慢病综合干预技术方案 - 图文

附件1

慢病综合干预技术方案

为推动各地慢病防治工作的开展，向各地提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，中央财政安排专项经费对全国慢病综合干预工作给予支持，本年度项目主要包括慢病社区综合干预、全民健康生活方式行动和慢病监测（死因）漏报调查三部分工作内容，为保证项目工作的顺利开展，制定了相关技术方案，具体内容见下：

第一部分 慢病社区综合干预

一、项目目标

（一） 应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。

（二） 掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。

（三） 逐级开展培训，提高项目省机构和相关工作人员技术水平和服务能力。

（四） 实施规范化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。

（五） 开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、

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血压和血糖控制模式。

二、项目范围

在2007年已进入中央补助地方慢病综合干预项目的13个省市（北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、江苏、浙江、江西、广西、四川、陕西、青海、福建）基础上增加河北、山西、内蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南、重庆、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等18个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团，共计32个项目地区。

三、项目工作内容和实施步骤 （一）2007年进入的项目省

北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、江苏、浙江、江西、广西、四川、陕西、青海和福建等2007年进入项目的13个省（自治区、直辖市），在2008年开展信息收集和建档、人群基本管理和重点人群膳食与身体活动干预的基础上，2009年将重点针对三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）开展分类管理，将规范化管理工作做深做细，同时继续采取滚动式进入的方法，新纳入目标人群每个项目地区不少于500人。在部分地区开展糖尿病规范化管理的试点工作，成熟后推广到其它项目省。

1. 继续加强社会动员和项目宣传工作

在项目地区深入开展项目宣传和社区动员工作，采取各种宣传形式让项目社区居民了解项目服务的主要内容、项目将给他们带来的益处等，让社区居民自愿参与项目；提高社区居民的健康

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意识；充分争取相关部门的支持和参与，营造良好的支持环境。

2. 加强省级培训

承担省级培训的师资必须经过国家的统一培训，并按照要求完成规定的培训人数。

项目管理人员培训：对卫生行政部门、疾控机构、社区卫生服务机构和相关单位负责项目的管理人员，就项目技术方案和管理办法等内容进行培训。

社区医务人员培训：按照统一教材、统一讲课教案和统一日程，对参与项目实施的社区医务人员进行技术方案、软件应用、个体化行为干预技能及关键技术、高血压和糖尿病规范化管理等方面进行培训，培训合格者方可参加项目。

3. 项目目标人群信息收集、建档和分类管理

定期收集所有进入管理人群的信息，建立个人电子健康档案，并及时完成基本管理工作。基本管理包括对所有进入管理的人群，利用慢病风险评估技术，根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反馈给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导。人群基本管理率不低于95％。

对2008年管理的人群继续按要求进行规范化管理，2009年每个项目点新纳入管理人数不少于500人。

新纳入管理的居民（重点35岁及以上），采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”（简称筛查信息表，参见附表1-1）收集一

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般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：

（1） 询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者；

（2） 体检发现体重指数（BMI）≥24kg/m 或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；

（3） 体检发现收缩压（SBP）≥120 mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg。

通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者（人群分类标准参见附表1-2），不同人群管理指标的要求，参见附表1-3。在完成人群基本管理基础上，三类人群规范化管理内容和要求如下：

3.1 一般人群

结合全民健康生活方式行动开展人群健康教育和健康促进工作。

随访频度至少每年1次。对已进入项目管理1年的一般人群再次收集筛查信息，进行个人健康状况和慢病危险度评估，并完成基本管理工作。一般人群1年随访率不低于80％，记录并分析居民失访原因。随访人群的基本管理率不低于95％。

3.2 慢病高危人群

（1）高危人群随访管理和行为指导

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本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者（参见附表1-2）：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血压者（SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg）；血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l(200mg/dl) 或血甘油三酯TG升高≥2.26 mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受损者[6.1 mmol/L（110mg/dl）≤空腹血浆葡萄糖（FBG）<7.0mmol/L(126mg/dl)]。

采用“慢病高危人群和患者管理信息表”（简称管理信息表，参见附表1-4）收集高危人群膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给高危个体，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。高危人群膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。

高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入项目管理半年的慢病高危人群再次收集筛查信息和管理信息，完成基本管理工作，并提供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于80％，记录并分析高危人群失访原因。随访的高危人群基本管理率不低于95％，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。

参加体重管理的人群应按照体重管理要求进行规范化管理。 （2）体重管理

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对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。 体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。

社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。

经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况、身体活动方案执行情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果调整下一周膳食指导方案，同时将反馈的活动情况录入信息系统，根据“一周增加的身体活动”记录结果，与管理对象一起重新调整并制订新的活动方案。

对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，避免发生意外。

超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于60％。 3.3 慢病患者

（1） 患者随访管理和行为指导

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采用“慢病高危人群和患者管理信息表”（简称管理信息表，参见附表1-4）收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给患者，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80％。

高血压和糖尿病患者按照本项目管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗规范，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入项目管理3个月的慢病患者应再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。

（2） 高血压规范化管理

对明确诊断为高血压的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程参见附图1-2，具体工作内容包括： ① 高血压危险分层

对筛查出的高血压患者首先进行危险分层。参照高血压患者危险分层信息表（参见附表1-5）内容，对进入管理的高血压患者进行分级，并进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4个等级。 ② 行为干预

根据《慢病管理业务信息技术规范（2008版）》要求，对高

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血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，重点内容包括：

膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。

身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。

限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。

戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。 ③ 药物治疗

根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》及相关临床技术规范执行。 ④ 定期随访

高血压患者年度随访要求参见下表:

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分组 低危组 年随访 次数 年随访频率 随访用表 3个月（月度表） 9个月（月度表） 12个月（年度表） 2个月、4个月（月度表） 8个月、10个月（月度表） 12个月（年度表） 1月、2月、4月、5月、7月、83月、6月、9月、12月（年度表） 4次/年 进入项目的第 每3个月1次 3个月开始随访， 6个月（半年表） 中危组 6次/年 进入项目的第 每2个月1次 2个月开始随访， 6个月（半年表） 高危和 很高危组 12次/年 进入项目的第 每月1次 1个月开始随访， 月、10月、11月（月度表）

