护理安全管理培训

重视护理安全管理 落实患者安全目标护 理 部

感

悟：

生命高于一切 责任重于泰山

护理安全相关知识 我院及外院护理安全不良事件分析 护理安全隐患防范对策

前 言我院2012年护理工作重点: 深化优质护理服务

,创全国百姓放心医院 护理质量、护理安全管理 新院启用前期护理人员分层培训 ……

护理安全相关知识

马 斯 洛 需要层次理论自我实现的需要 尊重的需要 社交的需要 安全的需要 生理的需要

安全的需要

生命安全

安全需要

财产安全职业安全

护理安全是人的基本需要，是对护理工

作的基本要求，营造安全文化，保证护 理安全，需要全体护理人员的共同参与。

护理安全的内涵包含两层含义:

一是护理人员需严格按照操作规程操作避免 来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体 安全; 二是护理人员在护理工作中应以操作规程为 典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于 患者的医疗纠纷法律安全。

护理不良事件:是指患者在住院期间发生的

跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫

伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

我院及外院 护理安全不良事件分析

2011年1~12月我院各科上报护理安全不良事件例数 1 2 3给药错误 (6例)管路脱出(6例) 病人跌倒(4例)坠床(2例)

45

实习生发生(6例) 手术查对(4例)

67

输液反应(11例),输血反应(7例) 发生压疮(93例，院外91例，院内2例)

8

意外事件(2例)

原因分析：处理电脑医嘱1、录错剂量、多录、少录 2、录错费用、药名、治疗项目 3、医生开的医嘱停了，护理上未执 行 、 4、发错药、打错针、病人服错药、 少打液体、多打液体

与查对制度执行不严也有关

案 例

不良事件发生经过： 36床患儿雾化吸入漏抄，家属询问时 未及时核对，后经及时核对后给予补做，向家属道歉后，未 产生纠纷。 不良事件发生经过：2730床病人薛贵清输血申请单写成 3027床，最后一关床边输血核对出，退回输血科，重新交 叉配血。 不良事件发生经过：小夜班护士误将其他床位一支胰岛素发 小处方时记在2床帐户上，家属领药时发现，认为用药错误 故投诉。 不良事件发生经过： 杨友兰 女 74岁 冠心病 心绞痛 于 2011年3月5日晚自服口服药，错把尼福达当成阿司匹林一 次服4片，当及告知医生，指导患者催吐，多饮水，密切监 测血压并记录

原因分析：交接班不严1、值班人员对病区所有病人的 动态情况未能掌握 2、对危重病人的抢救及病情观 察意识淡薄 3、交接班不仔细、不清楚

案 例

不良

事件发生经过：3038床石秋玲之子静脉注射钙剂 5ml,14:00发现穿刺点周围红肿，拔针后在原穿刺点右侧 3cm处重新穿刺继续输液。原穿刺点有胶布覆盖，大、小夜 班接班均未发现异常。3月8日晨输液结束拔针时，大夜班护 士发现原穿刺点皮肤发紫，有硬结。予硫酸镁湿敷，肝素钠 膏外敷交替使用。经过一天的护理现在有1cm×0.5cm硬结， 表皮可见白色钙化点 不良事件发生经过：2011年4月15日中班护士贴大输液时因 输液小贴打印不清楚，致甲磺酸左氧氟沙星错贴成甲硝唑， 大夜班护士未执行查对制度，未能发现差错，当护士给病人 换液时，病人家属提出疑问时该护士返回治疗室进行查对， 才发现错误。

原因分析：查对不严1、拔点滴致病人少输1组、2组液体 2、加错药、换错药 3、加药后未签名，致多输一组 4、术前物品准备不充分

案 例

不良事件发生经过： 53床病人 刘洋换床致13床，当时该病 人正在输液中，由于未及时把剩余液体改为13床，当给病人 换液时，当班护士只按床号查找剩余液体，未按姓名查找剩 余液体，致一瓶液体未输完，就把患者输液针头拔掉了。 不良事件发生经过：护士巡视病房时，发现27床患儿输液就 要输完，回治疗室拿大输液时拿成26床唐悦涵的输液瓶，换 水时未再次查对，患者发现姓名错误，予及时更换，未造成 输液进入，予家属解释沟通，未造成纠纷发生。

案 例

不良事件发生经过：该病人无医嘱保留导尿，主班护士在长期 医嘱执行本上写上保留导尿，执行护士在执行医嘱时看到病人 有保留导尿误认为是拔尿管当时给病人拔除尿管 不良事件发生经过：2010年3月9日15时50分，10床张慧，美 洛西林皮试阳性，主班未及时退药，治疗班未与夜班做好交接， 导致夜班将阳性的药物给病人输上。虽然病人未发生过敏，但 是一旦出现过敏性休克，导致的结果是无法承担的。 不良事件发生经过：手术病人邓卜芝，女，61岁，住院号 285087,术前诊断子宫内膜癌。于3.19 8:00 在麻醉下行次 广泛子宫切除+盆清。术日晨洗手护士发现三叶腹壁牵开器于 当日晨送供应室消毒。随即从北院手术室调三叶腹壁牵开器， 未影响手术。

案 例(院外)

2000年5月10日，在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑出血 女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分， 护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变 化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B” 型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约 50ml,结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。(执行 查对制度不严

)

原因分析：责任心不强1、术后交接 执行不认真 2.术中清点 执行不认真

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