AIL、ARDS治疗指南(2006)

急性肺损伤?急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 中华医学会重症医学分会

Guidel ines for managemen t of acute lung in jury?a cute respiratory distress syndrome: an ev idence- based

update by the Chinese Soc iety of Cr itical CareMedic ine (2006) Chinese S ociety of C ritical CareM ed icine,

Ch ineseM ed ical A ssociation Corresp ond ing au thors: Q IU H ai2bo (D ep artm ent of C ritical Care M ed icine, N anj ing Z hong d a H osp ital,

S ou th2E ast U niversity , N anj ing 210009, J iang su, Ch ina. Em ail: haiboq2000@y ahoo. com. cn ) and L IU D a2w ei (D ep artm ent of C ritical Care M ed icine, P ek ing U nion M ed ical Colleg e H osp ital, Ch inese M ed ical S cience A cad emy , B eij ing 100730, Ch ina. Em ail: dw liu@m edm ail. com. cn or dw liu@p um ch. cn)

【Abstract】 Objective In 2006, Ch inese crit ical care experts drafted management guidelines fo r

diagno sis and therapy of acute lung injury (AL I) ?a cute resp irato ry dist ress syndrome (ARDS) , that would

be of p ract ical use fo r the clinician, and th is effo rtmay serve to increase nat ionw ide aw areness and to imp rove

the t reatment result of AL I?A RDS. Methods The p rocess included a modified Delph imethod, a consensus

conference, several subsequent smaller meet ings of subgroup s and key individuals, teleconferences, and

elect ronic based discussion among subgroup s and among the ent ire comm it tee. The modified Delph i

methodo logy used fo r grading recommendat ions w as derived from a 2001 publicat ion sponso red by the

Internat ional Sep sis Fo rum. A systemat ic review of the literature w as undertook, and the repo rted results

w ere graded into five levels to create recommendat ion grading from A to E, w ith a being the h ighest grade.

Results It is essent ial to cont ro l the p rimary disease in AL I?A RDS. Ro le of noninvasive po sit ive2p ressure

vent ilat ion in AL I?A RDS is undefined. Noninvasive po sit ive2p ressure vent ilat ion can no t be considered in

pat ientsw ith coma, shock and damage of airw ay clearance. L im itat ion of end2insp irato ry p lateau p ressure is

impo rtant in the management of ARDS and may be facilitated by perm issive hypercapnia. Recruitment

maneuver should be considered to open co llap sed lung and imp rove

oxygenat ion. A m inimum amount of

po sit ive end2exp irato ry p ressure (PEEP) should be set to p revent atelectasis at end exp irat ion in ARDS. If it

is po ssible, set t ing the level of PEEP may be guided by measurement of stat ic pulmonary p ressure2vo lume

curve. U nless cont raindicated, pat ientsw ith ARDS should be maintained sem i2recumbent. P rone po sit ioning

should be considered in the pat ientsw ith severest ARDS. Sedat ion p ro toco ls should be used. Paralysis is no t

recommended. The lim ited fluid management st rategy is beneficial fo r ARDS. Co rt ico stero id is no t

recommended fo r ARDS. The ro le of o ther drugs is uncertain in ARDS. Conclus ion Evidence2based

recommendat ions can be made regarding many aspects of the acute management of AL I?A RDS that w ill

hopefully t ranslate into imp roved outcomes fo r the crit ically ill pat ient. The guidelinesw ill be updated w hen

some impo rtant new know ledge becomes available. 急性肺损伤(AL I)?急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是一 种常见危重症, 病死率极高, 严重威胁重症患者的生命并影 响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足的发展, 但对 AL I?A RDS 的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症 医学分会以循证医学证据为基础, 采用国际通用的方法, 经 广泛征求意见, 反复认真讨论, 达成关于成人AL I?A RDS 诊 断和治疗方面的共识, 以期对成人AL I?A RDS 诊断和治疗进 行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证 据的发展及新的共识, 对《AL I?A RDS 诊断和治疗指南》进行 更新。指南中的推荐意见依据2001 年国际感染论坛( ISF) 提 出的Delph i 分级标准(表1)。将指南中涉及的文献按照研究 方法和结果分成5 个层次, 推荐意见的推荐级别分为A～ E 级, 其中A 级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特 别建议, 而只是文献的支持程度。 1 AL I?ARDS 的概念与流行病学

AL I?A RDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源 性疾病过程中, 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造 成弥漫性肺间质及肺泡水肿, 导致的急性低氧性呼吸功能不 全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气?血流 比例失调为病理生理特征, 临床表现为进行性低氧血症和呼 吸窘迫, 肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。 流行病学调查显示AL I?A RDS 是临床常见危重症。根据 1994 年欧美联席会议提出的AL I?A RDS 诊断标准,AL I 发 病率为每年18?10 万, ARDS 为每年13?10 万～ 23?10 万。 2005 年的研究显示,AL I?A RDS 发病率为每年79?10 万和 59?1 0 万。提示AL I?A RDS 发病率显著增高, 明显增加了社