高血压随访表参见附表1-6。根据随访发现的新变化,动态调整患者的危险分层，并按照新的随访要求进行随访。

高血压患者管理率不低于80%，规范化管理率不低于60％。 （3） 糖尿病规范化管理

针对空腹血糖受损、糖耐量受损和糖尿病患者进行规范化管理。糖尿病患者管理率不低于80%，规范化管理率不低于60％。

糖尿病社区规范化管理方案另发。 3.4 高危人群和患者管理效果评估

对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，半年后对其管理效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险

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因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。

评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。

评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。

（二）2008年进入的项目省

2008年新进入的项目省，包括河北、山西、内蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南、重庆、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等18个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团。按照下列内容和实施步骤稳步开展项目工作。

1. 项目地区的确定

各省确定的项目地区应符合以下基本条件： （1）项目所在地市、区/县卫生行政部门支持； （2）项目所在地市、区/县政府及有关行政部门支持； （3）项目所在社区的街道办事处及相关单位等支持； （4）项目所在地市疾控中心和相关医疗机构等支持； （5）项目所在区/县疾控中心有一定技术力量和慢病工作基础；

（6）项目所在社区卫生服务中心有一定技术力量和慢病工作基础；

（7）项目所在区/县覆盖20万左右人口，项目社区覆盖2-5 万人口。

2. 社会动员和项目宣传

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项目启动之前，项目实施单位应对项目所在地区相关部门（当地政府、卫生行政部门、疾控机构、社区卫生服务机构、街道等）及其负责人做好项目动员工作，让各相关部门负责人了解项目及其在项目中的作用和职责，调动各相关部门积极参与项目。

在项目地区深入开展项目宣传和社区动员工作，采取各种宣传形式让项目社区居民了解项目服务的主要内容、项目将给他们带来的益处，让社区居民自愿参加项目；提高社区居民的健康意识，营造良好的支持性环境。

3. 加强省级培训

承担省级培训的师资必须经过国家的统一培训，并按照要求完成规定的培训人数。

项目管理人员培训：对卫生行政部门、疾控机构、社区卫生服务机构和相关单位负责项目的管理人员，就项目技术方案和管理办法等内容进行培训。

社区医务人员培训：按照统一教材、统一讲课教案和统一日程，对参与项目实施的社区医务人员进行技术方案、软件应用、个体化行为干预技能及关键技术、高血压和糖尿病规范化管理等方面进行培训，培训合格者方可参加项目。

4.项目目标人群信息收集、建档和分类管理

定期收集所有进入管理人群的信息，建立电子健康档案，并及时完成基本管理工作。基本管理包括对所有进入管理的人群，利用慢病风险评估技术，根据收集的筛查信息对个人健康状况和

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慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反馈给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导。人群基本管理率不低于95％。

河北、山西、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南等10省纳入项目管理人数不少于1500人；重庆、内蒙古、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等8省及新疆建设兵团纳入管理人数不少于1000人。

新纳入管理的居民（重点35岁及以上），采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”（简称筛查信息表，参见附表1-1）收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：

（1） 询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者；

（2） 体检发现体重指数BMI≥24kg/m 或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；

（3） 体检发现收缩压（SBP）≥120 mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg。

通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者（人群分类标准参见附表1-2），不同人群管理指标的要求，参见附表1-3。在完成人群基本管理基础上，三类人群规范化管理内容和要求如下：

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4.1 一般人群

结合全民健康生活方式行动开展人群健康教育和健康促进工作。

随访频度至少每年1次。进入管理1年后再次收集筛查信息，进行个人健康状况和慢病危险度评估。

4.2 慢病高危人群

（1） 高危人群随访管理和行为指导

本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者（参见附表1-2）：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血压者（SBP:130-139mmHg 或DBP:85-89mmHg）；血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l(200mg/dl) 或血甘油三酯TG升高≥2.26 mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受损者[6.1 mmol/L（110mg/dl）≤空腹血浆葡萄糖（FBG）<7.0mmol/L(126mg/dl)]。

采用“慢病高危人群和患者管理信息表”（简称管理信息，参见附表1-4）收集高危人群膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给高危个体，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。高危人群膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。

高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入项目管理半年

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的慢病高危人群再次收集筛查信息和管理信息，完成基本管理工作，并提供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于80％，记录并分析高危人群失访原因。随访高危人群基本管理率不低于95％，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于 90％。

参加体重管理的人群应按照体重管理要求进行规范化管理。 （2） 体重管理

对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。 体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。

社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。

经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况、身体活动方案执行情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果调整下一周膳食指导方案，同时将反馈的活动情况录入信息系统，根据“一周增加的身体活动”记录结果，与管

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理对象一起重新调整活动方案，制订新的活动方案。

对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，避免发生意外。

超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于30％。 4.3 慢病患者

（1）患者随访管理和行为指导

采用“慢病高危人群和患者管理信息表”（简称管理信息表，参见附表1-4）收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给患者，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80％。

高血压患者按照本项目管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗规范，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入项目管理3个月的慢病患者再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。

（2）高血压规范化管理

对明确诊断为高血压的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程参见附图1-2，具体工作内容包括：

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① 高血压危险分层

对筛查出的高血压患者首先进行危险分层。参照高血压患者危险分层信息表（参见附表1-5）内容，对进入管理的高血压患者进行分级，并进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4个等级。 ② 行为干预

根据《慢病管理业务信息技术规范（2008版）》要求，对高血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，关注重点包括：

膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。

身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。

限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。

戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。 ③ 药物治疗

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根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》及相关临床技术规范执行。

④ 定期随访

高血压患者年度随访要求参见下表:

分组 低危组 年随访 次数 年随访频率 随访用表 3个月（月度表） 9个月（月度表） 12个月（年度表） 中危组 6次/年 进入项目的第 每2个月1次 高危和 很高危组 12次/年 进入项目的第 每月1次 2个月、4个月（月度表） 8个月、10个月（月度表） 12个月（年度表） 1月、2月、4月、5月、7月、83月、6月、9月、12月（年度表） 1个月开始随访， 月、10月、11月（月度表） 2个月开始随访， 6个月（半年表） 4次/年 进入项目的第 每3个月1次 3个月开始随访， 6个月（半年表） 高血压随访表参见附表1-6。根据随访发现的新变化,动态调整患者的危险分层，并按照新的随访要求进行随访。

