深圳少儿医疗保险并入住院医疗保险政策解读

少儿医疗保险并入住院医疗保险政策解读

少儿医疗保险并入住院医疗保险政策解读一、少儿医保并入住院医保的目的意义： 少儿医保并入住院医保的目的意义： （一）为什么要将现行的少儿医疗保险并入住院医疗保险？ 为什么要将现行的少儿医疗保险并入住院医疗保险？ 答：为使我市少儿和在校生得到医疗保障，我市于 2007 年建立了少儿医疗保险制度，财政和家庭各缴纳 75 元， 全年 150 元，待遇只包括住院和大病门诊、不包括普通门诊。 2007 年 7 月 20 日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20 号)，建 立居民基本医疗保险制度。2008 年 2 月，经原国家劳动和社会保障部批复，我市成为城镇居民基本医疗保险扩大试 点城市。目前我市除少儿及大学生以外的居民均已纳入医疗保险参保范围，可享受住院、大病门诊和普通门诊待遇。 则少儿医保待遇相比其他居民的医保待遇要低。由于住院医疗保险的缴费标准较低，为本市上年度在岗职工平均工资 的 0.8%、2010 年为 374 元（注：居民参加综合医疗保险缴费标准最低为本市上年度在岗职工月平均工资的 40%的 8%、2010 年为 1495 元），且财政补助 200 元、家庭或个人只承担 174 元，比原来少儿医保只增加 100 元。 所以我市将少儿医保统一并入住院医疗保险，同时取消原来的少儿医疗保险，可在参保家庭或个人的负担增加不 多的前提下大幅度提高参保少儿和大学生的医保待遇，是市政府提高少儿及大学生福利的一项重要举措。 （二）少儿医保并入住院医保之后，作为参保的少儿，其个人需要缴纳多少钱？财政补助多少？ 二 少儿医保并入住院医保之后，作为参保的少儿，其个人需要缴纳多少钱？财政补助多少？ 答：少儿医保并入住院医保之后，少儿的参保缴费标准按照住院医疗保险的规定执行，即每月缴费标准为上年度 在岗职工月平均工资的 0.8%（包括基本医疗保险和地方补充医疗保险），按目前的缴费基数 3894 元来计，全年为 374 元，财政每人每年补贴标准也相应提高，即 200 元/年，这样少儿每年个人所需缴纳的医疗保险费约 174 元。 （三）少儿医保并入住院医疗保险之后，对参保少儿及大学生有哪些好处？ 少儿医保并入住院医疗保险之后，对参保少儿及大学生有哪些好处？ 答：少儿医保并入住院医疗保险之后，其待遇和管理完全按照住院医疗保险的规定执行，将会大大提高参保少儿 及大学生的医疗保险待遇，同时方便了参保少儿及大学生的就医方式，主要体现在： 1、从待遇上看，参保少儿所享受的医疗保险待遇大大增加。主要有： （1）增加了普通门诊待遇。 （2）大大提高了基金支付

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的封顶线，基本医疗保险由原来市上年度在岗职工年平均工资的 4 倍提高到 6 倍，提 高后约为 28 万元。此外地方补充医疗保险连续缴费满 6 年的不设封顶线。 （3）住院起付线降低了 200 元。 （4）提高了住院医疗费用的记账比例，由原来的分段支付 80%至 90%提高到全部按 90%记账。 （5）扩大了大病门诊病种，由于住院医疗保险同时参加地方补充医疗保险，从而从诊疗项目到药品目录到大病门 诊病种均得到扩展和增加。 2、参保少儿就医转诊更为便利。目前少儿医保的定点医疗机构数量不太多，只有 58 家，对参保人就医有一定的 局限性。而住院医疗保险参保人住院和大病门诊就医的定点医疗机构全市有 905 家，数量和可选性远大于少儿医保。 另外目前少儿医保参保人自行转诊的医疗费用不予报销，纳入住院医疗保险后自行转诊的费用也可以按比例报销。 3、易于与现行的医疗保险制度衔接。未成年人参加住院医疗保险后，成年后可自动转入相应的医疗保险形式，不 存在医疗保险制度的转换，也不用重新申请办理参保手续。二、有关绑定社康及就医： 有关绑定社康及就医： （一）目前住院医疗保险的普通门诊是在所绑定的社康中心才可以就诊的，那参保少儿也是不是要这样绑定社康 目前住院医疗保险的普通门诊是在所绑定的社康中心才可以就诊的， 中心？ 中心？ 答：住院医疗保险目前门诊就诊实行的是在绑定社康中心首诊，需要时进行逐级转诊。但是少儿不同于成年人， 病情具有多样性和复杂性，单纯统一在绑定社康中心不利于就医。所以参保少儿绑定就医分为两种情况： 1、14 周岁以下的少儿：这部分少儿门诊可以选择绑定一家社康中心，也可以选择绑定一家市内二级或二级以下 医院门诊就医； 2、满 14 周岁以上的少儿，其机体发展已较为完善，发病率和成年人差不多，所以该部分人员和成年参保人一样 在绑定社康中心就医。 （二）参保的少儿及大学生如何选择绑定门诊就医的社康中心或医院？ 参保的少儿及大学生如何选择绑定门诊就医的社康中心或医院？ 答：1、14 周岁以下的参保少儿可选择以下几种方式绑定其门诊就医的医院或社康中心： （1）首次参保的人员可在递交参保资料时，选择居住地附近的社康中心或医院； （2）登录深圳市社保局的网站，通过个人网上申报系统选择绑定居住地附近的社康中心或医院； （3）到就近的街道、社区或社保机构办理绑定； 2、满 14 周岁以上的参保少儿及大学生可选择以下几种方式绑定其门诊就医的社康中心： （1）直接到所要绑定的社康中心进行绑定； （2）登录深圳市社保