会和经济负担, 甚至可与胸部肿瘤、获得性免疫缺陷综合征 (A IDS)、哮喘或心肌梗死等相提并论。

多种危险因素可诱发AL I?A RDS, 主要包括: ①直接肺

损伤因素: 严重肺部感染, 胃内容物吸入, 肺挫伤, 吸入有毒 气体, 淹溺、氧中毒等; ②间接肺损伤因素: 严重感染, 严重的 非胸部创伤, 重症急性胰腺炎, 大量输血, 体外循环, 弥散性 血管内凝血等。

病因不同,ARDS 患病率也明显不同。严重感染时AL I? ARDS 患病率可高达25%～ 50% , 大量输血可达40% , 多发 性创伤达到11%～ 25% , 严重误吸时也可达9%～ 26%。同时 存在2 个或3 个危险因素时,AL I?A RDS 患病率进一步升高。 另外, 危险因素持续作用时间越长,AL I?A RDS 患病率越高, 持续24、48 和72 h 时分别为76%、85% 和93%。

虽然不同研究对ARDS 病死率的报道差异较大, 总体来

说, 目前ARDS 的病死率仍较高。对1967—1994 年国际上正 式发表的ARDS 临床研究文献进行荟萃分析, 3 264 例ARDS 患者的病死率在50% 左右。中国上海15 家医院成人重症监护 室( ICU ) 2001 年3 月—2002 年3 月ARDS 病死率也高达 6815%。不同研究中ARDS 的病因构成、疾病状态和治疗条 件的不同可能是导致ARDS 病死率不同的主要原因。

〃706〃 中国危重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期 Ch in Crit CareM ed,December 2006,Vo l. 18,No112

? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 2 AL I?ARDS 病理生理与发病机制

AL I?A RDS 的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细 血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水 肿、肺泡塌陷导致严重通气?血流比例失调, 特别是肺内分流 明显增加, 从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小 血栓形成引发肺动脉高压。

ARDS 早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺

泡上皮细胞屏障的通透性增高, 肺泡与肺间质内积聚大量的 水肿液, 其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细 胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面, 进一步向 肺间质和肺泡腔移行, 释放大量促炎介质, 如炎症细胞因子、 过氧化物、白细胞三烯、蛋白酶、血小板活化因子等, 参与中 性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细胞外, 肺泡上皮细胞以及 成纤维细胞也能产生多种细胞因子, 从而加剧炎症反应过 程。凝血和纤溶紊乱也参与了ARDS 的病程,ARDS 早期促 凝机制增强, 而纤溶过程受到抑制, 引起广泛血栓形成和纤 维蛋白的大量沉积, 导致血管堵塞以及微循环结构受损。 ARDS 早期在病理学上可见弥漫性肺损伤、透明膜形成及 é 型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿, ê 型肺泡上皮细胞增 生和肺间质纤维化等表现。

少数AL I?A RDS 患者在发病1 周内可缓解, 但多数患者 在发病5～ 7 d 后病情仍然进展, 进入亚急性期。在AL I? ARDS 的亚急性期, 病理学上可见肺间质和肺泡纤维化,

ê 型肺泡上皮细胞增生, 部分微血管破坏并出现大量新生血 管。部分患者呼吸衰竭持续超过14 d, 病理学上常表现为严 重的肺纤维化, 肺泡结构破坏和重建。 3 AL I?ARDS 的临床特征与诊断

一般认为,AL I?A RDS 具有以下临床特征: ①急性起病,

在直接或间接肺损伤后12～ 48 h 内发病; ②常规吸氧后低氧 血症难以纠正; ③肺部体征无特异性, 急性期双肺可闻及湿 口罗音, 或呼吸音减低; ④早期病变以间质性为主, X 线胸片常 无明显改变。病情进展后, 可出现肺内实变, 表现为双肺野普 遍密度增高, 透亮度减低, 肺纹理增多、增粗, 可见散在斑片状 密度增高阴影, 即弥漫性肺浸润影; ⑤无心功能不全证据。 目前AL I?A RDS 诊断仍广泛沿用1994 年欧美联席会议 提出的诊断标准: ①急性起病; ②氧合指数(PaO 2 ?F

iO 2 ) ≤

200mm Hg〔1mm Hg= 01133 kPa, 不管呼气末正压(PEEP)

水平〕; ③正位X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影; ④肺动脉 嵌顿压≤18 mm Hg, 或无左心房压力增高的临床证据。如 PaO 2 ?F

iO 2≤300 mm Hg 且满足上述其他标准, 可诊断AL I。 4 AL I?ARDS 的治疗

411 原发病治疗: 全身性感染、创伤、休克、烧伤、重症急性 胰腺炎等是导致AL I?A RDS 的常见病因。严重感染患者有 25%～ 50% 发生AL I?A RDS, 而且在感染、创伤等导致的多 器官功能障碍综合征(MODS) 中, 肺往往是最早发生衰竭的 器官。目前认为, 感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS 的根本原因。控制原发病, 遏制其诱导的全身失控性炎症反 应, 是预防和治疗AL I?A RDS 的必要措施。

