高血压与非酒精性脂肪肝之间关系及其治疗进展

心血管病学进展2008年第29卷第1期 AdvCardiovascDis,January2008,Vol.29,No.1 129

高血压与非酒精性脂肪肝之间关系及其治疗进展

胡广梅 综述 徐新娟 审校

(新疆医科大学第一附属医院心血管专科医院高血压科, 新疆 乌鲁木齐 830001)

1

2

AdvancesinResearchintoRelationshipBetweenand

TreatmentofHypertensionandNon-AlcoholicFattyLiverDisease

HUGuang-mei, XUXin-juan

1

2

(DepartmentofHypertension,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity, Ur mqi 830054, China)文章编号:1004-3934(2008)01-0129-04 中图分类号:R544.1 文献标识码:A

摘要: 研究发现,高血压、非酒精性脂肪肝与高胰岛素血症、胰岛素抵抗密切相关。现就高血压与非酒精性脂肪肝之间的关系及治疗作一综述。

关键词: 高血压;非酒精性脂肪肝;治疗

Abstract: Manyresearchstudieshavefoundthathypertensionandnon-alcoholicfattyliverarecloselyrelatedtohyperinsulinemiaandinsulinresistance.Thisarticlesummarizesresearchintotherelationshipbetweenandtreatmentofhypertensionandnon-alcoholicfattyliver.

Keywords: hypertension;non-alcoholicfattyliver;treatment

近年来发现在高血压病患者中脂肪肝较一般人群明显增高,即使在非肥胖非糖尿病的高血压病患者中,脂肪肝的发生率是年龄、性别、体重相匹配的人群的2~3倍

[1,2]

切相关,且密切程度依次为:高三酰甘油血症、高血压病、高血糖症、肥胖症。彭杰等

[8]

将211名中老年干部

分成高血压组和正常血压组,分析比较两组的脂肪肝、高脂血症、高血糖的患病率。结果发现,高血压组脂肪肝、高脂血症、高血糖的患病率与正常血压组比较,差异有高度显著性(X值依次分别为16.24、9.21和8.99,P 0.01)。说明脂肪肝、高脂血症、高血糖是高血压的危险因素。国外Fan等

[9]

2

。研究证实,高血压的发生与遗传因素、高

[3]

脂血症、超重肥胖、体力活动、饮酒、膳食因素、教育水平、经济收入、职业等因素密切相关

。通过群体流

行病学研究显示,肥胖、高血脂、高血糖、高血压、眼底动脉硬化、冠心病、转氨酶异常以及老年等指标与脂肪肝密切相关

[4]

采用随机多层次整群

。抽样的方法对上海市3175名平均年龄在52岁的市民进行超声检查,通过调整年龄、性别等因素,脂肪肝的发病率为17.2%。经多重回归分析表明:性别、受教育水平、腰围、体重指数(BMI)、高密度脂蛋白(HDL)、三酰甘油、空腹血糖、糖尿病、高血压等因素与脂肪肝的关系密切。Jansen

[10]

然而,目前对于高血压和脂肪肝之间的关系尚无确定的报道,现就两者之间的关系作一综述。1 脂肪肝与高血压关系密切

1.1 脂肪肝与高血压常伴发

对于脂肪肝与高血压之间的关系,有以下报道:国内赵一鸣等

[5]

研究指出:非酒精性

最早通过对1051人的流行病学调查发

[6]

脂肪肝的与糖尿病、高血压、高脂血症密切相关,且胰岛素抵抗在该病的发生中起重要作用,在经过减轻胰岛素抵抗、减轻体重、控制血压、食用多不饱和脂肪酸后可改善非酒精性脂肪肝的状况。Donati等

[1]

现:脂肪肝组高血压患病率(26.7%)明显高于非脂肪肝组(9.7%);陈亮等

对2266人体检档案进行分析

根据肝脏B超结果分两组:脂肪肝组(1002人)和非脂肪肝组(1264人),并就相关因素进行比较发现:脂肪肝的发病率达44.2%,而脂肪肝组高血压的发病率达18.82%,明显高于非脂肪肝组高血压的发病率11.82%(P 0.001)。说明脂肪肝的发病率与高血压有密切的关系。卢和

[7]

研究纳

入55名无肥胖、无糖尿病、无饮酒史、肝酶在正常范围的高血压患者与55名性别、年龄与之相匹配的人群做对照,发现:高血压患者与对照组相比,有较高的脂肪肝发病率(30.9%vs20.7%P<0.041);有较高的胰岛素抵抗[(2.27 1.81)vs(1.56 0.70),P=0.022];有较高的BMI[(24.9 3.0)vs(24.0 对647名45岁以上的中老年

人群进行体检,进行脂肪肝与非脂肪肝组比较发现:脂

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由上我们可以得出:高血压与脂肪肝的关系很密

切,但究竟是什么原因使这两种疾病的关系如此密切呢?