高血压患者管理率不低于80%，规范化管理率不低于60％。 4.4 高危人群和患者管理效果评估

对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，半年后对其管理效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。

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评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。 评估指标包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压等指标的变化情况。

四、技术路线

（一）项目实施技术路线

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35岁以上社区人群健康档案 慢性病相关信息 个人慢性病风险评估 人群健康分级与分类 一般人群 高危人群 慢性病患者 健康教育与 健康促进 全民健康生活方式行动 群体干预：健康促进与健康维护 个体干预：行为改善与危险因素控制 按病种的 疾病管理 图1-1 慢病综合干预项目技术路线图

（二）慢病综合干预工作流程

连续收集管理信息 个体及人群健康改 善效果评价 （4） 个人健康风险评估与人群分类 （2） 个人健康信息收集与健康档案的建立 （1） 健康信息利用 跟踪与指导

确定重点目标人群 个人健康改善处方及群体健康改善计划 （3） 图1-2 慢病综合干预工作流程图

五、工作进度

2009年1月：制订项目管理办法和技术方案

2009年2月：召开2008年度中央补助地方慢病项目工作会

2009年2月起：各省按照进入项目时间开展工作

2009年3月－4月：对2007年进入的项目省进行督导和评估 2009年3月－5月：2008年进入的项目省国家级培训 2009年6月－9月：2007年进入的项目省国家级专题培训 2009年6月-10月：对2008年度各省项目工作进行中期评估、项目督导

2009年11月－12月：项目终期评估和总结。

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六、附件

附表1-1 慢病高危人群和患者筛查信息表

居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位） 一、一般信息

1.1姓名_____________ 1.2性别①男②女 1.3出生日期

1.4证件号码（身份证、军官证、护照）

□

□□□□年□□月□□日

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.5家庭地址__________________________________ 1.6联系电话（固定电话、手机）_________________

二、慢病病史及慢病知晓治疗情况

2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？ ①患有高血压 ②血压正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？ 2.1.2您近2周内是否服用降压药？ ①是 ②否 2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？

①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过 2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？ ①是 ②否 2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？ ①血脂异常 ②血脂正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 2.4您知道自己目前的体重吗？ ①知道 ②不知道 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？ 2.5.1冠心病 ①是 ②否 2.5.2脑卒中 ①是 ②否

2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否 2.5.4癌症 ①是 ②否 三、吸烟

3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或2两烟叶？ ①是 ②否

3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶） ①是 ②否

收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg

□

□ □ □ □ □

□ □ □ □

□ □

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3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？ ①没有 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天

3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？

①没有 ②0-15分钟 ③16-30分钟 ④31-60分钟 ⑤61分钟-2小时 ⑥2小时以上

四、体格检查 4.1身高： 4.2体重：

4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期 ①是 ②否 4.3腰围：

4.4血压（两次均值）

五、实验室检查 5.1空腹血糖 (FBG)： 5.2血总胆固醇 (TC)： 5.3血甘油三脂 (TG)：

信息收集人签名：_____________

□ □

□□□. □厘米 □□□. □公斤

□

□□□厘米 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg

□□. □□mmol/L或 □□□mg/dl □□. □□mmol/L或 □□□mg/dl □□. □□mmol/L或 □□□mg/dl

收集日期：□□□□年□□月□□日

附表1-2 人群分类标准

人群分类

慢病患者 慢病高危人群

标准

根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病 满足以下情况之一者：

2

①超重且中心型肥胖：BMI≥24kg/m 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm

②正常高值血压：SBP:130-139 mmHg或DBP:85-89mmHg ③血脂异常: TC边缘升高≥5.18 或 TG升高≥2.26 mmol/L ④空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤FBG<7.0 mmol/L 除以上情况的人群。

一般人群

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附表1-3 不同人群管理指标要求汇总表

人群 全人群 管理指标 基本管理率 1年随访率 定义 所有进入项目管理的人群，完成基本管理的比例（即根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反馈给参加管理的居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导）。 一般人群中，进入管理1年后再次收集筛查信息，进行随访管理的比例 进行随访的一般人群中，完成基本管理的比例。 根据收集的膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等管理信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给居民，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。 对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理，提供膳食和身体活动相结合的控制措施。 超重且中心型肥胖、正常高值血压、空腹血糖受损、血脂异常等人群中，进入管理半年后再次收集筛查信息和管理信息，进行随访管理的比例 进行随访的高危人群中，完成基本管理的比例。 进行随访的高危人群中，完成膳食和身体活动等行为指导的比例。 同高危人群 筛查出的高血压患者中，进入血压管理的比例 进入血压管理的高血压患者中，按照高血压防治指南要求进行规范化随访管理的比例 进入管理的高血压患者中，血压水平控制低于140/90mmHg的比例 筛查出的糖尿病患者中，进行管理的比例 进入管理的糖尿病患者中，按照糖尿病规范化管理方案要求进行随访管理的比例 2007年进入项目省要求 不低于95％ 不低于80％ 不低于95％ 2008年进入项目省要求 不低于95％ —— —— 一般人群 随访人群基本管理率 膳食和身体活动等行为指导比例 不低于90％ 不低于90％ 高危人群 体重管理率 半年随访率 随访人群基本管理率 随访人群膳食和身体活动等行为指导比例 膳食和身体活动等行为指导比例 高血压患者管理率 不低于60％ 不低于80％ 不低于95％ 不低于90％ 不低于90％ 不低于80％ 不低于60％ 不低于60％ 不低于80％ （试点地区） 不低于60％ （试点地区） 不低于30％ 不低于80％ 不低于95％ 不低于90％ 不低于90％ 不低于80％ 不低于60％ 不低于60％ —— —— 慢病患者 高血压患者血压控制率 糖尿病管理率 糖尿病规范管理率 高血压患者规范管理率 22

