完善框架 深化内涵 夯实外延 - 上饶市基层医疗卫生机构改革补偿

完善框架 深化内涵 夯实外延

— —上饶市基层医疗卫生机构改革补偿运行情况调研

摘要：基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，实行药品零差率销售后，原赖以生存的“以药养医”机制已不复存在，同时还得承担包括执行基药制度、内部绩效考核、优化基本医疗卫生服务等多重改革任务。配合国家基本药物制度的实施，各地纷纷结合实际，出台了包括财政补偿、医保补偿、调整药事服务费等在内的多渠道补偿机制，推进了涵盖管理体制、人事制度、分配制度等内容的综合改革，一定程度上促进了基层医疗卫生机构的正常运转，但这些制度机制还是框架式的，“个别短板”、“局部缺漏”的现象还依然存在。继续加强基层医疗卫生机构服务公益性和补偿政策研究，整合补偿政策、完善配套举措、强化外延保障，是解决基药制度有效实施和基层医疗卫生机构可持续发展问题的关键。

关键词：医改 基层医疗卫生机构 补偿政策

随着新医改的不断推进，“保基本、强基层、建机制”已成为近期医改的重心。基层医疗卫生机构作为基本公共卫生服务和基本医疗服务的主要载体，改革补偿能否有效落实，对群众充分享受改革成果，机构步入公益性发展轨道，医务人员积极拥护并倍受鼓舞起到了决定性作用。近期，我们对上饶、铅山、德兴三县市医改补偿政策落实及16家中心卫生院改革运行情况进行了调研，

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深入分析了工作成效和不足，并对中西部欠发达地区完善改革补偿提出了一些思考和建议。

多管齐下：三条渠道、三个挂钩、三方共赢

“问渠哪得清如许，为有源头活水来”。我市从源头、疏导和分流入手，通过统筹总量、减少损量、调控分量，在机构改革补偿上进行了有益尝试。

1、开源引水，拓宽三条渠道。一是政府主导，财政安排一块。2009-2011年，我市医疗卫生累计支出63.01亿元，较前三年增长了1.72倍，占财政总支出的比重提高了1.8个百分点，医疗卫生支出无论是增量还是比重均达新高。在基本医疗保障、基本公共卫生服务、完善基层医疗卫生体系等近期重点改革方面累计投入49.24亿元，占医疗卫生累计支出的78%，年均增长38%，“基本”和“基层”成为医改资金投入主攻点。除了按医改要求落实配套资金外，德兴市从2011年开始每年安排1000多万元，大力实施城乡医保一体化；上饶县作为国定贫困县，三年共拿出1200万元用于基层医疗卫生机构基本建设，显示了各县市推进医改的坚强决心。二是多方参与，医保补偿一块。随着参保对象的不断扩大和筹资标准的不断提高，新农合、城镇居民医保基金支付能力和保障能力连上新台阶。2011年，新农合和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例分别从2008年的48%和65%提高到71%和73%，最高支付限额分别从2008年的2万元（可报金额）和3万元（可报金额）提高到5万元（实报金额）和6万元（实报金

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额），医保基金购买基本医疗服务的主体地位日益凸显。三是综合改革，内部消化一块。积极推动机构管理体制改革，明确其公益性事业单位定位，实行院长聘用制，激发体制新活力；扎实开展人事制度改革，多途径解决人员分流问题，建立能进能出、全员聘用的用人机制，减轻机构人员包袱；逐步建立完善基本药物供应保障体系，规范药品流通秩序，堵塞中间环节利益黑洞，让利于群众；大力实施收入分配制度改革，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与服务绩效为基础的综合考核和激励制度，规范机构和医务人员的利益诉求。

2、精疏细导，实行三个挂钩。创新思路，因地制宜，积极尝试各种有效的改革补偿方式。如：按基药制度实施情况、在编人员数、服务人口数、以前年度药品平均利润基数占4：3：2：1比重，按机构人员数、以前年度药品平均利润、购买基药金额占4：4：2的比重进行资金分配。各地改革补偿方式不一而同，但归纳起来，主要还是实行了三个挂钩：一是核定收支，与机构正常运转支出需要相挂钩。按照统筹算账原则，通过统一经常性收支项目，剔除机构不合理支出，增加以前未列支但属单位正常运转所必要的支出等手段，准确核定机构收支，并实行差额补助，切实保障基层医疗卫生机构在提供基本医疗卫生服务方面的正常经费需要。二是绩效考核，与基本医疗卫生服务任务完成情况相挂钩。年初，根据基本医疗卫生服务总任务数、各机构服务人口数及上年基本医疗卫生服务任务完成情况等因素核定机构任务，年底，

