山东省住院病历质量评价标准

山东省住院病历质量评价标准（总分100分,）

一、书写基本要求: 5分

二、入院记录：20 分 书写项目 入院记录 1.一般项目 2、主诉

扣分标准 未在 24 小时内完成或非执业医师 入院记录(或再入院记录或者 24 小时内入院出院记录或者 24 小时内入 书写 院死亡记录由执业医师在患者入院后 24 小时内完成。 书写形式符合要求。 书写形式不符合要求 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 (1)不超过 20 个字，能导出第一诊断。 超过 20 个字、未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断代替而在现 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 病史中发现有症状 (1)、与主诉相符 与主诉不相关、不相符 (2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因 缺一项内容扣 (3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 (4)伴随症状： 记录伴随症状， 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

检查要求

分值

扣分分值 单项否决 1 0.5/项 1 1 2 1/项

1 2

3、现病史

4、既往史 个人史 婚育史月经史

(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号( )以示区别。 “” 每项内容记录不符合要求 (6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状

态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。 1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 缺内容 输血史、食物或药物过敏史等 记录有缺陷 缺个人史或遗漏与诊治相关的个 2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职 人史 业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 记录有缺陷 3 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮 缺婚育史月经史 年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄) ,月经量、 记录有缺陷 痛经及生育等情况。251

5

0.5/项

1/项 0.5/项 1/项 2 0.5/项 1 0.5/项

书写项目 5、家族史

检查要求 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向 的疾病。 1、项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺 部、心脏、血管) ,腹部(肝、脾等) ,直肠肛门，外生殖器，脊柱，四 肢，神经系统等 2、与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检 项目充分 3、专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细

扣分标准 缺家族史 缺项或家族中有死亡未描述死因 头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神 经系统等缺少任何一项检查记录

分值 1

扣分分值 1 0.5/项 1/项

6、体格检查

5 与本次住院相关查体项目不充分 2/项 2/项 1 1 2 2 1 1 1

7、辅助检查

专科查体不全面，应有的鉴别体征 未记录或记录不全 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期， 有辅助检查结果未记录或记录有 外院检查注明检查医院名称及检查号。 缺陷 诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的 诊断。 有本院执业医师签名。 无初步诊断 诊断不合理、 不规范、 排序有缺陷； 仅以症状或体征代替诊断 无医师签名

8、初步诊断 9、医师签名

252

三、病程记录：50 分 书写项目

检查要求

由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成 1 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出 本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重 点突出，逻辑性强。

1.首次 病程记录

扣分标准 缺首次病程记录或未在患者入院 8 小 时内完成 1 缺一项或照搬入院记录内容未归纳提 练，

分值

扣分分值 单项否决 3/项

5

2/项

2 一项书写有缺陷(分析讨论、鉴别诊 2 诊断依据及鉴别诊断(拟诊分析): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依 断不够， 诊疗计划无具体内容无针对性 据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 等) 3 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 患者入院 48 小时内完成 无上级医师首次查房记录或未在患者 入院 48 小时内完成 未记录上级医师查房对病史、 体征有无 补充， 无分析讨论、无鉴别诊断 分析讨论不够或与首次病程记录内容 雷同 查房无内容，无分析、无诊疗意见 未按规定记录病程记录 未及时记录病情变化， 观察记录无针对 性，对新的阳性发现无分析及处理 未记录重要、异常的检查结果或无分 析、判断、处理 未记录所采用的诊疗措施、 未对更改药 物、治疗方式进行说明 未记录向患者告知情况 病程中无记录或记录有缺陷 单项否决 5 1/项 4 3 5 1-3/次 2/次 1/次 15 1/次 1/次 1/次 1/次

2 上级医师首 次查房记录

记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、 记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

3.日常上级医 师查房记录

记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 1 病危患者根据病情变化随时书写，每天至少 1 次，时间记录到分钟。病重患 者至少 2 天记录一次录。病情稳定的患者，至少 3 天记录一次 2 记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因，

4.日常 病程记录

3 记录重要的辅助检查结果及临床意义 4 记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由 5 记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名 6 输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应253

书写项目 5 有创诊疗操 作记录

检查要求 在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及 患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向 患者说明，操作医师签名 未记录 记录不全面

扣分标准

分值

扣分分值 2/次 1/次

6 会诊记录

7 疑难病例讨 论记录

8 抢救记录

9、交接班记 录、转科记 录、阶段小结

(1)常规会诊 48 小时内完成，急会诊 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完 无会诊意见或未在规定时间内完成记 成会诊记录。 录 (2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目 的，申请会诊医师签名等 会诊记录书写有漏项或有缺陷 (3)会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊 时间及会诊医师签名等. 未在病程记