附表1-4 慢病高危人群和患者管理信息用表

表1-4-1 慢病高危个体和患者一般信息和家族史

一、一般信息

1.1户籍类型①常住②非常住 1.2民族 □ □□ 1-汉族、2-蒙古族、3-回族、4-藏族、5-维吾尔族、6-苗族、7-彝族、8-壮族、9-布依族、10-朝鲜族、11-满族、12-侗族、13-瑶族、14-白族、15-土家族、16-哈尼族、17-哈萨克族、18-傣族、19-黎族、20-傈僳族、21-佤族、22-畲族、23-高山族、24-拉祜族、25-水族、26-东乡族、27-纳西族、28-景颇族、29-柯尔克孜族、30-土族、31-达斡尔族、32-仫佬族、33-羌族、34-布朗族、35-撒拉族、36-毛南族、37-仡佬族、38-锡伯族、39-阿昌族、40-普米族、41-塔吉克族、42-怒族、43-乌孜别克族、44-俄罗斯族、45-鄂温克族、46-崩龙族、47-保安族、48-裕固族、49-京族、50-塔塔尔族、51-独龙族、52-鄂伦春族、53-赫哲族、54-门巴族、55-珞巴族、56-基诺族、57-其他、58-外国血统中国籍人士 1.3工作单位__________________________________ 1.4家庭地址__________________________________ 1.5联系电话（固定电话、手机）_________________ 1.6目前职业

①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员

③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员 11家务○12无业或待业 ⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生○1.7文化程度 ①研究生 ④中专或中技 ⑦初中 1.8婚姻状况

①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详

1.9家庭其他成员 姓名 性别 出生年月日 与本人关系

②大学本科 ⑤技工学校

③大学专科和专科学校 ⑥高中

□

□

⑧小学 ⑨文盲半文盲 ⑩其他

□

1.10指定联系人___________ 1.10.1联系电话（多个）□□□□□□□□□□□

23

1.11基层医生姓名_________

1.11.1联系电话□□□□□□□□□□□ 1.12基层护士姓名_________

1.12.1联系电话□□□□□□□□□□□ 二、家族史 2.1高血压 2.2糖尿病 2.3冠心病 2.4脑卒中 2.5肥胖 父亲 □ □ □ □ □ 母亲 □ □ □ □ □ □ （ ） 兄弟姐妹 □ □ □ □ □ □ （ ） 子女 □ □ □ □ □ □ （ ） 2.6癌症 □ （注明疾病名称） （ ） 表1-4-2 膳食信息采集用表

一、就餐习惯

1.1您一般每天吃几餐？ 1.2您一般每周在家吃几天饭？ 1.3您家通常在一起就餐的人数 1.3.1其中6岁及以下的人数

1.4你早餐通常在哪里吃？ ①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃 1.5你午餐通常在哪里吃？ ①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃 1.6你晚餐通常在哪里吃？ ①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃 二、各类食物摄入情况

2.1您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？ 2.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜？ 2.3您平均每天吃多少水果？

2.4您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml） 2.5您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？

①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃 2.5.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？ 2.6您通常食用水产品的次数？

①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃 2.6.1您平均每次吃多少水产品？ 2.7您通常食用蛋类的次数？

①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃

24

□ □ □ □ □ □ □

□□.□ 两 □□.□ 两 □□.□ 两

□□杯

□ □□.□ 两

□ □□.□ 两

□

2.7.1您平均每次吃多少蛋类？ 2.8您通常食用奶及奶制品的次数？

①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃

2.8.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶） □□.□ 个

□ □□□□.□ 克

2.9您通常食用干豆类的次数？

①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃 2.9.1您平均每次吃多少干豆类？ 2.10您通常食用豆制品的次数？

①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃

2.10.1您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）

2.11您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干） ①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃

2.11.1您平均每次吃多少甜点？ 2.12您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝 2.12.1您平均每次喝多少饮料？

2.13您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等） ①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃 2.13.1您平均每次食用多少坚果？ 三、调味品

以下信息以家庭为单位回答

3.1您家通常每个月吃多少斤植物油？ 3.2您家通常每个月吃多少斤动物油？ 3.3您家通常每个月吃多少两盐？ 3.4您家通常每个月吃多少斤酱油？ 3.5您家通常每个月吃多少斤酱？ 3.6您家通常每个月吃多少两咸菜？

25

□

□□.□ 两

□ □□.□ 两

□

□□.□两

□

□□□□ml

□ □□.□两

.□斤/月 .□斤/月 .□两/月 .□斤/月 .□斤/月 .□两/月

□□□□□□□□□□□□

表1-4-3 饮酒信息采集用表

请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。 酒类 高度白酒（＞40度） 中度白酒（20－40度） 葡萄酒、黄酒、米酒 啤酒（1杯＝250毫升） 不喝 平均饮酒次数（选择其一填写） 次数 平均每次饮酒量 两 两 两 杯 □ □ □ □ ○每天 ○每周 ○每月○每年 ○每天 ○每周 ○每月○每年 ○每天 ○每周 ○每月○每年 ○每天 ○每周 ○每月○每年 表1-4-4 身体活动信息采集用表

请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）： 1.您的工作主要属于以下何种活动 (1) 无工作

（2）以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等

□

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

（3）以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

（4）含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

（5）含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动） 2.1自行车 2.2步行

2.3乘车或开车

3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动） 3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等

扇子舞、交谊舞、秧歌等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟

3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、 3.3快速步行锻炼

4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动） 4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等

4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走

动） □天/周；平均每天□□小时□□分钟 5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打

26

牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是

6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是

□□小时□□分钟 □□小时□□分钟

表1-4-5 尼古丁成瘾评估信息采集用表

1.您通常每天吸多少支卷烟？

□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）

2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？ □□□分钟 3．你认为哪支烟你最不愿意放弃？ □ ①其他时间 ② 早上第一支烟 4．你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？ □ ①是 ②否 5．你卧病在床是仍旧吸烟吗？ □

①是 ②否

6．你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？ ①是 ②否

□

表1-4-6 实验室检查

1.高密度脂蛋白胆固醇 (HDLC) 2.低密度脂蛋白胆固醇 (LDLC)