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对各项细化的任务指标完成情况进行考核，并将考核结果作为资金分配的重要因素。三是政策激励，与国家基本药物制度实施情况相挂钩。通过考核评比，一方面，实行补偿资金分配与机构基本药物配备、使用等情况相挂钩；另一方面，由财政单独安排一块经费，对连续三年改革任务完成名列前茅的机构进行奖励，从而激发机构和医务人员改革的热情。

3、科学分流，达到三方共赢。一是夯实健康基础，努力让群众满意。预防为主，提前介入，2009-2011年，我市累计投入资金2.74亿元，大力促进基本公共卫生服务均等化，全面实施群众健康档案、特殊疾病管理、健康教育和妇幼保健等基本公共卫生服务项目建设，人均经费水平从2009年的15元提高到2011年的25元。防治结合，病有所医，实行基层医疗卫生机构基本药物零差率销售，切实减轻群众看病就医负担。以本文调研的16家中心卫生院为例，2010年均次门诊费用和均次住院费用分别为42元和654元，同比下降了26%和20%。二是保障运行发展，努力让机构满意。乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构实施基药制度后，我市通过药物零差率销售补助、基本建设补偿、医疗卫生设备专项补助等方式进行补偿，强化基层机构运行保障。本文调研的16家中心卫生院2010年财政补助收入占机构总收入比重从改革前的18%提高到40%，药品收入占机构总收入的比重则从45%下降到30%，“以药养医”局面得到扭转。通过医保基金支付15%的药事服务费，允许机构按业务收入的1%提取风

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险基金，用于解决医疗事故和纠纷赔偿，着手进行机构债务化解等，促进基层机构健康发展。三强化收入保障，努力让医护满意。按照“两个确保”（即确保医护人员收入不下降，确保医护人员工资水平与其他事业单位相一致的要求）的要求，对乡镇卫生院人员基本工资实行全额保障，并推进基层医疗卫生机构绩效工资改革，通过财政补助和统筹其他各项补偿，保证医护人员绩效工资的足额发放。2011年，全市财政补助基层医疗卫生机构人员经费1.5亿元，按定编人数年人均补助2.24万元(其中基本工资补助1.30万元，绩效工资补助0.94万元)，补助水平是2008年的2.7倍。

三省吾身：制度设计、操作实施、经费保障

“吾日三省吾身”。在落实机构改革补偿政策上，我市采取的一

系列创新举措，取得了积极成效，但调研过程中，也发现一些问题和不足，本文主要从“制度设计、操作实施、经费保障”三个层面来进行自我审视。

1、制度设计层面。一是五龙治水，各自为政。我市实施的多渠道补偿政策，提出统筹算账，综合补偿，但由于缺乏整合平台和衔接机制，部门之间容易陷于各自为政，分散管理局面，如医保基金补偿在医保部门，财政补偿经费中的基本建设补偿由发改部门管理，基本公共卫生服务补偿由卫生部门管理，而人员经费、离退休经费等有些地方由财政部门真接分配到机构，有些地方则由卫生核算中心进行分配，各项补偿渠道未能形成合力；政策之

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间推进进度不一，难以相互协调，譬如：调整医疗服务技术收费或药事服务费作为补偿政策之一，我们的做法是为减轻看病就医负担，暂不进行调整，而是通过医保基金按基本药物销售金额的15%支付药事服务费对机构进行补偿，但这只临时性的举措，不能从根本上杜绝医疗服务乱收费、滥检查的现象。二是盲人摸象，各行其是。按照“三核定一考核”的要求，各县市以“服务任务和收支预算”为基础，通过强化绩效考核，实行补偿资金与机构基本医疗卫生服务任务完成情况、基药制度执行情况、内部改革情况相互挂钩。为鼓励因地制宜、自主创新，对于如何挂钩没有进行统一的规定，但也正因为缺乏统一性规定，造成各地盲人摸象，各行其是，纳入补偿资金分配的考核项目，以及各考核项目占资金分配的比重均大不相同，补偿效果互有长短。甚至有个别县市一直按以前年度机构药品加成收入来确定补偿资金分配，资金分配倾向于单纯的收支补差补助和保障机构即得利益，补偿多少没能体现机构任务完成的好坏和服务质量的优劣。