推荐意见1: 积极控制原发病是遏制AL I?A RDS 发展的 必要措施。(E 级) 412 呼吸支持治疗

41211 氧疗:AL I?A RDS 患者吸氧治疗的目的是改善低氧 血症, 使动脉血氧分压(PaO 2) 达到60～ 80mm Hg。可根据低 氧血症的改善程度和治疗反应调整氧疗方式, 首先使用鼻导 管, 当需要较高的吸氧浓度时, 可采用可调节吸氧浓度的文 丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ARDS 患者往往 低氧血症严重, 大多数患者一旦诊断明确, 常规的氧疗常常 难以奏效, 机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 推荐意见2: 氧疗是纠正AL I?A RDS 患者低氧血症的基 本手段。(E 级)

41212 无创机械通气(N IV ) : N IV 可避免气管插管和气管 切开引起的并发症, 近年来得到了广泛的推广应用。尽管随 机对照试验(RCT ) 证实N IV 治疗慢性阻塞性肺疾病

(CO PD) 和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭疗效肯定, 但 是N IV 在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄 今为止, 尚无足够的资料显示N IV 可以作为AL I?A RDS 导 致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。不同研究中N IV 对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大, 可能与导致低 氧性呼吸衰竭的病因不同有关。2004 年一项荟萃分析显示, 在不包括CO PD 和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患 者中, 与标准氧疗相比,N IV 可明显降低气管插管率, 并有降 低ICU 住院时间及住院病死率趋势。但分层分析显示N IV 对 AL I?A RDS 的疗效并不明显。最近N IV 治疗54 例AL I? ARDS 患者的临床研究显示, 70%的患者应用N IV 治疗无

效。逐步回归分析显示, 休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒 是ARDS 患者N IV 治疗失败的预测指标。一项RCT 研究显 示, 与标准氧疗比较, N IV 虽然在应用第一小时明显改善 AL I?A RDS 患者的氧合, 但不能降低气管插管率, 也不能改 善患者预后。可见,AL I?A RDS 患者应慎用N IV。 当ARDS 患者意识清楚、血流动力学稳定, 并能够得到

严密监测和随时可进行气管插管时, 可以尝试N IV 治疗。 Sevransky 等建议, 在治疗全身性感染引起的AL I?A RDS 时, 如果预计患者的病情能够在48～ 72 h 内缓解, 可以考虑应用 N IV。

应用N IV 可使部分合并免疫抑制的AL I?A RDS 患者避 免有创机械通气, 从而避免呼吸机相关性肺炎(VA P) 的发 生, 并可能改善预后。目前, 2 个小样本RCT 研究和1 个回顾 性研究结果均提示, 因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭 患者可以从N IV 中获益。对40 例实体器官移植急性低氧性 呼吸衰竭患者的RCT 研究显示, 与标准氧疗相比,N IV 组气 管插管率、严重并发症的发生率、入住ICU 时间和ICU 病死 率均明显降低, 但住院病死率无差别。而对52 例免疫抑制合 并急性低氧性呼吸衰竭患者(主要是血液系统肿瘤) 的RCT 研究也显示, 与常规治疗方案比较,N IV 联合常规治疗方案 可明显降低气管插管率, 而且ICU 病死率和住院病死率也均 明显减低。对237 例机械通气的恶性肿瘤患者进行回顾性分 析显示,N IV 可以改善预后。因此, 免疫功能低下的患者发生 AL I?A RDS, 早期可首先试用N IV。

一般认为,AL I?A RDS 患者在以下情况时不适宜应用

N IV: ①意识不清; ②血流动力学不稳定; ③气道分泌物明显 增加, 而且气道自洁能力不足; ④因脸部畸形、创伤或手术等 不能佩戴鼻面罩; ⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期 食管及上腹部手术; ⑥危及生命的低氧血症。应用N IV 治疗 AL I?A RDS 时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。如

N IV 治疗1～ 2 h 后, 低氧血症和全身情况得到改善, 可继续 应用N IV; 若低氧血症不能改善或全身情况恶化, 提示N IV 表1 推荐级别与研究文献的分级 推荐级别研究文献的分级

A 至少有2 项é 级研究结果支持é 大样本、随机研究, 结论确定, 假阳性或假阴性错误的风险较低

B 仅有1 项é 级研究结果支持ê 小样本、随机研究, 结论不确定, 假阳性和?或假阴性错误的风险较高

C 仅有ê 级研究结果支持? 非随机, 同期对照研究 D 至少有1 项? 级研究结果支持ì 非随机, 历史对照研究和专家意见 E 仅有ì 级或í 级研究结果支持í 系列病例报道, 非对照研究和专家意见 中国危重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期 Ch in Crit CareM ed,December 2006,Vo l. 18,No112 〃707〃

? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 治疗失败, 应及时改为有创机械通气。

推荐意见3: 预计病情能够短期缓解的早期AL I?A RDS 患者可考虑应用N IV。(C 级)

推荐意见4: 合并免疫功能低下的AL I?A RDS 患者早期 可首先试用N IV。(C 级)