信息收集人签名：_____________

□□.□□mmol/L或 □□□mg/dl □□.□□mmol/L或 □□□mg/dl

收集日期：□□□□年□□月□□日

27

附表1-5 高血压患者危险分层信息表

一、相关疾病史（按现行临床诊断标准进行判断） 1. 高血压： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 2. 糖尿病： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 3. 心绞痛： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 4. 脑卒中： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 5. 心肌梗塞：0=无 1=有 9=不详 病程 年 6. 一过性脑缺血（TIA）：0=无 1=有 9=不肯定 7. 其他（如外周血管病、肾病等）：0=无 1=有（请说明） 二、早发心血管病家族史 （阳性定义为：父母及兄弟姐妹中有男性在55岁以前或女性在65岁以前患以下疾病） 8. 高血压： 0=否 1=是 9=不详 10. 冠心病： 0=否 1=是 9=不详 三、体格检查 9. 脑卒中： 0=否 1=是 9=不详 11. 糖尿病： 0=否 1=是 9=不详 12. 心率???次/分钟 13. 血肌酐：???.?μmol/L或??.??mg/dL 14. 心电图示左室肥厚： 0=否 1=是 9=未做 15. 尿蛋白： 0 = 阴性, 1 = +, 2 = ++, 3 = +++ 16. 心脏超声示左室肥厚：0=否 1=是 9=未做 17. 视网膜病变：0 =未作 1 =阴性 2 =普遍或灶性狭窄 3=出血、渗出、视乳头水肿 18. 此次检查前未服药、安静状态下测量最高血压值事多少？ 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 四、 目前治疗状况 19. 目前是否接受抗高血压治疗（近2周）：0=否 1=是 a药物治疗；b非药物治疗；c 兼有二者 19.1 利尿剂 药名： 19.2 钙拮抗剂（CCB） 药名： 19.3 β受体阻滞剂(BB) 药名： 19.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 药名： 19.5 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 药名： 19.6 α受体拮抗剂(AB) 药名： 28

19.7 复方制剂 药名： 19.8 其它 药名： 五、有无药物副作用： 0=无 1=有 9=不详 20. 简述：

附表1-6 高血压随访表

表1-6-1 月度随访表

填表日期：????年??月??日

姓名： 身份证号码?????????????????? 常规检查

1．心率：???次/分钟 生活方式 3．膳食 3.1近一个月您家在一起就餐的人数 3.2近一个月您的口味变化是 ①没变化 ②变淡 ③变咸 3.3您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？ 3.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜？ 3.5您平均每天吃多少水果？ 3.6您本月食用猪牛羊及禽肉的次数？ ①每周6-7次②每周3-5次③每周1-2次④本月1-3次⑤基本不吃或不吃 3.6.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？ ①0.5两及以下 ②1两左右 ③2-3两 ④4-5两 ⑤6-7两 ⑥8-9两 ⑦10两及以上 3.7您本月食用蛋类的次数？ ①每天2次及以上 ②每天1次 ③每周5-6次 ④每周3-4次 ⑤每周1-2次 ⑥本月1-3次 ⑦基本不吃 3.7.1您平均每次吃多少蛋类？ ①<1个 ②1个 ③2个 ④3个及以上 □ □ □ □ □□.□ 两 □□.□ 两 □□.□ 两 □ □ 2．血压：???／???mmHg 29

以下按家庭为单位回答（3.8 — 3.10） 3.8您家通常每个月吃多少斤植物油？ 3.9您家通常每个月吃多少斤动物油？ 3.10您家通常每个月吃多少两盐？ 4．身体活动 4.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动） （1）中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、 扇子舞、交谊舞、秧歌等 （2）中等以下体育锻炼，如慢步走 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □□.□斤/月 □□.□斤/月 □□.□两/月 4.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是 5．饮酒 请您回忆在过去一年里的饮酒情况 酒类 不喝 平均饮酒次数（选择其一填写） 次/天 5.1高度白酒（＞40度） 5.2中度白酒（20－40度） 5.3葡萄酒、黄酒、米酒 5.4啤酒（250毫升杯） 6． 吸烟 6.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟？ □□支/天（可以代换为烟叶） 次/周 次/月 平均饮酒次数（选择其一填写） 两 两 两 杯 6.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内环境内闻到烟味？ □ ①是 ②否 治疗依从性

7． 自上次调查后有无换/停降压药： 0=无 1=有 8． 换/停药原因：1=疗效差 2=副作用（简述 ） 3=费用高 4=缺药 5=失访（原因 ） 6=转诊（原因 ） 7=其它 （说明 ） 新发心血管病事件

9． 有无事件？ 0=无 1=有*（1=急性心肌梗塞 2=PTCA/支架置入 3=冠脉搭桥 4=脑卒中 5=死亡） *：可以有一项或多项，如有新发事件（包括发病或死亡），请填写“事件报告表” 本次访视给予的治疗 （一）药物治疗

30

药物名称及剂量 （如硝苯地平 10mg tid） 10． 11． 12． （二）生活方式干预（方案另附） 13． 14． 15． 药物名称及剂量 （如硝苯地平 10mg tid） 医生签名：__________________

提示：患者的分层是动态的，要根据随访情况发现的新的变化动态调整患者的危险分层及其伴随的随访要求。

表1-6-2 半年随访表

姓名：______________ 身份证号码??????????????????