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局的网站，通过个人网上申报系统绑定门诊就医的社康中心； （3）首次参保的人员可在递交参保资料时选择绑定门诊就医的社康中心。 医院与社康的名称见社保局网站： （三）每个参保人可以绑定几家社康中心做为门诊就医的定 点医疗机构？ 要绑定之后多长时间才能重新选择其他的社康中心绑定呢？ 答： 周岁以下的参保少儿只能绑定一家社康中心或者绑定一家二级及二级以下的医院作为门诊就医的定点医疗 14 机构；满 14 周岁的参保人只能绑定一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。 参保人绑定门诊就医的定点医疗机构之后 1 个月之内不得更改所绑定的门诊就医的社康中心或医院。 个月之后， 1 可以重新选择绑定新的社康中心或医院。因为参保人所缴纳的医疗保险费中有一部分是进入参保绑定的社康中心所在 的结算医院的门诊统筹基金，如果参保频繁更换绑定的社康中心，将会导致医院结算出现混乱，无法划入门诊统筹金。 周岁以后，还可以到原来绑定的一级或二级医院门诊就医吗？ （四）参保少儿满了 14 周岁以后，还可以到原来绑定的一级或二级医院门诊就医吗？ 答：不可以。参保少儿满 14 周岁以后，其原来是绑定医院作为门诊就医的，应重新选择一家社康中心作为门诊就 医的定点医疗机构，将不能再在原来绑定的一级或二级医疗门诊就医了。 （五）参保人患门诊大病享受相应的医疗保险待遇前，应办理哪些确认手续？ 参保人患门诊大病享受相应的医疗保险待遇前，应办理哪些确认手续？ 手续答：1、参保人到诊断医院进行门诊大病确认时，须准备 4 张一寸免冠照片，参保人既往已确诊患有门诊大病、且 近 1 个月继续用药治疗者，应同时向诊断医院的主诊医师提供近一个月门诊就诊记录及原确诊该疾病相关资料（如近 半年内的出院小结等）的原件和复印件；2、到指定的诊断医院相应专科申请；3、专科主诊医师填写《深圳市社会医 疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），参保人领取回执（证明书第四联）；4、参保人凭从主诊医生 领取的证明书回执，在 15 个工作日后到诊断医院医保办查询诊断结果，若确认为门诊大病，则领取《证明书》及《深 圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。 （六）并入住院医疗保险之后，原来已经经过少儿医疗保险门诊大病确认的患病少儿，还需要再进行门诊大病确 并入住院医疗保险之后，原来已经经过少儿医疗保险门诊大病确认的患病少儿， 认吗？ 认吗？ 答：不需要。原来已经少儿医疗保险门诊大病确认的，不需再次确认，直接可享受住院医