推荐意见5: 应用N IV 治疗AL I?A RDS 应严密监测患者

的生命体征及治疗反应。意识不清、休克、气道自洁能力障碍 的AL I?A RDS 患者不宜应用N IV。(C 级) 41213 有创机械通气

4121311 机械通气的时机选择:ARDS 患者经高浓度吸氧 仍不能改善低氧血症时, 应气管插管进行有创机械通气。 ARDS 患者呼吸功明显增加, 表现为严重的呼吸困难, 早期 气管插管机械通气可降低呼吸功, 改善呼吸困难。虽然目前 缺乏RCT 研究评估早期气管插管对ARDS 的治疗意义, 但一 般认为, 气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血 症, 降低呼吸功, 缓解呼吸窘迫, 并能够更有效地改善全身缺 氧, 防止肺外器官功能损害。

推荐意见6: ARDS 患者应积极进行机械通气治疗。 (E 级)

4121312 肺保护性通气: 由于ARDS 患者大量肺泡塌陷, 肺 容积明显减少, 常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和 气道平台压过高, 加重肺及肺外器官损伤。目前有5 项多中心 RCT 研究比较了常规潮气量与小潮气量通气对ARDS 病死 率的影响。Amato 和ARDSnet 研究显示, 与常规潮气量通气 组比较, 小潮气量通气组ARDS 患者病死率显著降低, 另外3 项研究应用小潮气量通气并不降低病死率。进一步分析显 示, 阴性结果的3 项研究中常规潮气量组和小潮气量组的潮 气量差别较小, 可能是导致阴性结果的主要原因之一。 气道平台压能够客观反映肺泡内压, 其过度升高可导致

呼吸机相关性肺损伤(VAL I)。在上述5 项多中心RCT 研究 中, 小潮气量组的气道平台压均< 30 cm H2O (1 cm H2O = 01098 kPa) , 其中结论为小潮气量降低病死率的2 项研究中, 对照组气道平台压> 30 cm H2O , 而不降低病死率的3 项研 究中, 对照组气道平台压均< 30 cm H2O。若按气道平台压分 组(< 23、23～ 27、27～ 33、> 33 cm H2O ) , 随气道平台压升 高, 病死率显著升高(P = 01002)。而以气道平台压进行调整,

不同潮气量通气组(5～ 6、7～ 8、9～ 10、11～ 12 m l?kg) 病死 率无显著差异(P = 01180) , 并随气道平台压升高, 病死率显 著增加(P < 01001) 。说明在实施肺保护性通气策略时, 限制 气道平台压比限制潮气量更为重要。

由于ARDS 肺容积明显减少, 为限制气道平台压, 有时

不得不将潮气量降低, 允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 高 于正常值, 即所谓的允许性高碳酸血症。允许性高碳酸血症 是肺保护性通气策略的结果, 并非ARDS 的治疗目标。急性 二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变, 包 括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心排血量增加 等。但研究证实, 实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳 酸血症是安全的。当然, 颅内压增高是应用允许性高碳酸血 症的禁忌证。酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用, 目前尚无明确的二氧化碳分压上限值标准, 一般主张保持 pH 值> 7120, 否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。

推荐意见7: 对ARDS 患者实施机械通气时应采用肺保护 性通气策略, 气道平台压不超过30～ 35 cm H2O。(B 级) 4121313 肺复张: 充分复张ARDS 塌陷肺泡是纠正低氧血 症和保证PEEP 效应的重要手段。为限制气道平台压而被迫 采取的小潮气量通气往往不利于ARDS 塌陷肺泡的膨胀, 而 PEEP 维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目 前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP 递增法 及压力控制法(PCV )。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气

方式, 推荐吸气压为30～ 45 cm H2O、持续时间为30～ 40 s。临 床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张, 改善氧 合, 降低肺内分流。一项RCT 研究显示, 与常规潮气量通气 比较, 采用肺复张手法合并小潮气量通气, 可明显改善ARDS 患者的预后。然而,ARDSnet 对肺复张手法的研究显示, 肺 复张手法并不能改善氧合, 试验也因此而中断。有学者认为, 得到阴性结果可能与复张的压力和时间不够有关。肺复张手 法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设 定对肺复张的效应有明显影响, 不同肺复张手法效应也不尽 相同。另外,ARDS 病因不同, 对肺复张手法的反应也不同, 一般认为, 肺外源性ARDS 对肺复张手法的反应优于肺内源 性ARDS;ARDS 病程也影响肺复张手法的效应, 早期ARDS 肺复张效果较好。

值得注意的是, 肺复张手法可能影响患者的循环状态,

实施过程中应密切监测。

推荐意见8: 可采用肺复张手法促进ARDS 患者塌陷肺 泡复张, 改善氧合。(E 级)

4121314 PEEP 的选择:ARDS 广泛肺泡塌陷不但可导致顽 固性低氧血症, 而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产 生剪切力会导致或加重VAL I。充分复张塌陷肺泡后应用适 当水平PEEP 防止呼气末肺泡塌陷, 改善低氧血症, 并避免 剪切力, 防治VAL I。因此,ARDS 应采用能防止肺泡塌陷的 最低PEEP。