2、操作实施层面。一是综合改革还存在“个别短板”。主要是人员编制和人事改革方面：目前，编制分配主要按服务人口数进行，这种分配方式易于操作，相对公正，但由于服务人口数与实际服务数量不是完全对等，易造成核定的编制数与机构实际业务发展需求存在不一致，即部分业务大的机构编制不够用，而业务量相对少的机构编制用不完。如，同属一县市的某A卫生院和某B卫生院，A卫生院的实际业务量（诊疗人次数）比B卫生院实

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际业务量的多出56%，而编制数却只有B卫生院的87%。人事改革推进相对缓慢，如某县在编非技术人员、无资质人员约占编制总数的20%，而空出的编数约占总编制数的30%，“占编”与“空编”的现象同时存在，主要是因为解决分流人员安置压力较大，一部分没有分流出去，而改革后医务人员待遇对合格人才的吸引力不够，分流后空出的部分编制短期又难以补充到位。这些问题不仅影响到综合改革的整体推进，也给科学补偿产生了“后拉扯腿”作用，制约了补偿效益的充分发挥。二是运行管理还存在“局部渗漏”。目前，我们改革补偿的重点还在补偿渠道落实和补偿资金分配上，对于制度运行和补偿资金的后续管理还有缺位。主要表现在：风险金管理分散，此次调研的16家中心卫生院2009-2011年共提取医疗风险金147万元，因基金还是由机构自行管理，平均到每个卫生院也就9万元，相对动则上十万元的医疗事故赔偿，可谓杯水车薪，基金相互调剂、共担风险的作用没能发挥。设备保障尚有欠缺，机构普遍反映，集中统一采购配置的设备可供选择品种太少，功能还有待提升，维修服务没能跟上，设备出现故障不知道应该找谁维修，若从其他非供应企业聘请技术人员维修，费用相当高，一些集中配置的设备变成了“鸡肋”，不利于医疗服务质量的提升。

3、经费保障层面。一是整体投入与医改要求尚有差距。我市作为中西部欠发达地区，经济尚处于转型攻坚阶段，既要保障正常的运转支出，更要面对社会保障、教育科技、医疗卫生、农业

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农村等一系列民生刚性支出，近年来在促进财政支出向医疗卫生领域上做了较大努力，2011年，全市财政落实各项医改配套资金约6.6亿元，是2008年的2倍多，但与改革的要求还有差距。以医务人员收入保障为例，目前我市基层医务人员年收入水平约为2.4万元（按定编计算，若按实有人员数计算为2.23万元），与改革前的收入水平3万元（甚至更高）还有不小的差距，这在德兴市万村卫生院也得到了具体印证，该卫生院中层医务人员改革前年收入有3.48万元，而现在只拿得到2.76万元，是改革前的80%，极大地影响了医务人员的积极性。医改是个长期工程，尤其是接下来的公立医院改革从试点转入系统推进，都将对市县财政投入提出更高要求，压力重重。二是横向比较投入还不够均衡。受各地经济发展水平和财力水平等因素影响，各地补偿力度不够均衡。如，绩效工资保障水平高的达1.6万元，低的仅1.1万元，财政对绩效工资补助高的为1.5万元，低的仅为0.42万元；基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度县级财政补助，高的平均每个补助达14万元，低的平均每个补助仅4万元。同样是承担基本医疗卫生服务，不同的县（市、区）的机构和医务人员享受的改革补偿或收入保障水平却高低悬殊。

上下求索：完善框架、深化内涵、夯实外延

“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。到2012年2月，近期

五项重点医改已全面完结，而对于如何巩固成效和多方完善还有诸多值得我们继续深入思索的地方，本文试从整体框架、制度内

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涵、外延保障三个方向对完善改革补偿进行探讨。

1、完善框架，构建综合补偿大平台。通过构建综合补偿大平台，对补偿渠道、补偿项目、信息资源等进行有效整合，发挥补偿最大合力。一是强化部门联动。切实推进发改、卫生、财政、人保、编制办等各部门之间的联动，建立以发改牵头，其他部门各司其职、协调配合的统一管理运作机制，统一决策、协调解决补偿政策运行中的重大问题，发挥部门合力。二是整合补偿资源。对医保补偿、基本公共卫生服务服务补助、实施基药制度财政补偿、风险补偿，奖励制度、激励机制、基本建设补偿等各项补偿政策和资金进行有效整合，实行“三个统一”：预算统一，以县为单位，根据编制总数、基本医疗卫生服务总量、机构改革任务等因素，编制统一的补偿经费预算，以加大对各项补偿资金的统筹力度；进度统一，协调推进各项补偿政策，尤其是对医疗服务技术收费或药事服务收费要尽快出台相应办法，做到有效规范，科学调整，全程监控，防止出现药费和医疗费此消彼长的问题，进一步减轻群众就医负担；政策统一，在总结各地补偿资金分配办法的基础上，取其优、去其劣，按照既要保障运行，又要促进改革的要求，对补偿方式及各项考核指标占资金分配的比重进行指导性统一，进一步提升补偿资金分配效益。三是实现信息共享。建立统一的信息平台，实现对机构编制、人员信息、药品使用、设备配置、基本医疗卫生服务、绩效考核结果等基础信息的共享，为统筹补偿政策和进行补偿资金分配提供有效的信息服务，提高

