落实一套管理和实施的制度及稳定的专业医护人员，我国二级以上的医院都应具备这些基本条件，所以改变我国脑卒中医疗的现状，严格的卒中医疗队伍的规范化培训、组织化管理非常重要。

早期的Cochrane系统评价（纳入19个随机对照试验，3864例患者）显示，卒中单元与普通病房相比，卒中患者的早期（发病12周内）病死率降低28%，远期（发病后1年）病死率降低17%。Cochrane卒中单元协作组2001年的系统评价（23个试验4911例患者）显示，组织化程度高的卒中单元（如卒中病房）和组织化程度相对较低的卒中单元（如混合性康复病房或流动的卒中医疗队）进行比较，随访期末（平均12个月）病死率降低（OR 0.82，95% 0.71～0.94，P=0.005）,死亡/依赖亦明显降低（OR 0.70,95%CI 0.56～0.89，P<0.001）.

（一）医院的医疗条件及设施

建立卒中单元需要一定的医疗环境和条件，这些医疗条件是收治患者的基本要求。包括：（1）24小时内随时可以做CT检查；（2）使用卒中治疗指南和（或）临床操作规程；（3）有神经内科、内科、神经放射和神外科的密切合作；（4）有经过特殊培训的护理队伍；（5）具有基本的康复措施，包括语言治疗、作业治疗和物理治疗；（6）有颅内外血管超声检查、经颅多普勒超声；（7）有实验室检查条件，包

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括凝血参数等。

（二）卒中单元模式的选择

卒中单元可以分为急性卒中单元、康复卒中单元、综合卒中单元和移动卒中单元。选择何种适合本单元的卒中单元模式至关重要，选择的重要参考原则是医院的级别和性质。一般来讲，大型综合医院应选择急性卒中单元，负责对卒中诊断、评估、急性期监护以及治疗方案制定，病情稳定后转至基层医院或康复中心（康复卒中单元），有条件的进行急性期监护的二级医院，可以选择综合卒中单元，把卒中急性期处理工作和病情稳定后基本康复工作连为一体，有利于发挥二级医院的责能。由于对后续的卒中管理难以保证，一般不选择移动卒中单元。

（三）改建病房结构

建立卒中单元，增加康复和健康教育的内容，同时对于急性卒中单元和综合卒中单元要求有一定的监护功能，因此必须对病房进行改造，以适应工作需要。

（四）组建卒中医疗小组

卒中单元的基本工作方式是组建卒中医疗小组团队。具体做法是有神经科医生、经过培训的专业护士、心理师、营养师、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师和社会工作者组成，他们各自执行各自不同的责能。

（五）制定临床操作过程和标准

卒中单元首先需要的卒中指南（guideline）的基础上，制定符

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合自己单位客观条件的临床操作规程和各项标准，这个“卒中指南”要参照国家的或国际上“指南”的要求。临床操作规程（clinical pathways），是一种多学科的医疗计划，这个计划细化了针对患者特定问题所必需的医疗步骤，利用最佳资源确定医疗操作的最好顺序、时间安排和结合点。

（六）标准工作时间表

卒中单元的医疗活动强调多学科小组的定期会议，主要针对在院患者评估、修正下一步计划，包括：诊断、再诊断评估，疗效的评估和分析，治疗方案评估、修正，以及对患者和照料着（包括家属）的健康教育。这些活动都具有固定的时间和固定的方式。 推荐意见：

1.收治脑卒中的医院应该建立卒中单元，所有的急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能的收住卒中单元接受诊疗（I级推荐，A级证据）。

2.不同级别的医院应根据自身条件选择合适的卒中单元类型（II级推荐，C级证据）。

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六、急性期的特殊治疗

急性脑梗塞是主要的卒中类型，占所有卒中的近80%，脑组织的缺血损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制，针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预（包括药物与物理措施）是临床研究和临床II、III期试验的热点，此类干预包括血管再通重建循环、神经保护性干预、以及各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗）。

（一）血管再通重建循环、改善脑组织灌流 1、溶栓治疗

挽救的缺血组织周围的半暗带是血管再通重建循环的关键。临床有效血管再通、抢救半暗带组织的时间极其有限，应用溶栓制剂治疗的有效时间窗大约在6小时左右，而动脉内溶解血栓或机械去除血栓则稍有延长（约在9小时左右）。静脉应用rtPA溶栓治疗是国际推荐的、最有临床证据的血管再通治疗方法；我国“九五”攻关项目研究提示尿激酶（UK）治疗超早期脑梗死有一定效果，在国内基层医疗机构应用较广。

（1）静脉溶栓

1）

rtPA溶栓

rrPA溶栓经NINDS临床试验证实，急性脑梗死发病3小时内应用rtPA静脉溶栓治疗后，3月完全或接近完全神经功能恢复者（31～50%）显著高于安慰剂对照组（20～28%），虽然症状性颅内出血的发生率增加（治疗组6.4%，对照组仅为0.6%），而3个月和一年的病死

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率相似。同期ATLANTIS、ECASS I-II临床试验确立了3小时溶栓时间窗、0.9mg/kg的标准剂量、以及静脉用药方法。