对ARDS 最佳PEEP 的选择目前仍存在争议。通过荟萃

分析比较不同PEEP 对ARDS 患者生存率的影响, 结果表明, PEEP> 12 cm H2O、尤其是> 16 cm H2O 时可明显改善生存 率。有学者建议可参照肺静态压力- 容积(P- V ) 曲线低位 转折点压力来选择PEEP。Amato 及V illar 的研究显示, 在小 潮气量通气的同时, 以静态P - V 曲线低位转折点压力 + 2 cm H2O 作为PEEP, 结果显示, 与常规通气相比,ARDS 患者的病死率明显降低。若有条件, 应根据静态P- V 曲线低 位转折点压力+ 2 cm H2O 来确定PEEP。

推荐意见9: 应使用能够防止肺泡塌陷的最低PEEP,

有条件的情况下, 应该根据静态P- V 曲线低位转折点压力 + 2 cm H2O 来确定PEEP。(C 级)

4121315 自主呼吸: 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加 ARDS 患者肺重力依赖区的通气, 改善通气?血流比例失调, 改善氧合。一项前瞻、对照研究显示, 与控制通气相比, 保留 自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和ICU 住院时 间均明显减少。因此, 在循环功能稳定、人机协调性较好的情 况下,ARDS 患者机械通气时有必要保留自主呼吸。 推荐意见10:ARDS 患者机械通气时应尽量保留自主呼 吸。(C 级)

4121316 半卧位:ARDS 患者合并VA P 往往使肺损伤进一 步恶化, 预防VA P 具有重要的临床意义。机械通气患者平卧 位易发生VA P。研究表明, 由于气管插管或气管切开导致声 门的关闭功能丧失, 机械通气患者胃肠内容物易反流误吸进 入下呼吸道, 导致VA P。低于30°的平卧位是医院内获得性肺 炎的独立危险因素。前瞻性RCT 研究显示, 机械通气患者平 卧位和半卧位(头部抬高45°以上) 时VA P 的患病率分别为 34% 和8% (P = 01003) , 经微生物培养确诊的VA P 患病率分 别为23% 和5% (P = 01018)。说明半卧位可显著降低机械通 气患者VA P 的发生。因此, 除非有脊髓损伤等体位改变禁忌 证, 机械通气患者均应保持半卧位, 预防VA P 发生。 推荐意见11: 若无禁忌证, 机械通气的ARDS 患者应采 用30°～ 45°半卧位。(B 级)

4121317 俯卧位通气: 俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯 度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动, 明显改善氧合。一

项随机研究采用每日7 h 俯卧位通气, 连续7 d, 结果表明, 俯 卧位通气能明显改善ARDS 患者氧合, 但对病死率无明显影 响。然而, 若依据PaO 2 ?F

iO 2 对患者进行分层分析结果显示, PaO 2 ?F

iO 2< 88 mm Hg 的患者俯卧位通气后病死率明显降

低。此外, 依据简化急性生理评分ê (SA PSê ) 进行分层分析

〃708〃 中国危重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期 Ch in Crit CareM ed,December 2006,Vo l. 18,No112

? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 显示, SA PSê 高于49 分的患者采用俯卧位通气后病死率显 著降低。最近, 另外一项每日20 h 俯卧位通气的RCT 研究显 示, 俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势。可 见, 对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS 患者, 可考虑 采用俯卧位通气。

严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的 不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。当然, 体位改变 过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并 发症, 需要予以预防, 但严重并发症并不常见。 推荐意见12: 常规机械通气治疗无效的重度ARDS 患 者, 若无禁忌证, 可考虑采用俯卧位通气。(D 级)

4121318 镇静、镇痛与肌松: 机械通气患者应考虑使用镇静 镇痛剂, 以缓解焦虑、躁动、疼痛, 减少过度的氧耗。合适的镇 静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。 机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案, 包括镇静目 标和评估镇静效果的标准, 根据镇静目标水平来调整镇静剂 的剂量。临床研究中常用Ram say 评分来评估镇静深度、制定 镇静计划, 以Ram say 评分3～ 4 分作为镇静目标。每日均需 中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒, 以判断患者的镇静 程度和意识状态。RCT 研究显示, 与持续镇静相比, 每日间 断镇静患者的机械通气时间、ICU 住院时间和总住院时间均 明显缩短, 气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下 降。可见, 对机械通气的ARDS 患者应用镇静剂时应先制定 镇静方案, 并实施每日唤醒。

危重患者应用肌松药后, 可能延长机械通气时间、导致

肺泡塌陷和增加VA P 发生率, 并可能延长住院时间。机械通 气的ARDS 患者应尽量避免使用肌松药物, 如确有必要使用 肌松药物, 应监测肌松水平以指导用药剂量, 以预防膈肌功 能不全和VA P 的发生。

推荐意见13: 对机械通气的ARDS 患者, 应制定镇静方 案(镇静目标和评估)。(B 级)

推荐意见14: 对机械通气的ARDS 患者, 不推荐常规使 用肌松剂。(E 级)

41214 液体通气: 部分液体通气是在常规机械通气的基础 上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合 物, 以降低肺泡表面张力, 促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。 研究显示, 部分ARDS 患者液体通气72 h 后, 肺顺应性可以 得到改善, 并且改善气体交换, 对循环无明显影响。但患者预 后均无明显改善, 病死率仍高达50% 左右。近期对90 例AL I? ARDS 患者的RCT 研究显示, 与常规机械通气相比, 部分液 体通气既不缩短机械通气时间, 也不降低病死率, 进一步分 析显示, 对于年龄< 55 岁的患者, 部分液体通气有缩短机械 通气时间的趋势, 能改善AL I?A RDS 患者的气体交换, 增加 肺顺应性, 可作为严重ARDS 患者常规机械通气无效时的一 种选择。