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补偿资源配置效益和资金预算分配的科学性。

2、深化内涵，完善改革补偿配套机制。以综合补偿大平台为支点，大力完善各项补偿配套机制，让“三方满意”的目标得以充分体现。一是落实医务人员收入增长保障机制。医务人员是向群众提供基本公共卫生服务和基本医疗服务最基础的一个环节，医务人员对改革是否拥护，服务积极性高不高，直接影响到群众享有基本医疗卫生服务的质量。目前，通过绩效工资改革，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与服务绩效为基础的综合考核和激励制度，有力地规范医务人员的利益诉求。但这种规范是针对医务人员在“以药养医”体制下不合理收入而言的，不能以牺牲医务人员合理利益为代价。基层医疗卫生机构绩效工资改革，不仅立足规范，还应着眼保障，要切实落实好医务人员收入增长机制，保障水平应充分反映医务人员的劳动价值和岗位风险，明显高于一般事业单位人员工资水平，增长水平要与物价上涨水平、经济增长水平等有效衔接，切实保障好医务人员的合理利益。二是健全补偿经费管理机制。补偿的大蛋糕营养价值取决于资源统筹力度，而营养的能否被高效吸收还要看补偿经费延伸管理水平。针对目前存的风险基金管理分散、设备配置与机构需求不相符、集中采购医疗设备维修服务没跟进等问题，应切实做好补偿经费的后续管理，防止补偿效益“泄漏”。尝试推进风险基金县级统筹，发挥基金共担风险、相互调剂的作用；实行风险基金专户管理，规范基金收支，保证基金的单独运行；建立医疗事故、医疗纠纷

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鉴定评估机制，对医疗事故责任进行科学认定，既要保障机构和医务人员健康的服务环境，又不能让基金成为机构和医务人员免于医疗事故责任的“避风港”。进一完善医疗设备集中采购制度，根据基层医疗卫生机构的功能定位，保障机构正常业务需要，通过适当增加设备选择品种，实物配置和经费补助相结合等方式，提升机构医疗设备的功能和质量；强化设备运行后续保障，督促设备提供企业做好设备维修、维护服务，保证机构医疗设备的正常使用。三是推进机构收支预算管理。以新的基层医疗卫生机构财务制度为基础，逐步推进基层医疗卫生机构收支两条线管理和预算管理，提高机构整个经费的预算管理水平，加强机构收入分析，做好对机构药品收入和医疗服务收入的监控；完善机构经费拨付方式，促进机构的经费拨付的均衡性和及时性；强化机构支出监管手段，规范机构支出结构，确保补偿经费使用的合规性和效益性。

3、夯实外延，增强补偿机制运行保障。着眼环境改善和动力保障，保证补偿平台的高效运行。一是建立多方联动的监管机制。任何制度都不可能做到完美无缺，关键是制度运行和政策执行能否得到有效监督。可以建立以改革实施、财务运行、医疗质量、服务任务为主要内容，改革督查、绩效考核、医保监控相互联动的监督机制，实行督查考核结果与医保报销和改革补偿相挂钩，提高改革实施力度和政策执行质量。尤其是通过完善监督信息系统，对机构人员调动，药品进出、以及从病人住院到出院每一次

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用药、每一次诊疗情况都能做到适时监控，为补偿制度的健康运行“保驾护航”。二是建立科学的投入保障机制。强化地方政府投入力度，根据医改意见，各级政府卫生投入要增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，这一总的投入要求，应具体分解到各项医改投入目标上来，明确各项医改投入水平和标准，落实地方财政投入责任。科学确定各级政府投入负担比重，改变过去一项政策，一项标准的负担方式，建议根据各地经济发展水平和财力水平，实行一个地方统一的医改政策投入负担比例，便于各级政府投入预算的安排执行。完善转移支付机制，既要加大对县市财政的转移支付力度，尤其是向财力困难县市倾斜；也要完善转移支付方式，采取专项补助和考核奖励相结合的方式，加大对改革力度大、成效好县市的资金奖励，确保改革资金投入的均衡性和可持续性。

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