新近，ECASS III临床试验证实了发病4.5小时内应用rtPA静脉溶栓也能改善患者3个月良好预后。

Cochrane系统评价对rtPA溶栓临床试验的分析（包括8个RCT,2，889例患者）发现，6小时内静脉rtPA溶栓增加致死性颅内出血率（OR 3.6，95%CI 2.28～5.68）,但是明显降低远期死亡或残疾率（OR 0.80，95%CI 0.69～0.93），即每治疗1000例病人将减少55例死亡或残疾。

2）尿激酶（UK）静脉溶栓

尿激酶（UK）静脉溶栓的临床研究来源于中国九五攻关课题。该研究第1阶段为多中心开放临床试验，15个研究中心共纳入516例，符合研究要求409例，探索并确定UK剂量100万～150万IU是安全有效的。研究第2阶段为多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，51个临床研究中心纳入发病6小时内465例患者，随机分静脉给予国产UK（天普洛欣）150万IU治疗组（155例）、100万IU治疗组（162例）、以及安慰剂对照组（148例）；结果提示，欧洲卒中量表（ESS）评分在溶栓后24小时内改善明显、90 天时差异最明显，总病死率三组无显著性差异，90天时残疾率（ESS<50分）三组分别是5.34%，3.09%和2.03%，致死性颅内出血率分别为2.58%，1.58%，和0%（无统计差异）；该临床试验提示：在6小时内采用国产尿激酶溶栓治疗相对安全、有效。然而，Wardlaw等的Cochrane系统评价

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采用随访期末死亡或残疾率（二分类资料）作为疗效指标时，上述临床研究并未显示尿激酶显著降低随访期末死亡或残疾的风险（OR 0.95，95%CI 0.64～1.62）。

3）链激酶、以及其他溶栓药物

澳大利亚、欧洲和意大利的三项研究链激酶的RCT均由于链激酶组的病死率或颅内出血率增加而提前终止。Cochrane系统评价发现，发病4～6小时内急性缺血性脑卒中患者1292例，治疗组静脉给予链激酶150万U；链激酶增加早期（RR 1.94，95%CI 1.55～2.42）、3月时病死率（RR 1.46，95%CI1.24～1.73）、以及颅内出血率（RR 1.85，95%CI 1.58～2.17）。

其他药物如瑞替普酶、阿尼普酶、葡激酶、替来葡酶和去氨普酶等目前均缺乏大样本随机对照试验证据。

推荐意见：

1.急性脑梗死发病后4.5小时内应尽快静脉给予rtPA溶栓治疗，严格按药物说明书筛选患者，rtPA的使用方法为：0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，维持1小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时内严密监测和控制血压（I级推荐，A级证据）。

2.发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如无法使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓治疗。使用方法：尿激酶100-150IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监测（II级推荐，B级证据）。

（2）动脉溶栓

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动脉溶栓血管再通率优于静脉溶栓治疗，且颅外出血风险降低，然而其临床益处可能会被动脉溶栓启动时间的延迟所抵消。

在超过3小时、发病6小时内大脑中动脉闭塞患者，应用重组前尿激酶进行动脉溶栓的随机、双盲安慰剂对照研究（n=121）显示，90天时改良Rankin评分0～2分者治疗组达40%，而对照组仅为25%；症状性颅内出血在溶栓组为10%，对照组为2%（P=0.06），总体病死率两组间无差异。

另外，关于椎基底动脉溶栓治疗的安全性与有效性证据尚不充分，也无关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗时间窗和适应症可以放宽的充分证据，需要大样本随机对照试验。 推荐意见：

1.对于符合静脉溶栓条件的卒中患者，不能因开展动脉溶栓而放弃静脉溶栓（I级推荐，C级证据）。

2.发病6小时内由于大脑中动脉闭塞期且不适合静脉溶栓的患者经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据）。

3.发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）。

2.抗血小板治疗

急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗的临床证据经Cochrane系统

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急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广

评价纳入9个随机对照试验（共41399例患者），其中中国急性脑卒中试验（CAST）和国际脑卒中试验（IST）约占98%的病例数据，该两项试验评价了卒中后48小时内口服阿司匹林（CAST 160mg/日，IST 325mg/日）的疗效，结果提示阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率（OR 0.95，95%CI 0.91～0.98），减少缺血性脑卒中的复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。

两项II期临床试验关于静脉应用抗血小板制剂的临床试验，评价血小板糖蛋白II b/IIIa受体抑制剂（abciximab）在脑卒中急性期的疗效，分别纳入74例卒中后24小时的患者和400例卒中后6小时的患者，结果均显示治疗不增加症状性颅内出血的风险，后一项试验显示治疗组良好预后结局患者比例较安慰剂组增加，但差异五统计学意义。

目前尚无证据支持在缺血脑卒中急性期单用或何用其他血小板药物。 推荐意见：

1.不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病28小时内尽早给予口服阿司匹林150-325mg/日（I及推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/日)。

2.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（I级推荐，D级证据)。

3.对阿司匹林不能耐受，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。

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急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广