41215 体外膜氧合技术(ECMO ) : 建立体外循环后可减轻 肺负担、有利于肺功能恢复。非对照临床研究提示, 严重的 ARDS 患者应用ECMO 后存活率为46%～ 66% 。但RCT 研 究显示, ECMO 并不改善ARDS 患者预后。随着ECMO 技术 的改进, 需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO 在 ARDS 治疗中的地位。

413 AL I?A RDS 药物治疗

41311 液体管理: 高通透性肺水肿是AL I?A RDS 的病理生 理特征, 肺水肿程度与AL I?A RDS 的预后呈正相关, 因此, 通 过积极的液体管理改善AL I?A RDS 患者肺水肿具有重要的 临床意义。

研究显示, 液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低

显著相关, 且对于创伤导致的AL I?A RDS 患者, 液体正平衡 使患者病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺 部病理情况, 缩短机械通气时间, 进而减少VA P 等并发症的 发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心排血量下

降, 器官灌注不足。因此,AL I?A RDS 患者的液体管理必需考 虑到二者的平衡, 必需在保证器官灌注前提下进行。 最近ARDSnet 完成了一项不同ARDS 液体管理策略的

研究, 结果显示, 尽管限制性液体管理(利尿和限制补液) 组 与非限制性液体管理组病死率无明显差异, 但与非限制性液 体管理组相比, 限制性液体管理组患者第一周的液体平衡为 负平衡(- 136 m l 比+ 6 992m l) , PaO 2 ?F

iO 2 明显改善, 肺损

伤评分明显降低, ICU 住院时间明显缩短。特别值得注意的 是, 限制性液体管理组休克和低血压的发生率并无增加。可 见, 在维持循环稳定, 保证器官灌注的前提下, 限制性液体管 理策略对AL I?A RDS 患者是有利的。

ARDS 患者采用晶体液还是胶体液进行液体复苏一直

存在争论。最近的大规模RCT 研究显示, 应用白蛋白进行液 体复苏, 在改善生存率、器官功能保护、机械通气时间及ICU 住院时间等方面与生理盐水无显明差异。但值得注意的是, 胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要 因素。研究证实, 低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS 的 独立危险因素, 而且低蛋白血症可导致ARDS 病情进一步恶 化, 并使机械通气时间延长, 病死率也明显增加。因此, 对低 蛋白血症的ARDS 患者, 有必要输入白蛋白或人工胶体液, 提高胶体渗透压。最近2 个多中心RCT 研究显示, 对于存在 低蛋白血症(血浆总蛋白< 50～ 60 g?L ) 的AL I?ARDS 患者, 与单纯应用速尿相比, 尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降 低病死率, 但可明显改善氧合、增加液体负平衡, 并缩短休克 时间。因此, 对于存在低蛋白血症的ARDS 患者, 在补充白蛋 白等胶体溶液的同时联合应用速尿, 有助于实现液体负平 衡, 并改善氧合。人工胶体液对ARDS 是否也有类似的治疗 效应, 需进一步研究证实。

推荐意见15: 在保证组织器官灌注前提下, 应实施限制

性液体管理, 有助于改善AL I?A RDS 患者的氧合和肺损伤。 (B 级)

推荐意见16: 存在低蛋白血症的ARDS 患者, 可通过补 充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂, 有助于实现液体负平 衡, 并改善氧合。(C 级)

41312 糖皮质激素: 全身和局部炎症反应是AL I?A RDS 发 生和发展的重要机制, 研究显示, 血浆和肺泡灌洗液中炎症 因子浓度升高与ARDS 病死率呈正相关。长期以来, 大量的 研究都试图应用糖皮质激素来控制炎症反应, 预防和治疗 ARDS。早期的3 项多中心RCT 研究观察了大剂量糖皮质激 素对ARDS 的预防和早期治疗作用, 结果显示, 糖皮质激素 既不能预防ARDS 的发生, 对早期ARDS 也没有治疗作用。 但对于过敏原因导致的ARDS 患者, 早期应用糖皮质激素经 验性治疗可能有效。此外, 感染性休克并发ARDS 的患者, 如 合并有肾上腺皮质功能不全, 可考虑应用替代剂量的糖皮质 激素。持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS 晚期病 情恶化和治疗困难的重要原因。糖皮质激素能抑制ARDS 晚 期持续存在的炎症反应, 并能防止过度的胶原沉积, 从而有 可能对晚期ARDS有保护作用。小样本RCT 试验显示, 对于 治疗1 周后未好转的ARDS 患者, 糖皮质激素治疗组的病死 率明显低于对照组, 感染发生率与对照组无差异, 高血糖发 生率低于对照组。然而, 最近ARDSnet 的一项研究观察了糖 皮质激素对晚期ARDS (患病7～ 24 d) 的治疗效应, 结果显 示, 糖皮质激素治疗(甲基泼尼松龙2mg〃kg- 1〃d- 1, 分4 次 静脉滴注, 14 d 后减量) 并不降低60 d 病死率, 但可明显改善 低氧血症和肺顺应性, 缩短患者的休克持续时间和机械通气 时间。进一步亚组分析显示,ARDS 发病> 14 d 者应用糖皮