填表日期：????年??月??日

（一）常规检查（阴影部分为必填内容）

1．心率：???次/分2．血压：???／???mmHg 3．体重：???.?kg 4．腰围：???cm 钟 5．空腹血糖： ??.??mmol/L或???mg/dL 6．尿蛋白： 0 = 阴性, 1 = +, 2 = ++, 3 = +++ 7．总胆固醇： ??.??mmol/L或???mg/dL 8．血肌酐：???.?μmol/L或??.??mg/dL 9．甘油三酯： ??.??mmol/L或???mg/dL 10．心电图示左室肥厚： 0=否 1=是 9=未做 11．高密度脂??.??mmol/L蛋白胆固醇： ???mg/dL 或12．心脏超声示左室肥厚：0=否 1=是 9=未做 13视网膜病变：0 =未作 1 =阴性 2 =普遍或灶性狭窄 3=出血、渗出、视乳头水肿 （二）生活方式 14． 膳食 14.1近一个月您家在一起就餐的人数 14.2近半年您的口味变化是 ①没变化 ②变淡 ③变咸 14.3您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？ 14.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜？ 14.5您平均每天吃多少水果？ 14.6近半年您食用猪牛羊及禽肉的次数？ ①每周6-7次 ②每周3-5次 ③每周1-2次 ④本月1-3次 ⑤半年1－5次 ⑥基本不吃或不吃 14.6.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？ □ □ □□.□ 两 □□.□ 两 □□.□ 两 □ □ 31

①0.5两及以下 ②1两左右 ③2-3两 ④4-5两 ⑤6-7两 ⑥8-9两 ⑦10两及以上 14.7近半年您食用蛋类的次数？ □ ①每天2次及以上 ②每天1次 ③每周5-6次 ④每周3-4次 ⑤每周1-2次 ⑥每月1-3次 ⑦半年1－5次 ⑧基本不吃 14.7.1您平均每次吃多少蛋类？ □ ①<1个 ②1个 ③2个 ④3个及以上 以下按家庭为单位回答（14.8 — 14.10） 14.8您家通常每个月吃多少斤植物油？ 14.9您家通常每个月吃多少斤动物油？ 14.10您家通常每个月吃多少两盐？ 15身体活动 15.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动） （1）中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、 扇子舞、交谊舞、秧歌等 （3）中等以下体育锻炼，如慢步走 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □□.□斤/月 □□.□斤/月 □□.□两/月 15.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是 16饮酒 请您回忆在过去一年里的饮酒情况 酒类 不喝 平均饮酒次数（选择其一填写） 次/天 16.1高度白酒（＞40度） 16.2中度白酒（20－40度） 16.3葡萄酒、黄酒、米酒 16.4啤酒（250毫升杯） 17 吸烟 17.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟？ □□支/天（可以代换为烟叶） 次/周 次/月 平均饮酒次数（选择其一填写） 两 两 两 杯 17.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内闻到烟味？ □ ①是 ②否 （三）治疗依从性

18 自上次调查后有无换/停降压药： 0=无 1=有 19 换/停药原因：1=疗效差 2=副作用（简述 ） 3=费用高 4=缺药 5=失访（原因 ） 6=转诊（原因 ） 7=其它 （说明 ） 32

（四）新发心血管病事件

20 有无事件？ 0=无 1=有*（1=急性心肌梗塞 2=PTCA/支架置入 3=冠脉搭桥 4=脑卒中 5=死亡） *：可以有一项或多项，如有新发事件（包括发病或死亡），请填写“事件报告表” （五）本次访视给予的治疗 1、药物治疗

药物名称及剂量 （如硝苯地平 10mg tid） 21 22 23 2、生活方式干预（方案另附） 医生签名：__________________

表1-6-3 年度随访表

姓名： ________________ 身份证号码??????????????????

填表日期：????年??月??日

（一）常规检查

1 心率：???次/分钟 2 血压：???／???mmHg 5 空腹血糖： ??.??mmol/L或???mg/dL 7 总胆固醇： ??.??mmol/L或???mg/dL 9 甘油三酯： ??.??mmol/L或???mg/dL 11 高密度脂??.??mmol/L或???mg/dL 蛋白胆固醇： 3 体重：???.?kg 4 腰围：???cm 24 25 26 药物名称及剂量 （如硝苯地平 10mg tid） 6 尿蛋白： 0 = 阴性, 1 = +, 2 = ++, 3 = +++ 8 血肌酐：???.?μmol/L或??.??mg/dL 10 心电图示左室肥厚： 0=否 1=是 9=未做 12 心脏超声示左室肥厚：0=否 1=是 9=未做 13 视网膜病变：0 =未作 1 =阴性 2 =普遍或灶性狭窄 3=出血、渗出、视乳头水肿 （二）生活方式 14 膳食 14.1近一个月您家在一起就餐的人数 14.2近一年您的口味变化是 ①没变化 ②变淡 ③变咸 14.3您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？ □ □□.□ 两 □ 33

14.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜？ 14.5您平均每天吃多少水果？ 14.6近一年您食用猪牛羊及禽肉的次数？ □□.□ 两 □□.□ 两 □ ①每周6-7次 ②每周3-5次 ③每周1-2次 ④本月1-3次 ⑤本年6－11次 ⑥基本不吃或不吃 14.6.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？ ①0.5两及以下 ②1两左右 ③2-3两 ④4-5两 ⑤6-7两 ⑥8-9两 ⑦10两及以上 14.7近一年您食用蛋类的次数？ □ □ ①每天2次及以上 ②每天1次 ③每周5-6次 ④每周3-4次 ⑤每周1-2次 ⑥每月1-3次 ⑦本年6－11次 ⑧基本不吃 14.7.1您平均每次吃多少蛋类？ □ ①<1个 ②1个 ③2个 ④3个及以上 以下按家庭为单位回答（14.8 — 14.10） 14.8您家通常每个月吃多少斤植物油？ 14.9您家通常每个月吃多少斤动物油？ 14.10您家通常每个月吃多少两盐？ 15身体活动 15.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动） （1）中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、 扇子舞、交谊舞、秧歌等 （2）中等以下体育锻炼，如慢步走 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □□.□斤/月 □□.□斤/月 □□.□两/月 15.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是 16饮酒 请您回忆在过去一年里的饮酒情况 酒类 不喝 平均饮酒次数（选择其一填写） 次/天 16.1高度白酒（＞40度） 16.2中度白酒（20－40度） 16.3葡萄酒、黄酒、米酒 16.4啤酒（250毫升杯） 17 吸烟 17.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟？ □□支/天（可以代换为烟叶） 次/周 次/月 平均饮酒次数（选择其一填写） 两 两 两 杯 17.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内闻到烟味？ □ 34