录中记录会诊意见执行情 4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 况 对确诊困难或疗效不确切病例未进行 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人(科 讨论 主任或副高以上医师) 、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持 记录内容简单或无分析或内容有明显 人小结意见等。 缺陷 在抢救结束后 6 小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加 有抢救无抢救记录或未在抢救结束后 6 小时内完成 抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。 书写内容有缺陷 无交接班记录、转科记录、阶段小结或 未按时完成或交班与接班、 转出与转入 在规定的时间内完成，书写符合要求 记录内容雷同 书写有缺陷 由护士据相应专科的护理特点书写。 缺病重(病危)患者护理记录 内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号) 、床位号、页码、记录日 期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效 果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

2/次 1/次

1/次 2/次 1-2/次 3/次 1/次 1/次 1/次 单项否决

10 病重(病 危)患者护理 记录

记录不规范或缺陷

0.5/项

254

书写项目 11 术前小结

检查要求 指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前 诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录 手术者术前查看患者相关情况等。 病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录 无术前小结

扣分标准

分值

扣分分值 1/次 0.5/次 单项否决 2/次 0.5/次 单项否决 5/次 0.5/项

有缺陷、漏项等 病情较重或手术难度较大的手术无术 前讨论记录或手术者未参加讨论 对手术方式或术中可能出现的问题及 应对措施讨论不够 有漏项或记录有缺陷 无手术记录或未在术后 24 小时内完成 或无手术者签字 非手术者或一助书写手术记录 缺项或不规范 缺识别码 缺术后病程记录 缺项或不规范 缺麻醉术前访视记录 15

12 术前讨论 记录

对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。 内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、 参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论 日期、记录者的签名等。 由手术者书写，术后 24 小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有 手术者签名。 包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案 号) 、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助

手姓名、麻醉 方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证(识别码) 由参加手术的医师在患者术后即时完成 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后 处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 由麻醉医师术前完成。

13 手术记录

14 术后首次 病程记录

单项否决 2/次 0.5/项 2/次 0.5/项 单项否决

15 麻醉术前 访视记录

包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉 相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中 缺项或不规范 需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另 页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、 术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时 间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手 术起止时间、麻醉医师签名等。 无麻醉记录

16 麻醉记录

缺项或不规范

0.5/项

255

书写项目 由麻醉医师术后完成。 17 麻醉术后 访视记录

检查要求

扣分标准 缺麻醉术后访视记录 缺项或不规范 缺手术安全核查记录 缺一方核查签名\核查项目不全或记录 不规范 缺手术清点记录 清点记录错误 缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记 录或未在规定时间内完成 缺项或不规范 有缺陷 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规 范 分析讨论不够 记录不规范或缺陷

分值

扣分分值 2/次 0.5/项 单项否决 0.5/项 单项否决 5/次 单项否决 0.5/项 1-2 分

18 手术安全 核查记录

包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清 醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉 医师签字并填写日期。 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前 和离室前进行核对、确认并签字， 核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点 等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 由巡回护士在手术结束后即时完成。 内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号) 、手术日期、手术名称、术中所 用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 出院(死亡)记录在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。死亡病例讨论记录 应在患者死亡后一周内完成。 出院(死亡)记录内容包括入院日期、出院(死亡)

时间、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、出院(死亡)诊断、出院情况、出院医嘱(死亡原因)等。 出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。 住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范 死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、 记录者的签名等。

19 手术清点 记录

20 出院(死亡 记录)、 死亡病例讨 论记录 21

5 2-10 2 1

256

四、知情同意书：10 分 书写项目 检查要求 扣分标准 知情同意书 手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗) 、病危(重)等需取得患者书面 缺患方签名的知情同意书 同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。 手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗)等知情同意书记录规范，内容包 缺项或内容不全面、书写不规范 括项目名称、 可能出现的并发症、 风险、 患方意见并签名、 医师签名等。 知情同意书上医、患方签名符合规定。 医患方签名不符合规定

分值

扣分分值 单项否决

10

1 分/份 3/份

五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10 分 书写项目 检查要求 医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当只包含一个内容，禁止 有非医嘱内容 医嘱单 每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。 需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。 辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏。粘贴规范。 辅助检查 报告单

扣分标准

分值

扣分分值 0.5/处

一处不符合要求 不相符或缺对诊疗有重要价值的报告 单 缺少一张报告单

3

2 1 5 0.5/项

体温单 六、病案首页 书写项目 病案首页

认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。 已输血病例应有输血前检查项目(血常规、肝功、血型、肝炎项目、HIV 抗体、梅毒抗体) 未完成相关检查项目 手术病例手术前完成常规辅助检查项目(血尿粪常规、出凝血时间、病 毒项目、肝功肾功、电图、胸片等) 每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范。 报告单项目不全或内容不规范 体温单完整，内容齐全，书写规范 体温单记录有缺陷 5分 检查要求 各项目填写完整、正确、规范

2

0.5/张 0.5/处

扣分标准 首页主要信息未填写 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 其他项目未填写或错误或不规范257

分值 5

扣分分值 单项否决 2 0.5/张

258

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/o9vi.html