质激素会明显增加病死率。可见, 对于晚期ARDS 患者不宜 常规应用糖皮质激素治疗。

推荐意见17: 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗 ARDS。(B 级)

41313 一氧化氮(NO ) 吸入:NO 吸入可选择性扩张肺血管,

中国危重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期 Ch in Crit CareM ed,December 2006,Vo l. 18,No112 〃709〃

? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 而且NO 分布于肺内通气良好的区域, 可扩张该区域的肺血 管, 显著降低肺动脉压, 减少肺内分流, 改善通气?血流比例 失调, 并且可减少肺水肿形成。临床研究显示,NO 吸入可使 约60% 的ARDS 患者氧合改善, 同时肺动脉压、肺内分流明 显下降, 但对平均动脉压和心排血量无明显影响。但是氧合 改善效果也仅限于开始吸入NO 治疗的24～ 48 h 内。2 个 RCT研究证实,NO 吸入并不能改善ARDS 的病死率。因此, 吸入NO 不宜作为ARDS 的常规治疗手段, 仅在一般治疗无 效的严重低氧血症时可考虑应用。

推荐意见18: 不推荐吸入NO 作为ARDS 的常规治疗。 (A 级)

41314 肺泡表面活性物质(PS) :ARDS 患者存在PS 减少或 功能丧失, 易引起肺泡塌陷。PS 能降低肺泡表面张力, 减轻 肺部炎症反应, 阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤。因此, 补 充PS 可能成为ARDS 的治疗手段。但是, 早期的RCT 研究显 示, 应用PS 后,ARDS 患者的血流动力学指标、动脉氧合、机 械通气时间、ICU 住院时间和30 d 生存率并无明显改善。有 学者认为阴性结果可能与PS 剂量不足有关。随后的小样本 剂量对照研究显示, 与安慰剂组及PS 50 mg?kg应用4 次组 比较, 100 mg?kg应用4 次和8 次, 有降低ARDS 28 d 病死率 的趋势(4318%、5010% 比1818%、1616% , P = 01075) 。2004 年有2 个中心参加的RCT 研究显示, 补充PS 能够短期内(24 h) 改善ARDS 患者的氧合, 但并不影响机械通气时间和病死 率。最近一项针对心脏手术后发生ARDS 补充PS 的临床研 究显示, 与既往病例比较, 治疗组氧合明显改善, 而且病死率 下降。目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的 问题, 如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源 等。因此, 尽管早期补充肺泡表面活性物质有助于改善氧合, 但不能将其作为ARDS 的常规治疗手段。有必要进一步研 究, 明确其对ARDS 预后的影响。

41315 前列腺素E1 (PGE1) : PGE1 不仅是血管活性药物, 还 具有免疫调节作用, 可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性, 发挥抗炎作用。但是PGE1 没有组织特异性, 静脉注射PGE1 会引起全身血管舒张, 导致低血压。关于静脉注射PGE1 用于 治疗AL I?A RDS, 目前已经完成了多个RCT 研究, 但无论是

持续静脉注射PGE1 还是间断静脉注射脂质体PGE1, 与安慰 剂组相比, PGE1 组在28 d 病死率、机械通气时间和氧合等方 面并无益处。有研究报道吸入型PGE1 可改善氧合, 但这需要 进一步RCT 研究证实。因此, 只有在AL I?A RDS 患者低氧血 症难以纠正时, 才可考虑吸入PGE1 治疗。

41316 抗氧化剂丙半胱氨酸(P rocysteine) 和N - 乙酰半胱 氨酸(NAC) : NAC 和丙半胱氨酸通过提供合成谷胱甘肽 (GSH) 的前体物质半胱氨酸, 提高细胞内GSH 水平, 依靠 GSH 氧化还原反应来清除体内氧自由基, 从而减轻肺损伤。 静脉注射NAC 对AL I 患者可以显著改善全身氧合和缩短机 械通气时间。而近期在ARDS 患者中进行的ê 期临床试验证 实,NAC 有缩短肺损伤病程和阻止肺外器官衰竭的趋势, 不 能减少机械通气时间和降低病死率。丙半胱氨酸的ê、? 期 临床试验也证实不能改善ARDS 患者预后。因此, 尚无足够 证据支持NAC 等抗氧化剂用于治疗ARDS。

41317 环氧化酶抑制剂: 布洛芬等环氧化酶抑制剂, 可抑制 AL I?A RDS 患者血栓素A 2 的合成, 对炎症反应有强烈抑制 作用。小规模临床研究发现, 布洛芬可改善全身性感染患者 的氧合与呼吸力学。对严重感染的临床研究发现, 布洛芬可 降低体温、减慢心率和减轻酸中毒, 但亚组分析(ARDS 患者 130 例) 显示, 布洛芬既不能降低危重患者ARDS 的患病率, 也不能改善ARDS 患者30 d 生存率。因此, 布洛芬等环氧化 酶抑制剂尚不能用于AL I?A RDS 常规治疗。