①是 ②否 （三）治疗依从性

18 自上次调查后有无换/停降压药： 0=无 1=有 19 换/停药原因：1=疗效差 2=副作用（简述 ） 3=费用高 4=缺药 5=失访（原因 ） 6=转诊（原因 ） 7=其它 （说明 ） （四）新发心血管病事件

20 有无事件？ 0=无 1=有*（1=急性心肌梗塞 2=PTCA/支架置入 3=冠脉搭桥 4=脑卒中 5=死亡） *：可以有一项或多项，如有新发事件（包括发病或死亡），请填写“事件报告表” （五）本次访视给予的治疗 1、药物治疗

药物名称及剂量 （如硝苯地平 10mg tid） 21 22 23 2、生活方式干预（方案另附） 医生签名：__________________

24 25 26 药物名称及剂量 （如硝苯地平 10mg tid）

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附图1-1 项目人群管理流程示意图

进入项目的全人群（基本管理率≥95%）人群分类（筛查）慢病患者（膳食和身体活动等行为指导比例≥90%）一般人群（一年随访一次，1年随访率≥80%）高危人群膳食和身体活动等行为指导比例≥90%，且每半年至少随访一次，半年随访率≥80%）是否有糖尿病或高血压否按照相应的临床诊疗规范结合具体病情进行随访或转诊是随访人群完成基本管理（基本管理率≥95%），进行人群的动态管理随访人群完成基本管理和膳食身体活动等行为指导（基本管理率≥95%，行为指导比例≥90%）进行人群的动态管理是否超重且中心型肥胖是超重且中心型肥胖人群是否有高血压是否有糖尿病是高血压管理（管理率≥80%）是糖尿病管理（管理率≥80%）体重管理体重管理率≥60%（2007年）体重管理率≥30%（2008年）高血压规范化管理规范化管理率≥60%高血压控制率≥60%糖尿病规范化管理（规范化管理率≥60%）

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附图1-1各项指标的计算公式

全人群：基本管理率=（全人群中已完成基本管理的人数/所有进入项目管理的总人数）×100% 一般人群：1年随访率=（一般人群1年内进行随访的人数/一般人群总人数）×100% 随访人群基本管理率=（随访的一般人群中，完成基本管理的人数/一般人群1年内进行随访的总人数）×100% 高危人群：膳食和身体活动等行为指导率=（已提供膳食和身体活动等行为指导的高危人群人数/高危人群总人数）×100% 半年随访率=（半年内已进行随访的高危人群人数/高危人群总人数）×100% 随访人群基本管理率=（随访的高危人群中，完成基本管理的人数/高危人群半年内进行随访的总人数）×100% 随访人群膳食和身体活动等行为指导率=（随访的高危人群中，完成膳食和身体活动指导的人数/高危人群半年内进行随访的总人数）×100% 体重管理率=（进入体重管理的人数/超重且中心型肥胖总人数）×100% 慢病患者：膳食和身体活动等行为指导率=（已提供膳食和身体活动等行为指导的慢病患者人数/慢病患者总人数）×100% 高血压患者管理率=（进入血压管理的高血压患者人数/筛查出的高血压患者总人数）×100% 高血压患者规范管理率=（按照高血压防治指南要求进行规范化随访管理的高血压患者人数/进入血压管理的高血压患者总人数）×100% 高血压患者血压控制率=（血压水平控制低于140/90mmHg的人数/进入血压管理的高血压患者总人数）×100% 糖尿病管理率=（已进行管理的糖尿病患者人数/筛查出的糖尿病患者总人数）×100% 糖尿病规范管理率=（按照糖尿病规范化管理方案要求进行随访管理的糖尿病患者人数/已进行管理的糖尿病患者总人数）×100%

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附图1-2 社区高血压管理流程图

常规随访 危险因素 低危层 （一级管理） 随访6个月 血压高于140/90 开始药物治疗 至少3个月一次 随访内容 血压、体重、腰围等 血压达标 社筛查 区人群 高血压 检查评估 高血压危险分层 中危层 （二级管理） 随访3个月 血压高于140/90 开始药物治疗 至少2个月一次 血压、体重、腰围 等 血压未达标 或需转出者 检出继发性高血压 高危/很高危层 （三级管理） 立即开始 药物治疗 至少1个月一次 血压、体重、腰围等 转回 检出 诊断评估 开始生活方式干预 开始药物治疗 随访管理 规范治疗 上级医院 开始健康教育并持之以恒

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第二部分 全民健康生活方式行动

全民健康生活方式行动（以下简称“行动”）是由卫生部疾病预防控制局、全国爱国卫生运动委员会办公室和中国疾病预防控制中心于2007年在全国范围内发起的全民健康行动。截止到2008年底，全国已有18个省（自治区、直辖市）启动行动。为进一步推动全民健康生活方式行动在全国广泛开展，2008年度卫生部中央补助地方慢病综合干预控制项目专门为全民健康生活方式行动安排了一定经费支持。

一、项目目标

（一）2008年尚未启动的13个省（包括辽宁、吉林、黑龙江、河北、内蒙古、湖南、海南、贵州、云南、重庆、西藏、宁夏、新疆）和新疆生产建设兵团，在2009年启动全民健康生活方式行动。

（二）全国各省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团，至少选择1个县（区）开展健康血压主题活动，提高居民健康生活方式行动的知识和意识，促进慢病高危人群和患者早期发现。在项目县（区），行动需覆盖40%以上的乡镇（街道），人口不少于20万人。2009年度内，每个项目县（区）新发现高血压患者人数不低于1000人。

（三）2008年底前启动行动的省，要在项目县（区）开展一种或多种示范创建活动，如“示范社区”、“示范单位”、“示范食堂”、“示范餐厅”等；鼓励2009年启动行动的省份开展示范创建

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活动。

二、项目覆盖范围

全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团“慢病社区综合干预”项目所在县（区）。鼓励各省在更大范围内开展工作。

三、主要项目内容

（一）建立健全组织机构，制定工作实施方案

各省应建立健全全民健康生活方式行动组织机构，包括行动领导小组、行动办公室。行动办公室应设在实体单位或部门。 各省根据本技术方案，制定适合于本地区的、由中央补助地方项目资金资助工作的技术方案和各项工作的具体方案，内容包括行动启动仪式方案（尚未启动的省份）、健康血压主题活动方案、示范创建活动方案等，并在项目开始前报国家行动办公室备案，项目结束后各省需将中央补助地方项目的工作开展情况和工作总结报国家行动办公室。

