餐饮服务许可证变更申请书

餐饮服务许可证变更申请书

附件3：

山 东 省 《餐 饮 服 务 许 可 证》

变 更 申 请 书

申 请 人：

申请日期：

山东省食品药品监督管理局制

餐饮服务许可证变更申请书

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。

三、本申请书一式两份。 四、附申报资料：

（一）原《餐饮服务许可证》复印件；

（二）工商营业执照和有关部门出具的有关核准证明复印件（工商行政管理部门核准名称变更证明文件、房屋所有权证或租赁协议、公安机关地址门牌号变更证明材料等）；

（三）组织机构代码证复印件（限非经营性单位）和新旧法定代表人（负责人或者业主）身份证复印件；

（四）变更《餐饮服务许可证》许可类别、备注项目以及改变布局流程、主要工艺流程、主要卫生设施的，按餐饮服务许可新办证要求提交相关材料，重点提交变更后的餐饮服务经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（含平面图、功能分区图、工艺流程图）和主要设备设施数量、位置和运行状况；

（五）有关变更原因的说明材料 ；

（六）属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表（负责人或者业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；

（七）设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料。

餐饮服务许可证变更申请书

单

位

名

称

法定代表人(负责人或业主) 原 核 准 内 容 许 可 证 发 证 时 间 许 可 证 有 效 期 限 委 托 代 理 人 委托代理人手机 许 可 变 更 事 项 记 载 内 容 变更前 变更后 原 许 可 证 编 号 鲁餐证字： 地 址

□单位名称 □法定代表人 □负责人 □业 主 □地址门牌号 □许可类别 □备注 □布局流程 □主要卫生设施

保 证 申 明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处， 本人(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人(签章) :

法定代表人(负责人或业主) (签字) :

年

月

日

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