1.2 脂肪肝与胰岛素抵抗

[11]

路影等探讨非肥胖高血压患者的非酒精性脂肪肝(NAFLD)与胰岛素抵抗(IR)的相关性,入选了93例非肥胖的非糖尿病的高血压患者,根据B超诊断有无脂肪肝分为两组:高血压伴脂肪肝45例,高血压不伴脂肪肝48例,对两组患者的BMI、血压、血糖、血脂、血胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)及转氨酶等指标进行比较分析,并对非酒精性脂肪肝患者与上述指标的关系进行多因素的logistic回归分析,结果显示:高血压伴NAFLD组的BMI[(25.2 1.5)vs(24.1 1.9),P=0.002]、三酰甘油[(2.3 1.0)vs(1.9 0.8),P=0.034]、空腹胰岛素[(15.0 6.0)vs(10.9 5.3),P=0.001]、口服75g葡萄糖后2h胰岛素[(50.5 22.4)vs(37.9 16.0),P=0.003]、丙氨酸氨基转移酶(ALT)[(22.8 8.9)vs(16.7 6.7),P<0.001]、天门冬氨酸氨基转移酶[(18.8 6.4)vs(16.2 5.1),P=0.030]及HOMA-IR[(1.2 0.5)vs(0.8 0.5),P=0.001]较不伴NAFLD显著增高,而且NAFLD与HOMA-IR(OR2.847,95%CI1.122~7.228;P=0.028)及ALT(OR1.075,95%CI1.013~1.140;P=0.016)呈独立相关,表明在非肥胖的高血压患者中,IR是NAFLD的独立危险因素。Donati等进行多因素的logistic回归分析得出:脂肪肝与IR(OR1.66,95%CI1.03~2.52)及BMI(OR1.22,95%CI1.00~1.49)呈独立相关;Clark等

[13]

[1,12]

杉矶召开的第一届世界IRS大会上设立了NAFLD的

讨论专题。在该次大会上进一步提供了NAFLD和NASH是IR在肝脏表现的新证据,并对NAFLD的形成机制达成共识:即IR使脂肪的脂解作用增强,致使大量脂肪酸进入肝脏,使肝脏内新合成三酰甘油增加;肝内脂肪酸的氧化负荷增加,在脂肪酸氧化过程中产生大量自由基,线粒体和微粒体内脂肪酸氧化都可以使活性氧簇(ROS)增加,其后果是导致线粒体DNA损伤。肝细胞线粒体出现类结晶包涵体,类似于线粒体DNA突变样改变,是氧化应激反应的结果。肿瘤坏死因子(TNF)-a、脂质过氧化物、微粒体氧化和铁负荷增加是引起线粒体损伤、ROS增加的潜在因素。由于线粒体损伤加重了肝细胞的能量代谢障碍,使脂质氧化途径受损,造成大量脂质储积于肝细胞内形成脂肪肝。另外,已有大量研究证实改善IR可有效缓解或逆转NAFLD。临床发现改善代谢状况的简单治疗如节食、运动减肥等可提高胰岛素的敏感性,改善NAFLD患者的肝功能以及肝脏组化的表现甚至早期可逆转NAFLD。而药物治疗高脂血症和糖尿病,尤其针对IR的药物的治疗也可有效缓解或逆转NAFLD。Pertersen等

[17]

报道适度减轻体重可以逆转2型糖尿病患者的

酒精性脂肪肝,改善胰岛素敏感性,降低血糖。一次先

[18]

导临床研究中选择NAFLD患者30例,给予罗格列酮(4mg,bid)治疗,观察48周,治疗24周时肝脏脂肪含量降低,ALT下降,胰岛素敏感性有所改善,耐受性良好;同时选18例非糖尿病NAFLD患者,每日口服吡格列酮30mg,治疗48周,结果72%患者ALT正常,肝脏脂肪含量降低,葡萄糖和游离脂肪酸对胰岛素的敏感性增强,肝脏组织结构改善。该研究还显示,l7例NAFLD患者应用二甲双胍850mg(bid)联合饮食控制,与另一单独饮食控制组相比,二甲双胍组能降低ALT和AST,改善IR,降低血浆胰岛素和C肽水平。1.3 高血压与胰岛素抵抗