3.抗凝治疗

迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近50余年，针对普遍肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛临床试验研究，尚无肯定的临床证据。

抗凝治疗急性缺血性脑卒中的Cochrane系统评价，纳入24个随机对照试验共23748例患者，其中11个试验（22，776例）数据的Meta分析提示，抗凝治疗不能降低随访期末病死率（OR 1.05，95%CI 0.98～1.12）；8个试验（22,125例）的数据分析显示，抗凝剂组随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降（OR 0.99，95%CI 0.93～1.04）,抗凝治疗虽然减低缺血性卒中的复发率（OR 0.76，95%CI 0.65～0.88），但是因症状性颅内出血率（OR 2.55，95%CI 1.95～3.33）增加所抵消。同样，抗凝治疗虽可降低肺栓塞发生率（OR0.60，95%CI 0.44～0.81）和深静脉血栓形成率（OR0.21，95%CI 0.15～0.29），但也被颅外出血率增加（OR 2.99，95%CI 2.24～3.99）所抵消。新近，通过直接抑制凝血酶作用的凝血酶抑制剂的临床试验提示其安全性，但是有效性尚有待证实。 推荐意见：

1.对大多数急性缺血性脑卒中患者，不论何种亚型、不推荐无选择性的早期进行任何类型的抗凝治疗（I级推荐，A级证据)。

2.关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评价风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）。

3.使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝制剂（I

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急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广

级推荐，B级证据）。

4.降纤治疗

大量数据提示急性脑梗塞患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会增高，干预血浆纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗塞患者的预后。诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤维蛋白原血症的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的临床证据。 （1） 安克洛酶（Ancrod）

2003年Cochrane系统评价安克洛酶（Ancrod）临床试验，分别于发病3小时（STAT）和6小时内（AISS）使用安克洛酶，显示远期功能结局在治疗组有效改善的趋势，但未达到统计学差异。欧洲卒中安克洛酶治疗试验（ESTAT）评价了起病后6小时内、1222例急性缺血性脑卒中患者随机为安克洛酶组（n=604）和安慰剂组（n=618），提示治疗后3个月内，两组功能恢复的患者比例无显著性差异（42% VS 42%，OR 0.99，P=0.94）; 安克洛酶组死亡率高于安慰剂组（20% VS 14%）；安克洛酶组患者1个月内发生脑内出血（ICH）的比例增高（13% VS 4%）,症状性ICH的发生率亦显著增高，且多在7天内发生，研究认为安克洛酶（Ancrod）治疗发病大于3小时的缺血性脑卒中患者未显示改善远期功能结局，且增加其3月内脑内出血（ICH）的发生率和死亡率，不推荐用于发病超过3小时的急性缺血性脑卒中患者。 （2） 巴曲酶、以及降纤酶

中国多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，研究提示发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者巴曲酶治疗急性脑梗死有效，

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急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广

可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。

中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12小时内患者，结果显示治疗组3月Barthel指数≥90比例显著高于对照组（52.2% VS 42.8%，P<0.01），3月病死率较对照组轻度增高（5.9% VS 4.2%）；治疗组颅内出血显著高于对照组（4.7% VS 1.5%，P<0.01）,颅内出血的风险无显著增加。 推荐意见：

对经过严格筛选的脑梗死的早期（12小时）且不适合溶栓患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（II级推荐，B级证据）。

5.扩容和扩张血管治疗

尚无充分的随机对照临床研究支持扩容升压可改善预后。2002年Cochrane系统评价（纳入18个RCT）提示，卒中早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对于卒中后近期或远期的死亡率及功能结局治疗均无显著影响，对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。

尚无血管扩张剂能改善预后的研究证据。 推荐意见：

1.对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容或扩张血管治疗（I级推荐，A级证据）。

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2.对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症（III级推荐，C级证据）。

6.外科手术和血管内介入治疗

缺血性脑卒中急性期为改善血循环而进行颈动脉内膜切除术（CEA）或其他手术尚无足够研究证据。紧急颅外-颅内动脉旁路术仅少数个案报导，显示该手术不能改善急性缺血性脑卒中的转归，并且增加颅内出血的风险。

血管成形和支架植入术已被用于治疗颈动脉夹层分离引起的急性缺血性脑卒中患者，但该疗法用于治疗颅内、外动脉病变相关的急性缺血性脑卒中的疗效仅见病例报导。

机械血栓破裂术士当今的热点，2005年前瞻、非随机对照临床试验评价机械取栓（MERCI）研究，结果提示卒中后8小时的MCA再通率46%（69/151）远高于历史对照组（18%），症状性颅内出血的发生率7.8%。 推荐意见：

1.缺血性脑卒中早期不推荐常规应用CEA后其他外科手术（I级推荐，D级证据）。

2.缺血性脑卒中急性期不推荐常规应用动脉溶栓联合紧急血管成形术或支架植入术（III级推荐，C级证据）。

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（二）神经保护药物治疗 1.国际神经保护药物治疗

针对急性缺血性或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是对数临床试验却得到令人失望的结果。

（1）钙离子通道阻断剂：包括尼莫地平、尼卡地平、氟桂利嗪、依达地平及达罗地平等。Cochrane系统评价（28个试验共7521例）提示，钙拮抗剂对随访期末的不良结局和死亡例均无显著影响（OR 1.07，95%CI 0.97～1.18；OR 1.10，95%CI 0.98～1.24）；卒中后12小时开始口服尼莫地平（120mg/日）无明显获益；接受高剂量钙拮抗剂治疗的患者以及静脉制剂则不良预后的明显增加。