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疗保险规定的门诊大病 待遇。 （七）少儿医疗保险并入住院医疗保险以后，其住院是不是还需要在少儿医疗保险定点医疗机构住院？ 少儿医疗保险并入住院医疗保险以后，其住院是不是还需要在少儿医疗保险定点医疗机构住院？ 答：少儿医疗保险并入住院医疗保险以后，其原来的少儿医疗保险定点医疗机构随之放开，患病的参保少儿可以 在我市任意一家医疗保险定点医疗保险住院就医。 （八）参保人住院时应提供哪些资料？ 参保人住院时应提供哪些资料？ 答：参保人在办理入院手续时应出示本人社会保障卡、身份证，在入院证明书上由本人或家属签名并按指纹。办 理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起三日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记 账，正在办理社会保障卡的，在制卡期间可凭参保人“社会保障卡回执”（社保征收部门打印）办理住院手续，参保人 出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的定点医疗机构刷卡结帐，出院时未领取到社会保障卡的，先垫付现金， 待领取到社会保障卡后再到就医的定点医疗机构刷卡结帐。 （九）参保少儿及大学生在什么情形下，可以转到市外医疗机构就诊？ 参保少儿及大学生在什么情形下，可以转到市外医疗机构就诊？ 答：参保少儿及大学生在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就诊：1、经本市三级 医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；2、本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重 病人。 （十）对市外接受转诊的医疗机构有什么要求？ 对市外接受转诊的医疗机构有什么要求？ 答：市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。 （十一）参保少儿及大学生异地就医如何办理转诊手续？ 十一）参保少儿及大学生异地就医如何办理转诊手续？ 答：1、参保少儿及大学生在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：（1） 所患病种属于市人力资源保障部门公布的转诊疾病种类； （2）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症； （3）属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。 转诊手续办理步骤如下： （1）由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由； （2）由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；（3） 由转出医院科主任签署意见， 交医务办或医保办审核并加盖医院公章后， 属于定点医疗机构自行核

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准的疾病， 可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经市社保机构核准后可转往市外医疗机构诊治。 （4）接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。 2、肿瘤病人转深圳医疗保险广州定点医院： 患肿瘤病或疑患肿瘤病的参保少儿及大学生可申请转往由深圳市医疗保险在广州定点医院就诊。 肿瘤介绍信办理步骤如下： （1）向具有开具肿瘤转诊介绍信资格的医院提出转诊申请； （2）经医院核准，开具《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》并开通网上登记； （3）凭《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》、社会保障卡、身份证到已登记开通的广州定 点医院住院诊治。 三、有关医疗保险待遇 （一）少儿医疗保险并入住院医疗保险之后，其待遇起始享受时间怎么规定的？ 少儿医疗保险并入住院医疗保险之后，其待遇起始享受时间怎么规定的？ 答：原少儿医疗保险办法规定，参保人从按规定缴费的当月起享受少儿医疗保险待遇。少儿医疗保险并入住院医 疗保险之后，其待遇享受时间按住院医疗保险的规定，从足额缴纳医疗保险费的下月起享受医疗保险待遇。 （二）少儿及大学生参加住院医疗保险之后，其享受的门诊待遇有哪些？有没有限额？ 少儿及大学生参加住院医疗保险之后，其享受的门诊待遇有哪些？有没有限额？ 答：少儿及大学生参加住院医疗保险之后，其在绑定的社康中心或医院发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处 理： 1、属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按 80%和 60%的比例支付； 2、 属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的， 单项价格在 120 元以下的， 由社区门诊统筹基金支付 90%； 单项价格在 120 元以上的，由社区门诊统筹基金支付 120 元； 3、参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊 医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的 90%报销。 由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最 高不得超过 800 元。 （三）参保少儿及大学生发生的门诊输血费能记账吗？ 参保少儿及大学生发生的门诊输血费能记账吗？ 答：可以。参保少儿及大学生因病情需要发生的门诊输血费，７０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 （四）我市基本医疗保险的最高支付限额是多少？ 我市基本医疗保险的最高支付限额是多少？ 答：每医疗