41318 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂: 炎症细胞因子在

AL I?A RDS 发病中具有重要作用。动物实验应用单克隆抗体 或拮抗剂中和肿瘤坏死因子(TN F)、白细胞介素- 1 ( IL - 1) 和IL - 8 等细胞因子可明显减轻肺损伤, 但多数临床试验获 得阴性结果。近期结束的2 项大样本临床试验观察了抗TN F 单克隆抗体(A felimomab) 治疗严重感染的临床疗效, 尤其是 对于IL - 6 水平升高患者的疗效, 但结果也不一致。其中 MONARCS 研究(n= 2 634) 显示, 无论在IL - 6 高水平还是 低水平的严重感染患者,A felimomab 治疗组的病死率明显 降低。但另一项研究并不降低病死率。细胞因子单克隆抗体 或拮抗剂是否能够用于AL I?A RDS 的治疗, 目前尚缺乏临床 研究证据。因此, 不推荐抗细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用 于ARDS 治疗。

41319 己酮可可碱(Pentoxifylline) 及其衍化物利索茶碱 (L isofylline) : 己酮可可碱及其衍化物利索茶碱均可抑制 中性粒细胞的趋化和激活, 减少促炎因子TN F- A、IL - 1 和 IL - 6等释放, 利索茶碱还可抑制氧自由基释放。但目前尚无RCT 试验可证实己酮可可碱对AL I?A RDS 的疗效。一项大

样本的? 期临床试验(n= 235) 显示, 与安慰剂组相比, 应用 利索茶碱治疗ARDS, 28 d 病死率并无差异(利索茶碱

3119%, 安慰剂2417% , P = 01215) , 另外, 28 d 内不需机械

通气时间、无器官衰竭时间和院内感染发生率等亦无差异。 因此不推荐己酮可可碱或利索茶碱用于ARDS 治疗。

413110 重组人活化蛋白C ( rhA PC 或称D ro t recogin alfa) : rhA PC 具有抗血栓、抗炎和纤溶特性, 已被试用于治疗严重 感染。? 期临床试验证实, 按24 Lg〃kg- 1〃h- 1持续静脉注射 rhA PC 96 h, 可显著改善重度严重感染患者〔急性生理学与 慢性健康状况评分系统ê (A PACHEê ) > 25 分〕的预后。基 于ARDS 的本质是全身炎症反应, 且凝血功能障碍在ARDS 发生中具有重要地位, rhA PC 有可能成为ARDS 的治疗手 段。但rhA PC 治疗ARDS 的ê 期临床试验正在进行。因此, 尚无证据表明rhA PC 可用于ARDS 治疗。当然, 在严重感染 导致的重度ARDS 患者, 如果没有禁忌证, 可考虑应用

rhA PC。rhA PC 高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。 413111 酮康唑: 酮康唑是一种抗真菌药, 但可抑制白细胞 三烯和血栓素A 2 合成, 同时还可抑制肺泡巨噬细胞释放促 炎因子, 有可能用于ARDS 治疗。但是由ARDSnet 完成的大 样本(n= 234) 临床试验显示, 酮康唑既不能降低ARDS 的病 死率, 也不能缩短机械通气时间。在外科ICU 患者中预防性 口服酮康唑, 治疗组的ARDS 患病率明显降低, 提示在高危 患者中预防性应用酮康唑可能有效, 但仍需进一步临床试验 证实。因此, 目前仍无证据支持酮康唑可用于ARDS常规治 疗, 同时为避免耐药, 对于酮康唑的预防性应用也应慎重。 413112 鱼油: 鱼油富含X- 3 脂肪酸, 如二十二碳六烯酸 (DHA )、二十碳五烯酸(EPA ) 等, 也具有免疫调节作用, 可抑 制二十烷花生酸样促炎因子释放, 并促进PGE1 生成。研究显 示, 通过肠道给ARDS 患者补充EPA、C- 亚油酸和抗氧化

剂, 可使患者肺泡灌洗液内中性粒细胞减少, IL - 8 释放受到 抑制, 病死率降低。对机械通气AL I 患者的研究也显示, 肠内 补充EPA 和C- 亚油酸可以显著改善氧合和肺顺应性, 明显 缩短机械通气时间, 但对生存率没有影响。新近的一项针对 严重感染和感染性休克的临床研究显示, 通过肠内营养补充 EPA、C- 亚油酸和抗氧化剂, 可明显改善氧合, 并能缩短机 械通气时间与ICU 住院时间, 减少新发的器官功能衰竭, 降 低28 d病死率。此外, 肠外补充EPA 和C- 亚油酸也可缩短严 重感染患者ICU 住院时间, 并有降低病死率的趋势。因此, 对 于AL I?A RDS 患者, 特别是严重感染导致的ARDS, 可补充 EPA 和C- 亚油酸, 以改善氧合, 缩短机械通气时间。 推荐意见19: 补充EPA 和C- 亚油酸, 有助于改善AL I? ARDS 患者氧合, 缩短机械通气时间。(C 级)

编写工作小组成员(按姓氏笔画排序) : 马晓春, 王__

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