（2）兴奋性氨基酸拮抗剂：包括塞福太（selfotel）、阿替加钠（aptiganel）、瑞马斯安（remacemide）、加维斯替奈（gavstinel）、利可替奈（licotinel）等。Cochrane系统评价（36个试验共11,209例）显示，兴奋氨基酸拮抗剂对死亡或残疾率（OR 1.03，95%CI 0.96～1.12）以及病死率（OR 1.02，95%CI 0.92～1.12）均无显著影响。

（2）镁剂：Intravenous Magnesium Efficacy in Strouke trial研究纳入2589例患者，卒中后12小时内开始静脉使用硫酸镁，结果硫酸镁组死亡或残疾率较对照组无显著降低（OR 0.95，95%CI 0.80～1.13）。

（3）细胞膜稳定剂：神经节苷脂（GMI）治疗急性脑卒中疗效的Cochrane系统评价（12个试验，2265例）显示，神经节苷脂组随访

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期末死亡率较对照组无显著降低（OR 0.91，95%CI 0.73～1.13）。

部分随机、对照临床试验评价胞二磷胆碱治疗急性脑卒中的疗效，系统评价研究（纳入4个试验共1372例患者）提示，卒中后24小时内口服胞二磷胆碱的患者3月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组（OR 1.33，95%CI 1.10～1.62）,安全性与对照组相似。

2.国内神经保护新药临床试验

（1）自由基清除剂依达拉奉：虽然NXY-059国际临床II期试验提示，自由基清除剂NXY-059能改善急性卒中患者3个月的改良Rankin评分，使神经保护研究首次在临床试验得到验证；然而，扩大样本量的III期临床试验（n=3306）的结果却不能显著改善临床结果。

国家二类新药依达拉奉（MCI-186）是原研究于日本三菱制药的新型的自由基清除剂，体外实验证实可抑制脂质过氧化和内皮细胞损伤；且在大鼠脑缺血模型中，能减轻脑水肿与组织损伤、延缓神经元死亡，改善神经功能障碍。

日本学者对发病72小时内的急性缺血性脑卒中252例患者进行了多中心、随机、安慰剂对照组、双盲III期临床研究，125例依达拉奉治疗组、127例为安慰剂对照组，使用改良的Rankin Scale评分量表评估了3个月患者功能恢复情况，结果显示依达拉奉治疗组神经功能恢复得到显著改善（P=0.0382），且改善预后的疗效能延续至发病后6和12月。

中国依达拉奉（必存，先声药业）II期临床试验纳入急性脑卒

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中患者229例，对实际符合方案213例进行PP数据及有效性分析，其中治疗组109例、对照组104例，进行安全性分析病例数为224例，其中治疗组114例，对照组110例；结果提示，依达拉奉治疗组自治疗第7天起神经功能改善即与对照组有显著差异，至于21天两组有极显著差异。ADL亦显示，治疗第7天起，治疗组优于对照组。至21天时两组有显著差异（P<0.001），更可喜的是，在发病90天后，治疗组ADL远优于对照组，提示依达拉奉治疗急性脑梗塞，不仅可以改善急性期临床效果，而且还能治疗90天的远期日常生活能力。

（2）丁苯酞

丁苯酞是国家的一类新药，其活性成分为dl-3-正丁基苯酞，研究显示：丁苯酞能增加脑血流量，显著改善脑缺血区的微循环和侧支循环。同时，丁苯酞可以改善线粒体膜流动性，提高线粒体呼吸链复合酶IV的活性，增强抗氧化酶活性，进而改善线粒体功能，改善脑能量代谢，减少神经细胞凋亡，也具有较强的保护作用。

国内II临床试验，多中心、随机、安慰剂对照研究，纳入发病72小时内急性脑梗死201例患者，丁苯酞胶囊治疗组神经功能缺损量表评分在治疗后第11天和第21天均明显优于对照组（P<0.01），21天神经功能改善的有效率（70%）明显高于对照组（40%）（P<0.01），同时ADL评分在治疗后第11天和第21天明显优于对照组（P<0.01）。III期临床试验，多中心、随机对照试验，纳入443例急性脑梗死患者，两组组间在第11天、21天神经功能改善有效率（73%）优于对照组（41%）（P<0.001），对卒中治疗安全、有效。

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（2007年）纳入3个小样本随机对照试验（共226例），结果显示甘露醇对降低脑梗死死亡/残疾率、死亡率无显著的作用，目前认为没有足够的证据支持脑卒中急性期常规采用甘露醇治疗。