高血压病是人类心血管疾病发病率最高的一组疾病,大量实验与研究表明,其常伴有胰岛素抵抗。We-lborn

[19]

在探讨

NAFLD的患病率及其危险因素的研究指出:NAFLD与肥胖、IR、高三酰甘油密切相关,晚期脂肪肝则与年龄、BMI、糖尿病、高血压、高三酰甘油血症、IR相关。Knobler等

[14]

研究发现NAFLD患者广泛存在高胰岛

素血症及IR,并有57%的患者新诊断为2型糖尿病,多数伴有胰岛素抵抗综合征(insulinresistantsyn-drome,IRS),NAFLD与IRS表现上的重叠性及均存在IR,提示NAFLD与IR存在密切关系。

那么,IR与脂肪肝之间又是什么关系呢?迄今为止对NAFLD的发病机制还了解甚少,目前广泛接受的一个理论是 二次打击 假说。第一次 打击 是指脂肪酸和三酰甘油在肝脏沉积,引起的单纯肝脂肪变性;在此基础上引起慢性氧化应激,造成肝细胞线粒体和肝细胞本身的持续损伤和炎症的形成即为第二次 打击 。第二次打击增加了肝细胞对凋亡和坏死的易感性,进一步促进肝纤维化和肝硬化的发生和发展,IR

[15][16]

于1966年最先证实了部分高血压患者口服葡

萄糖后,血胰岛素浓度和糖耐量异常比正常人高,揭示这类患者对胰岛素刺激葡萄糖的摄取发生抵抗。陈川等

[20]

于1992年在我国首先报道高血压与胰岛素的关

系,发现非肥胖型高血压组胰岛素水平明显高于非肥

[21]

胖正常血压组。李光伟等对同一人群调查资料研究发现,在中国非糖尿病人群中,高胰岛素组的收缩压和舒张压均较胰岛素正常组高,提示高血压存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。来自一次流行病学的调[22]

,58,当

心血管病学进展2008年第29卷第1期 AdvCardiovascDis,January2008,Vol.29,No.1 131

高血压患者同时有葡萄糖耐量减低或2型糖尿病、血脂异样时,其胰岛素抵抗的发生率达95.2%,高血压发生胰岛素抵抗的几率明显高于普通人群。

胰岛素抵抗与高血压的因果关系还存在争议。但多数学者认为,胰岛素抵抗是原发性高血压的发病因素之一。Falkner等

[23]

腹血糖受损、糖尿病以及多元代谢紊乱的发生,而且这

[38]

种作用不依赖肥胖。Saverio等报道一个纵向研究, -谷氨酸转氨酶(GGT)与高血压的关系。897名病人入选时GGT正常,但在正常值的4分位中,最高分位的人6年后发生高血压的机会,比最低的4分位的高2倍。研究还发现,现在饮酒或非饮酒的人GGT与高血压的关系都一样。提示GGT与高血压的关系不仅由于饮酒,脂肪肝才是发生高血压的根本原因。研

[37]

究已经发现,肝脏脂肪代谢与许多调节能量代谢维持组织完整性的代谢产物、激素、细胞因子和神经介质的作用相关,如TNF-a、瘦素、脂联素等。脂肪肝不仅仅是代谢障碍的受害者,它也能触发信号使肝内脂肪代谢正常化,这样就不可避免地改变了在其他组织中调节脂肪代谢的细胞因子、激素和神经介质的活性。这些因素相互作用,将引起神经体液和免疫系统的功能障碍,导致胰岛素抵抗、代谢综合征的发生。3 高血压伴脂肪肝的治疗

除了通过服用有效的降压药物将血压控制在理想水平之内还应注重脂肪肝的防治,目前对酒精性脂肪肝的防治尚缺乏切实有效的措施,对代谢综合征相关性脂肪肝必须通过控制体重、改善胰岛素抵抗以及降低血糖和调整血脂来纠正代谢紊乱。这些方法可能是逆转单纯性脂肪肝主要的治疗措施,但对于易患非酒精性脂肪肝患者常需联用保肝药物。3.1 减肥

减肥有利于改善胰岛素抵抗,最终减轻肝脏脂肪浸润程度,并有可能改善NASH,但也有报道炎性坏死和纤维化可能进一步发展。许多研究

[39]

采用葡萄糖钳夹技术研究了17

例正常和临界高血压患者,证实胰岛素抵抗发生在高血压之前。Brands等的动物实验结果及Haffner

[25]

等临床研究也支持这一点。最近,有研究表明高胰岛素血症、胰岛素抵抗可能是高血压病的原因

[26,27]

[24]

.

