新修改后三级综合医院审标准实施细则(院办负责部分1)

三级综合医院审标准实施细则（院办）

评审标准 评审要点 目前有支撑材料 欠缺材料 备注 张帆、莫求 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 【Ｃ】 医院的功能、任1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，务和定位明确，获得批准等级至少正式执业三年以上。 保持适度规模，符合卫生行政 部门规定三级医院设置标准。 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 ∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4 ∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达 到卫生行政部门设置标准。 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力 符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （医院办公室、医务部、医德医风办） 1．2．1．1 【Ｃ】 坚持公立医院1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项 目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控 制费用的措施。 2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受 到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．深化公立医院改革取得成效。 2．社会调查满意度高。 1．2．6控制公立医院特需服务规模。 1．2．6．1 【Ｃ】 控制公立医院1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机特需服务规模。 制。 2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。 2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。 2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。 1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支 援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。(医院办公室、组织人事科) 1．3．1．1 【Ｃ】 将对口支援县1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有医院和乡镇卫计划和具体实施方案。 生院（以下简称2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 受援医院）及支3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织援社区卫生服实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系务工作纳入院统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 长目标责任制4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升 薛 丽 梁学轩 与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 考评内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 1．3．5．1 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★） （医务部、医院办公室） 2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会 公益活动。（预防保健科、医院办公室、病案信息科） 【Ｃ】 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理， 薛丽、王平 覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1．4．3．2 编制各类应急预案。（★） （医院办公室、医务部、后勤办公室、设备科、计算机中心、保卫科） 【Ｃ】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 薛丽、李铭 2．7．1．2 1．建立发言人制度。 妥善处理医疗纠纷。 2．8．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 薛丽、于夫 （与门办配合）

2．8．1．1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（医院办公室、门诊办公室） 【Ｃ】 1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 2．有医院就诊指南。 3．有医院建筑平面图。 4．有清晰、易懂的医院服务标识。 5．有说明患者权利的图文介绍资料。 6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。 7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。 9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 10．有适宜的供患者停放车辆的区域。 11．有通畅无障碍的救护车通道。 12．有电梯服务管理人员。 13．有预防意外事件的措施与警示标识。 14．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实行“首问负责制”。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 薛丽、于夫 2．8．2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂 的标识。 2．8．2．1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 【Ｃ】 1．有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 2．标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 3．有指定部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 2．8．3．1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（医院办 薛丽、于夫 【Ｃ】 1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅公室、各临床科的等候休息区。 室） 3．有候诊排队提示系统。 4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及 防滑扶手装置。 6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7．有安全管理、保洁管理措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。 2．8．4．1 有保护患者的隐私设施和管理措施。（医院办公室、各临床科室） 薛丽、于夫 【Ｃ】 1．有私密性良好的诊疗环境。 2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．多人病室各病床之间有间隔设施。 2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 【Ｃ】 4．1．1．1 有健全的质量1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管管理体系，院长理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各是第一责任人。 职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到 领导作用。 刘艳芬 闭艳艳 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。 2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。 4．1．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理 委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 4．1．2．1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员【Ｃ】 1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。 2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理会、护理质量管理委员会等。 刘艳芬、闭艳艳（没有的委员会要尽快下文建立） 构成合理，职责3．各委员会有明确的职责与人员组成。 明确。 4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与 伦理委员会。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。 2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。 4．2．5 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用 全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 刘艳芬 闭艳艳 4．2．5．1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理【Ｃ】 （流程图、因素分析图、分 1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理层图法、排列图、控制图、培训与教育。 相关图法） 2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。 常用技术工具，【Ａ】符合“Ｂ”，并 改进质量管理对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续工作。 改进。 4．10．1．1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（医院办公室、医务部，执行部门：感染性疾病科） 【Ｃ】 1．有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 （1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。 （2）有感染性疾病科。 （3）有医院感染管理委员会。 （4）有传染病防治工作领导组织。 2．依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 3．承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 4．承担本单位医院感染管理工作。 5．开展相关制度、规范的培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相 关制度，履行岗位职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染 薛丽、王平

病防治与医院感染管理工作。 4．25．1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可 证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。 4．25．1．1 具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。（医务部、医院办公室、放疗科） 【Ｃ】 1．有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 2．机房建筑已取得国家的合格证书。 3．有定期的核准与校验。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。 薛丽、莫求 张帆、莫求 6．1．1 依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定 的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 6．1．1．1 院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。 【Ｃ】 1．依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 2．医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 3．医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。 2．医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．无对外出租、承包科室及“院中院”。 6．1．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内 开展诊疗活动。 【Ｃ】 6．1．2．1 在国家医疗卫1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗生法律、法规、活动。 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要规章、诊疗护理2．规范的框架内求。 开展诊疗活动。3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 （★）（医院办4．评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行公室、医务部） 5．政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 【Ｃ】 1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 2．每年至少开展2次法律法规全员培训。 3．新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。 6．1．2．2 医院开展法律法规教育，有教育评价。（医院 办公室、人事，并 科、医务部、教【Ｂ】符合“Ｃ”务部、护理部） 1．进行培训教育评价，提高培训效果。 2．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。 6．1．4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。 薛丽、莫求 6．1．4．1 按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。（医院办公室、医务部） 【Ｃ】 1．根据规定按时进行医疗机构年度校验。 2．发布的医疗信息真实可靠。 3．发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。 2．根据医疗实际情况及时更新服务信息。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。 6．1．5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完 善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 6．1．5．1 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。（医院办公室、医务部） 【Ｃ】 1．制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 2．开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 3．各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。 2．职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。 刘艳芬、梁学轩、陆玲、朱霞 6．2．1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、 重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 【Ｃ】 6．2．1．1 实行院长负责1．实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与制，院级领导应责任明确。 2．院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨把主要精力用论、决策医院发展相关问题。 于医院管理工3．院领导深入科室，开展行政查房。 作，职责范围明4．院领导定期将工作情况向职代会或全体员 确，认真履责。 工述职，接受职工的评议。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。 6．2．1．2 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决【Ｃ】 1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。 2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 刘艳芬 王 平 策并按管理权1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知限和规定报批晓率≥80% 与公示，职工监2．相关重大事项应事前充分论证。 督。（★） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相关事项应充分征求并尊重员工意见。 6．2．2 医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职 责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。 6．2．2．1 医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。 【Ｃ】 有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。 刘艳芬 莫 求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。 6．2．2．2 【Ｃ】 依据医院组织1．有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。 架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。 2．有各部门工作制度和流程。 3．能依据组织架构和职能调整，及时更新。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。 2．有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。 【Ｃ】 1．实行目标管理责任制，有考核办法。 2．有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。 3．职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的 刘艳芬 梁学轩 6．2．2．3 加强管理部门的效能建设，实行目标管理责 张帆、黎莎 任制。（医院办知晓率≥80%。

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