床旁连续性血液滤过

知情同意书-床旁连续性血液滤过

床旁连续性血液虑过（透析）知情同意书

患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}

病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}

目前诊断及依据：{最后诊断}

拟行手术/操作的名称：床旁连续性血液虑过（透析）

风险告知部分：

鉴于患者所患疾病，需实施本项手术。患者病情（急、危、重），需做连续性血液虑过（透析）治疗，除去体内一定量的水分及代谢物、毒素等。此种治疗相对普通血液透析血液动力学相对较稳定，但持续时间长，根据病情酌定。因病情急重，大多采用临时血管通路（静脉插管多用）。但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症及注意事项，包括但不限于：

1.因治疗时间长可能发生滤器或管路中凝血或自体某部位的出血倾向，随时可能终止治疗。

2.治疗中请保持环境安静、清洁，保证体外循环的正常进行。

3.治疗后插管部位保持清洁，不宜压迫，有病情变化及时通知医护人员。

4.此项治疗难度及风险较大，仪器及虑过用品价格较高，故做此治疗费较高，请您做好经济方面的支持。

5.其他意外情况。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：

医师签字： 年 月 日

手术/操作志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字： 日期： 年 月 日

家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日

手术/操作拒绝声明部分：

经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。

患者签字： 日期： 年 月 日

家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日

注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。此时本 《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

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