胰岛素抵抗致血压升高的可能机制,目前认为有下列几个方面:(1)交感神经系统兴奋性增加。Tack等

[28]

认为,高胰岛素血症可增加交感神经活性,促使

儿茶酚胺过多释放,使得血管紧张性增加。(2)肾脏水钠潴留增加。高血胰岛素水平可增加肾脏钠的重吸收和细胞内Na,Ca浓度,使去甲肾上腺素和AT- 对血管活性增加,因此产生强大的缩血管效应

[30]

[29]

+

2+

。

(3)影响细胞膜钠钾泵和钙泵活性。刘国仗等研究

++

发现胰岛素抵抗通过降低Na、K泵活性而导致高血压。(4)血管平滑肌细胞的增殖。空腹血胰岛素水平是一种很强的促细胞增殖因子,可刺激血管壁细胞增殖,使血压升高。(5)增加内皮素的合成与释放。Frank等

[31]

[29]

证明高胰岛素血症在体内可能促使内皮素

释放和受体介导的作用,空腹血胰岛素水平可刺激血管收缩肽在血管内皮上产生和分泌。同时能增加内皮因子的浓度。(6)增加缩血管物质对血管的敏感性及降低舒血管物质的敏感性。动物实验发现,大鼠血压升高的血管机制是血管舒缩功能改变及空腹血胰岛素

[32]

水平对血管舒缩功能调节作用的异常。(7)影响前列腺素的生成。前列环素(PGI2)和前列腺素E2(PGE2)都是扩血管物质,血胰岛素抑制PGI2和PGE2的生成

[33]

表明减肥能

降低NAFLD患者的血清转氨酶水平和肝脏脂肪浸润

程度,并且认为以在6个月以上逐渐减轻体重的10%最为适宜。快速减肥虽然能减轻肝脏脂肪浸润,但是加重炎性坏死和纤维化,可能加速NAFLD的进程。3.2 改善胰岛素抵抗

[18]

Medina等研究表明二甲双胍和吡格列酮都可增强胰岛素敏感性,改善肝脏组织结构。3.3 降血脂

目前认为不伴有高脂血症的NALFD,原则上不用降脂药,伴有高脂血症者,在综合治疗的基础上可用降脂药,但需要适当减量和检测肝功能,必要时需联合使用护肝药。Merat等在给20例经肝活检证实患有非酒精性脂肪肝患者口服普罗布考500mg/d,经6个月治疗后,发现其肝功能明显好转。3.4 护肝药物

(1)甜菜碱:有研究者用甜菜碱20g/d治疗非,1,ALT,其

[41]

[40]

。

2 脂肪肝是高血压的危险因素

近期研究发现,高血压病不仅是血流动力学异常疾病,而且也是代谢病,它与脂肪、糖等代谢紊乱共存

[34]

。赵一鸣等

[5]

最早通过流行病学调查发现,在

logistic回归校正多个危险因素后,脂肪肝对高血压病的OR为2.326,P 0.001。用前进法证明脂肪肝是一个独立的高血压病的危险因素。Adams等

[35]

对420

例非酒精性脂肪性肝病患者平均随访7.6年(0.1~23.5年)结果显示,随访期间91例新发糖尿病,96例

[36]

新发血脂异常,94例出现高血压。FriisLiby等的研究也证实了这一点。李锋等

[37]

探讨非酒精性脂肪

性肝病(NAFLD)对代谢异常及多元代谢紊乱发病的

132 心血管病学进展2008年第29卷第1期 AdvCardiovascDis,January2008,Vol.29,No.1

27:2057-2066.

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中6例二次肝穿组织学显示脂肪变性、坏死炎症及肝

纤维化程度明显减轻,提示甜菜碱在治疗非酒精性肝病方面有一定疗效。(2)维生素E:有研究证明

[42]

用

维生素E治疗非酒精性肝病,使转氨酶恢复正常,但肝脏超声检查脂肪变性无好转。(3)熊去氧胆酸:San-tos等

[43]

研究表明熊去氧胆酸能够降低非酒精性脂肪

肝患者血清酶水平,但不能改变肝脏脂肪沉积。综上所述,高血压与脂肪肝之间的关系密切,而它们共同存在的基础是胰岛素抵抗,脂肪肝是高血压的一个独立的危险因素。因此,高血压的治疗应采取多重危险因素干预策略,既要降低血压,又要注意高血糖、高血脂及脂肪肝的综合控制,才能达到更好地控制血压的目的。

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收稿日期:2007-02-27 修回日期:2007-06-25

(本文编辑:李小清)

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/o4c1.html