速尿（呋喃苯胺酸）是临床ICP增高的常用药物，多数指南建议在甘露醇应用后联合使用，增强甘露醇的效能。一般用20～40mg静注，每6～8小时1次。甘油果糖是另一种高渗脱水剂，250～500ml静脉滴注，每日1～2次，脱水作用温和，一般无ICP反跳现象，适合肾功能不全患者。皮质类固醇激素可减轻脑水肿，但易带来继发感染、诱发高血糖及应激性溃疡。临床系统评价表明，皮质类固醇激素不能明显提高脑卒中患者的存活率。

脑卒中伴发ICP增高时，应根据实际情况应用上诉药物，并注意老年卒中患者使用容易诱发心肾功能衰竭、以及水电解质紊乱。Cochrane系统评价提示，甘露醇能显著降低ICP增高，但是不改善卒中患者预后（部分研究提示常规应用反而增加病死率）；甘油果糖降低ICP增高的作用有限，然而却有助于脑卒中患者的远期预后。

（3）外科手术处理

恶性大脑中动脉梗死善大脑中动脉（MCA）近端主干或颈内动脉远端闭塞所致的严重大面积脑梗死，其发生率虽低，但重度残废，死亡率高达50%～80%；开颅减压术（如去骨瓣减压术）能降低ICP增高，认为有益于大脑中动脉梗死。

临床系统评价（2007年）纳入3项随机对照试验（DECIMAL、

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DESTINY、HAMLET,共93例发病48小时内恶性大脑中动脉梗死患者），结果提示患者手术后1年手术组改良Bankin评分（mRS）小于或等于4分的患者比例较对照组显著增加（75% VS 24%，ARP 51%,95%IC 34～69，NNT=2）；生存率显著增加（78% VS 29%）；手术组mRS小于（或等于）3分的患者亦有增加（43% VS 21%，ARR 23%,95%IC 5～41，NNT=4）；荟萃分析的结论提示48小时内开颅减压术可以减少重症脑梗死患者死亡和残疾。但是荟萃研究中获益患者的年龄较轻（18-60岁）、尚不能确定最佳手术治疗的时机。

推荐意见：

1.头晕抬高30度、避免头颈部过度扭曲、以及避免引起颅内压增高的其他因素（I级推荐，D级证据）。

2.对于颅内压增高者可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时也可以选用甘油果糖和速尿等（II级推荐，C级证据）。

3.对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议进行外科减压手术（I级推荐，A级证据）。

2．出血性转化

针对不同研究人群与不同试验判别标准，脑梗死的出血性转化发生率约为8.5%～30%，其中有症状的约为1.5%～5%；心源性

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栓塞型卒中、大面积脑梗死、具占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁。应用抗血栓药物（尤其是抗凝药物与溶栓药物等）会增加出血性转化的风险。

临床试验发现无症状性出血性转化患者预后与无出血性转化患者并无差异，也无针对无症状出血性转化的临床干预证据。

面临症状性出血转化时，首先应停用可引起出血的药物，使用肝素引起的出血应给予鱼精蛋白治疗，剂量依赖于停用肝素的时间，如果停用肝素30～60分钟，鱼精蛋白的剂量为0.5～0.75mg/100U肝素，停用60～120分钟降为0.375～0.5mg/100U肝素，停用时间超过120分钟降为0.25～0.375mg/100U肝素。服用华法林引起的出血可给予维生素K 10mg静脉注射、输注新鲜冰冻血浆15～20mL/kg，rFVIIa 15～90ug/kg以及凝血酶因子复合物进行凝血因子臵换，应注意血浆引起血容量扩张与心功能不全和凝血因子引起血栓事件的风险。溶栓治疗引起的出血可给予血小板6～8U输注或含凝血因子VIII的冷沉淀物。梗死后出血转化形成颅内血肿的外科治疗原则同脑出血治疗指南，但手术前必须纠正凝血功能异常与稳定颅内出血。

尚缺乏脑梗死出血性转化的抗血栓治疗重新使用临床证据。对继续需要抗凝治疗的患者、综合考虑再发动脉或静脉血栓事件风险、再发脑出血风险和病人目前情况，可在出血后7～10天继续抗凝治疗或换用抗血小板制剂。对于再发动脉或静脉血栓风险相对较低（有房颤而既往无卒中史者）、淀粉样血管病变（如高

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龄且脑叶出血者）或全身情况较差者，建议应用抗血小板药物代替华法林；对于再发血栓风险较高者（人工机械心脏瓣膜术后、房颤办缺血性卒中史和非瓣膜性房颤不伴卒中史但发生脑栓塞的年风险大于5%），应考虑重新使用华法林治疗。

推荐意见：

1.无症状性出血转化者暂时无特殊之治疗建议（IV级推荐，D级证据）。

2.针对症状性出血首先应停用抗血栓治疗（I级推荐，C级证据）；肝素相关的出血转化应使用硫酸鱼精蛋白中和肝素（I级推荐，D级证据）；华法林相关的出血转化应使用维生素K和输注凝血因子复合物、凝血酶原复合物、第VIIII因子和rFVIIa（III级推荐，C级证据）；溶栓相关的出血转化可以经验性使用凝血因子和血小板输注（IV级推荐，D级证据）。