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保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参 保时间不满半年的、满半年不满 1 年的、满 1 年不满 2 年的、满 2 年不满 3 年的、满 3 年以上的，最高支付限额分 别为本市上年度在岗职工平均工资的 0.5 倍、1 倍、2 倍、3 倍、4 倍。 （注：目前市政府正在研究修改我市医疗保险办法，待市政府公布后，按新的规定标准执行。）（五）参保少儿及大学生可享受的地方补充医疗保险待遇的最高支付限额是怎样规定的？ 参保少儿及大学生可享受的地方补充医疗保险待遇的最高支付限额是怎样规定的？ 答：每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连 续参保时间满半年不满 1 年的、满 1 年不满 2 年的、满 2 年不满 3 年的、满 3 年不满 6 年的，最高支付限额分别为 5 万元、10 万元、15 万元、20 万元，连续参保 6 年以上的不设最高支付限额。 （六）参保少儿及大学生患哪些门诊大病可以享受大病门诊医疗保险待遇？大病门诊医疗保险待遇是怎么样的？ 参保少儿及大学生患哪些门诊大病可以享受大病门诊医疗保险待遇？大病门诊医疗保险待遇是怎么样的？ 答：参保少儿及大学生因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、 介入治疗、放疗或核素治疗，血友病、再生障碍性贫血，经市社会保险机构核准，可以享受大病门诊医疗保险待遇。 具体待遇是其发生的基本医疗费用的 90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围， 地方补充医疗费用由地方补 充医疗保险基金按 80%支付。 （七）原来少儿医疗保险的门诊大病中有血友病、再障碍性贫血，并入住院医疗保险之后，这些病还能享受门诊 原来少儿医疗保险的门诊大病中有血友病、再障碍性贫血，并入住院医疗保险之后， 大病待遇吗？ 大病待遇吗？ 答：可以。参加住院医疗保险的少年儿童和大学生，患血友病、再生障碍性贫血，其专科门诊治疗基本医疗费用 的 90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗保险费用由地方补充医疗保险基金支付 80%。 （八）参保少儿及大学生住院时可以享受哪些医疗保险待遇？ 参保少儿及大学生住院时可以享受哪些医疗保险待遇？ 答：参保少儿及大学生发生的住院基本医疗费用及药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围及目录内诊疗项目 和一般医用材料的，按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 （九）参保少儿及大学生住院时需要自付的住院起付线是怎样的？ 参保

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少儿及大学生住院时需要自付的住院起付线是怎样的？ 答：参保少儿及大学生住院时按照其所住医院级别不同，住院起付线也不同，市内一级及以下医院为 100 元，市 内二级医院为 200 元，市内三级医院为 300 元，非本市医院为 400 元。参保少儿及大学生转诊转院到不同医院住院 治疗的，分别计算住院起付线。 （十）少儿参加住院医疗保险之后，其原来规定的满足条件的父母个人账户还可以用于支付其参加少儿医疗保险 少儿参加住院医疗保险之后，其原来规定的满足条件的父母个人账户还可以用于支付其参加少儿医疗保险 的子女的门诊医疗费用吗？ 的子女的门诊医疗费用吗？ 答：可以。少儿参加住院医疗保险之后，如果其父母的个人账户积累额达到 1 个月市上年度在岗职工月平均工资 的，可以支付其参加住院医疗保险的子女的门诊医疗费用。这样，参保少儿的门诊就医按不同情况进行处理： 1、参保少儿可使用自己的社会保障卡在绑定的定点医疗机构就医，并按住院医疗保险的门诊待遇规定支付医疗费 用。 2、参保少儿门诊就医使用父母的个人账户时，需在就医时同时提供父母的社会保障卡，这样，少儿发生的门诊医 疗费用将会从父母的个人账户里支付，将不会占用少儿本人的门诊统筹基金。 日实施， （十一）少儿医疗保险并入住院医疗保险的办法是从 2010 年 9 月 1 日实施，那 2010 年 9 月份参保人待遇如 十一） 何规定？ 何规定？ 答： 由于原少儿医疗保险年度是 9 月 1 日至下年 8 月 31 日且参保人是当月参保当月享受待遇， 而新办法是 2010 年 9 月参保，10 月才能享受待遇。所以我们对 2010 年 9 月 1 日之前已参加少儿医疗保险的参保人，并且在 9 月已 参加了住院医疗保险的，其在 2010 年 9 月期间仍可享受《深圳市少年儿童及大病门诊医疗保险试行办法》规定的待 遇。2010 年 10 日起开始享受住院医疗保险待遇。 但对于新参保的少儿和大学生，其待遇享受时间则为当月缴费，下月起方可享受待遇。（十二）本市户籍的新生儿如何参保，其医疗保险待遇怎么享受？ 十二）本市户籍的新生儿如何参保，其医疗保险待遇怎么享受？ 答：新生儿参保仅限于本市户籍的新生儿，其参保和享受待遇分为以下几种情况 ： 1、在入户 1 个月以内办理参保手续的，且能够提供出生证明和母亲身份证复印件的，可从其出生之月起缴费，并 自出生之日起享受医疗保险待遇； 2、在入户 1 个月以内办理参保手续的，没有提供出生证明和母亲身份证复印件的，从申请当月开始缴费，并从缴 费的次月起享受医疗保险待遇； 3、入户 1 个月以后办理参保手续

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