3.针对发生出血性转化的患者，需要进行抗血栓治疗，建议于出血转化病情稳定后7-10天重新抗血栓治疗。对于再发动脉或静脉血栓风险相对较低或全身情况较差者，建议康血小板药物代替口服抗凝剂华法林；对于再发血栓风险较高者，建议重新使用华法林治疗（IV级推荐，D级证据）。

3.癫痫控制

卒中后癫痫发作的主要原因是心源性脑栓塞、皮层脑梗死、以及脑叶出血，卒中后癫痫的早期发生率为2～33%，晚期发生

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急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广

率为3～67%。尚无卒中后是否需要预防性使用抗癫痫药的证据，亦缺乏有关卒中后癫痫的抗癫痫治疗的证据。

推荐意见：

1.卒中后不推荐预防性抗癫痫治疗（IV级推荐，D级证据） 2.卒中后孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，建议停用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。

3.卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫的常规治疗进行药物治疗（I级推荐，D级证据）。

4.卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。

4.吞咽困难

脑卒中后约有50%患者存在吞咽功能异常，病后3个月则下降为15%左右。卒中后吞咽困难一般较快恢复，发病1周内超过一半的患者即可改善，发病几周之内吞咽困难恢复可达43%～86%。

但是，约有43%～54%的患者发生卒中后吞咽困难者，容易出现误吸，其中37%伴发肺炎，4%因肺炎而死亡。其二，约48%的卒中后吞咽困难者产生营养不良。

所有卒中患者在给予饮食前均应评估有无吞咽困难与误吸风险，在入院24小时内，吞咽功能应经培训的专业人员进行有效的临床评估。常用的、简单有效的评估吞咽困难的床旁试验为

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急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广

饮水试验，饮水后病人嗓音发湿提示误吸风险较高，饮水试验能检出大部分吞咽困难患者，但漏诊率也达20%～40%。如有临床指征，应进行改良的电视透视钡吞咽试验。

针对存在吞咽困难异常的卒中患者，应由语言治疗师进行专业评估（检查），包括不同稠度的食物试验，不同姿势技巧的效果、吞咽技巧掌握和感觉增强刺激的反应，为患者提供安全吞咽和适当饮食配方的建议。

关于卒中后吞咽困难的治疗措施及临床证据较少。小样本（26例）随机对照研究提示，重度经颅磁刺激治疗卒中合并吞咽困难可能有效；2008年的系统评价显示针刺治疗中风后吞咽困难治疗的有效证据不足，尚需高质量大样本RCT试验证实。

存在吞咽困难的卒中患者，如没有营养障碍的危险，犯病最初5～7天之内不必采用鼻饲。吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，进食时应坐起、采用软食、糊状或冻状的粘稠食物，进食后应保持坐立为0.5～1小时以上。

吞咽困难的卒中患者，其胃肠营养不能维持合适营养状态，应考虑早期采用鼻胃管或必要时可采用PEG，国内前瞻性对照研究观察146例吞咽障碍的急性卒中患者早期鼻饲给予肠内营养治疗，结果提示研究组营养指标显著优于对照组，营养不良发生率、感染发生率及病死率显著低于对照组。卒中后长期重度吞咽困难者，应选用PEG管饲；因卒中患者的吞咽困难有较高的恢复率，多在发病2周以后再考虑是否进行经皮胃管术。

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急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广

推荐意见：

1.建议采用饮水试验队卒中患者于进食前进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）。

2.吞咽困难一周内肯能恢复者如无营养障碍可暂不予以鼻饲，吞咽困难短期内不能恢复者可早期给予经鼻胃管进食（II级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可采用经皮胃管进食（III级推荐，C级证据）。

5.深静脉血栓形成和肺栓塞

脑卒中后约有25%的急性期死亡是由肺栓塞（pulmonary embolism，PE）引起的，肺栓塞的主要来源是深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）。DVT的危险因素包括静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。临床中，肢体瘫痪重、高龄患者或心房颤动者发生DVT的比例更高，然而有症状的DVT发生率仅为2%。脑卒中后通过早期活动、抗血栓治疗和使用外部压迫装臵等措施预防DVT的发生。

抗凝治疗可以降低所有缺血性卒中患者的肺栓塞发生率（OR 0.06，95%IC 0.44～0.81）和深静脉血栓形成率（OR 0.21,95%IC 0.15～0.29），但颅外出血率增加（OR 2.99，95%IC 2.24～3.99）。对于卒中后长期卧床的血栓栓塞高风险患者，数项试验证实肝素和低分子肝素预防DVT有效，严重出血的风险相对较低。临床系统评价（2007年，2008年）也提示，对于有活动障碍或活动受

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急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广

限而没有禁忌症的卒中患者，肝素预防静脉血栓部分有效，且预防DVT效果优于PE；低分子肝素在预防DVT和PE上优于普通肝素；小剂量华法林也可能有益于预防DVT与PE，但是存在使用抗凝禁忌的患者，口服阿司匹林预防DVT也是有效的。

使用长筒袜或交替式压迫性装臵压迫下肢静脉预防DVT疗效的研究尚较少。临床系统评价提示现有证据不支持单独应用肢体加压方法预防DVT和PE，但加压治疗联合药物治疗能显著降低DVT发生率，但是加压治疗联合药物治疗PE作用效果尚不清楚。患者尽早活动和抬高患者，尽量避免下肢静脉输液尤其是瘫痪侧肢体。上述临床实践措施可能有助于预防DVT和PE,尚缺乏可靠的临床证据。

推荐意见：

1.鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢。（IV级推荐，D级证据）。

2.DVT及PE高风险且无禁忌症的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。

3.对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装臵）和药物治疗预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗预防DVT及PE。（I级推荐，A级证据）。

4.对于无抗凝和溶栓禁忌的患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE的患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，

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D级证据）。

八、脑卒中的一般治疗措施

1.呼吸与氧疗

急性脑卒中时，保持充分的组织供氧是及其重要的。患者因口咽部运动障碍、肺部感或肺不张、或呼吸中枢损害等可引起低氧血症，将进一步加重脑损伤。应对患者通气功能进行监测，除呼吸频率、深度外，应早期进行指尖SPO2监测，一项关于550例急性脑梗死患者的随机对照试验结果显示，脑梗死后24小时内给予常规吸氧（3L/分钟）对降低1年内死亡率及改善卒中后7月的神经缺损无显著作用。大多数急性脑卒中患者无需补充氧气。如果血压饱和度低于92%或血气分析提示缺氧应给予氧疗。尽管目前尚无临床试验对卒中病人气管插管或切开的疗效进行评价，但对气道功能严重障碍的病人，应给予气管插管或切开并给予呼吸支持。

关于高压氧（HBO）治疗急性脑梗死疗效，纳入8个国内临床试验系统评价提示，HBO治疗患者早期病死率降低（OR 0.12,95%IC 0.02～0.90），副作用的发生率较高（OR 5.54,95%IC 2.09～14.68），远期病死率和残疾率较对照组有下降的趋势，但无统计学差异。Bennett的Cochrane系统评价（纳入3个RCT，共106人）显示，高压氧治疗对脑卒中病死率无显著影响（RR 0.61，95%IC 0.17～2.2），在15个评价功能结局的指标中仅2

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个显示高压氧有效。

推荐意见：

1.脑卒中合并低氧血症者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍的病人出现呼吸失代偿时应给予起到支持（气管插管或切开）及辅助呼吸（I级推荐，D级证据）。

2.对无低氧血症的患者不推荐常规吸氧治疗（II级推荐，B级证据）。

3.不推荐常规高压氧治疗（II级推荐，B级证据）

2.心脏监测与心脏病变处理

多个病例研究观察显示，脑卒中后心肌梗死及心律失常的风险明显增加。国外前瞻性队列研究（655例患者）显示，首次缺血性脑卒中后心肌梗死发生率明显升高，5年发生率约17.4%。系统评价（2007年）提示，对缺血性脑卒中患者进行非侵入性动态心电图可检出5%阵发性心房纤颤或心房扑动，延长监测时间可提高检出率。心电图异常主要表现为心房纤颤、QT间期延长、T波倒臵和ST段下移等。值得注意的是，部分患者卒中前即存在心房纤颤、心肌梗死、充血性心功能不全等脑梗死的危险因素，卒中及时进行心电图检查有助于早期发现这些病变。

国内姜贝思前瞻性研观察性研究150例发病24小时内急性脑梗死患者，72.8%存在心电图异常，81.8%出现心肌酶谱指标的

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异常，48小时内出现上述改变着则预后不良患者比例明显增高。脑卒中早期应密切观察心脏情况，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时发现心脏病变并给予治疗。

推荐意见：

1.建议脑卒中后24小时内常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心肌梗死、心律失常或其他心脏病（I级推荐，A级证据）。

2.避免或慎用增加心脏负担的药物（IV级推荐，D级证据）。

3.体温控制

多数卒中后会出现发热，其原因可能为卒中的并发症如肺部感染、尿路感染或口腔感染，也可能感染性心内膜炎是卒中的病因。既往的病例研究显示，体温升高的患者预后较差，急性脑梗塞患者给予rt～PA溶栓后体温升高的患者也结局不良。David的系统评价纳入了39个试验包括14431患者评价发热与卒中预后的关系，结果发现体温升高的患者预后不良。

针对脑卒中伴有体温升高的患者可以应用药物和物理降温。一些小样本临床试验对卒中后体温升高或正常的患者应用退热药阿司匹林、ibuprofen或acetaminophen的疗效进行评价，没有研究显示应用退热药可以改善脑卒中结局。

亚低温治疗在心脏骤停的患者中显示出改善脑功能结局的作用，可能与其降低缺血脑组织的能量代谢、减轻细胞内酸中毒、

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抑制Ca离子细胞内流、抑制自由基的释放并减弱兴奋性氨基酸的损害等作用有关，其潜在不良反应包括：低血压、心律失常和肺部感染。目前关于亚低温治疗急性缺血性脑卒中疗效的研究尚无确切的结论。

推荐意见：

1.对体温升高的脑卒中患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗菌素治疗（I级推荐，C级证据），

2.对体温>38℃的患者推荐给予退热措施（III级推荐，C级证据）。

3.不推荐常规给予低温治疗以改善脑卒中的预后（II级推荐，B级证据）。

4.血压管理

脑卒中后患者血压升高较常见，主要原因是既往高血压病、颅内压升高、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及脑卒中导致的应激，且血压升高的程度与卒中的严重程度显著相关。多项临床研究提示，脑卒中后血压水平与患者预后呈“U”型曲线相关，即血压过高和过低的卒中患者预后均较不良。

多项研究卒中后血压变化与卒中预后关系的队列试验提示，降低血压将增加不良临床结局的风险。Castillo等人对304例急性脑卒中病人的血压分析分析显示，180/100mmHg为分界点，入院时血压每高于或低于此值10mmHg，患者的早期神经功能恶

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化和不良临床结局均增加。此外，脑卒中后收缩压或舒张压降低20mmHg以上的患者、因收缩压大于180mmHg而给予降压治疗的患者早期神经功能恶化及预后不良的比例均显著升高。Oliveira-Filho等人对150例卒中后24小时内入院的患者研究显示，卒中后24小时内血压每降低10mmHg，不良结局风险增加1.89倍（OR 1.89，95%IC 1.02～3.52）。

理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、及减少卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其患者存在颅脑大、中动脉严重狭窄（>70%）时。卒中紧急降压处理仅限于一些特殊情况，如高血压脑病、心肌梗塞、心功能不全及主动脉夹层、急性肾功能不全、急性肺水肿以及溶栓治疗患者需要进行严格的血压控制，如rt-PA溶栓患者中，溶栓前后的血压应该控制在小于185/110mmHg以减少脑出血转化的风险。

在评价卒中早期降压疗效的临床试验中，多中心随机对照研究ACCESS为评价卒中后第一天开始使用坎地沙坦疗效的多中心随机对照试验，但该试验由于安慰剂组病死率和血管事件复发率较高而提前终止。一项系统评价观察急性脑梗死患者给予各种降压药物治疗的疗效，没有证据表明降压治疗能改善患者预后。

新近的一项临床试验（CHHIPS）评价卒中后抗高血压治疗的效果，降压药治疗组与安慰剂组相比早期的神经功能进展不明显（RR 1.22，95%CI 0.33～4.54；P=0.76），严重不良反应事件没

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有增加（RR 0.91，95%CI 0.69～1.12;P=0.50），3个月后的死亡率下降（9.7% VS 20.3%，HR 0.40，95%CI 0.2～1.0;P=0.05）,该试验结论仍需进一步的临床试验研究证实。

基于现状，关于卒中早期需要紧急降压的血压水平尚没有一直的意见与可靠的证据。普遍认为卒中后早期需要紧急降压的血压水平应高于180/100mmHg,AHA推荐的专家共识为血压高于220/120mmHg。但是盲目降压是错误的，卒中急性期血压水平是又多种因素导致的，如：疼痛、烦躁、尿潴留以及环境等因素，首先应该分析引起血压升高的原因，争取去除这些原因十分重要。在降压药物的选择方面，由于无临床试验的证据，临床医生应根据病情个体化用药，AHA推荐使用拉贝洛尔、尼卡地平，避免使用硝苯地平等引起血压急剧下降的药物，降压的目标为第一天内血压下降15%～25%。卒中后何时开始服用原用的降压药物尚无标准答案，大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低，收缩压约下降28%左右。对于神经缺损症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其24小时后血压水平基本可反映其病前血压水平。因此，对既往有高血压的这部分患者，可在卒中后第二天开始服用原有的降压药物。

脑卒中后低血压发生少见，多因主动脉夹层、恶心。呕吐、腹泻等导致血容量减少、消化道出血导致大量失血以及由于心肌梗死或心律失常导致的心输出量减少。在上述Castillo等人研究中，卒中后早期血压低于100/70mmHg的患者不良结局风险显

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著增加，因此对于卒中后低血压的患者应积极检查明确其原因，给予相应的处理。

推荐意见：

1.溶栓前血压应控制在收缩压<185mmHg，舒张压<110mmHg（I级推荐，C级证据）。

2.缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，一般不予以降压治疗。降压的合理目标是24小时内血压降低约15%（II级推荐，C级证据）。

3.有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可与卒中后24小时开始使用降压药物（II级推荐，B级证据）。

4.卒中后低血压的患者应积极寻找和处理其原因（I级推荐，C级证据），必要时可采用扩容升压措施。（III级推荐，C级证据）。

5.血糖的维持

脑卒中后高血糖的发生率较高，主要原因在于原有糖尿病病史或低葡萄糖耐受、原有潜在的糖尿病或低葡萄糖耐受、应激性或反应性的高血糖、促肾上腺皮质系统激活（ACTH，皮质醇）、以及交感神经系统激活。Williams等人研究发现656例缺血性脑卒中患者，随机血糖大于7.2mmol/l（130mg/dL）作为高血糖的指标，约占40%的患者。多项临床试验（包括卒中登记研究）

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