（二）全面启动全民健康生活方式行动

尚未启动行动的省份，认真制定行动启动方案，积极启动全民健康生活方式行动。

1．启动行动前，各省行动办提前向国家行动办递交启动方案及启动申请。

2．国家行动办公室将为各省启动提供电子版宣传材料、100份支持工具大礼包、行动主题歌光盘、行动徽记。

3．各省启动仪式要求：充分发挥政府倡导与领导示范作用，

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动员多部门参与；采取多种形式，突出地方特色；充分发挥媒体作用，利用当地主流媒体开展宣传报道；结合本地慢病发病情况，阐明不健康生活方式与多种慢病发生的密切关系，向群众发出“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”倡导；参考国家行动启动仪式宣传内容，开展全民健康生活方式行动有关知识宣传；为群众提供合理膳食与身体活动系列支持工具，并提供相应应用技能指导。

（三）开展健康血压主题活动

全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团项目县(区)组织开展健康血压主题活动。以乡镇（街道）为单位，为群众尤其是中青年人群进行免费血压测量，询问血压控制和相关生活方式的情况，宣传全民健康生活方式行动，发放相关健康教育资料，号召社会各界参与到全民健康生活方式行动中来，鼓励百姓在当地的社区卫生服务机构接受血压测量等健康检查，了解自己的血压情况、慢病患病情况，鼓励慢病高危个体或患者接受定期的健康指导和健康体检等。

1．项目期间，项目县（区）的所有乡镇（街道）采取多种形式，鼓励群众到卫生服务机构测量血压。尤其是全国高血压日当天，要求项目县（区）所有乡镇和街道要悬挂号召性条幅。

2．社区卫生服务机构为居民提供免费的血压测量。项目期间，每个项目县(区)新发现高血压患者人数不低于1000人。新发现高血压患者是指首次发现的收缩压≥140毫米汞柱或舒张压≥90毫

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米汞柱的成年人。（本执行定义只适用于本项目新发现高血压患者的登记）

3．社区卫生服务机构对新发现高血压患者进行登记，填写新发现高血压患者登记表（附件1-7）。

4．结合活动进行合理膳食和身体活动知识宣传以及支持工具使用指导。

5．媒体宣传：利用当地主流媒体开展宣传，内容包括全民健康生活方式行动、健康血压活动相关内容。

6．组织落实和要求：卫生行政部门逐级落实；辖区基层卫生服务机构负责社区动员、血压测量与登记、宣传指导；县（区）疾控中心负责数据收集、整理，填写新发现高血压患者汇总表（附件1-8）。

（四）开展“示范社区”、“示范单位”、“示范食堂”、“示范餐厅”创建活动

2008年底前已经启动行动的省份，参照《全民健康生活方式行动示范社区创建工作指导方案》、《全民健康生活方式行动示范单位创建工作指导方案》、《全民健康生活方式行动示范食堂创建工作指导方案》、《全民健康生活方式行动示范餐厅创建工作指导方案》（附件1-9～附件1-12），选择开展一项或多项示范创建工作。有条件的项目地区，也可以同时开展多项示范创建工作。鼓励2009年启动行动的省份开展示范创建工作。

1．示范创建指导方案为指导性方案，各省可根据地区实际制

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定具体工作方案。

2．各省可自行制定本地区示范社区/单位/食堂/餐厅验收标准，并组织进行省级示范验收。

3．鼓励各省积极创新，并注意积累可供借鉴的工作经验，为推广打好基础。

（五）能力建设

按照统一教材和程序，对项目所在地市及县区疾病预防控制中心和项目地区基层卫生机构的有关工作人员，进行技术培训。

（六）项目考核评估

各省负责对项目工作进行督导，及时发现问题，及时改进。国家行动办公室将根据项目考核表（附件1-13），对各省工作开展情况进行督导考核。

（七）技术路线

行动启动 提高群众健康生活方式知识与技能 促进高危人群与患者规范化管理 促进高危人群与患者早期发现 示范社区 示范单位 示范餐厅 示范食堂 健康血压活动 创建示范活动 全民健康生活方式行动 尚未启动的省份 已经启动的省份 四、各级职责

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省级卫生行政部门负责协调和统筹全民健康生活方式行动各项工作，指导方案制定，协调各项工作落实，组织考核与评估。省、县（区）级全民健康生活方式行动办公室或相应机构负责制定具体工作方案，落实技术培训、行动启动、健康血压活动、示范创建活动等工作内容，开展项目县（区）工作的质量控制，逐级报送有关材料。

五、工作进度

2009 年2月：召开2008年度中央补助地方慢病相关专项资金使用管理工作会，制订项目管理办法和技术方案。

2009年3月－2009年5月：项目国家级培训，项目地区开展基线调查。

2009年5-11月：各省按照项目内容开展工作。国家不定期现场督导。

2009年8月-9月：项目阶段性评估。 2009年11-12月：项目终期评估。 2009年12月：项目总结。

附件：1-7.新发现高血压患者登记表

1-8. 新发现高血压患者汇总表

1-9.全民健康生活方式行动示范社区创建工作指导方

案（另发）

1-10.全民健康生活方式行动示范单位创建工作指导

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方案（另发）

1-11.全民健康生活方式行动示范食堂创建工作指导

方案（另发）

1-12.全民健康生活方式行动示范餐厅创建工作指导

方案（另发）

1-13．项目考核表

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附件1-7

新发现高血压患者登记表

乡镇（街道）： 社区卫生服务机构名称： 机构负责人： 电话： 编号 姓名 性别 年龄 收缩压/舒张压（mmHg） 联系电话 医生姓名 注：新发现高血压患者：首次发现的收缩压≥140毫米汞柱或舒张压≥90毫米汞柱的成年人。（本执行定义只适用于本项目新发现高血压患者的登记）

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附件1-8

新发现高血压患者汇总表

省： 市： 县（区）：

乡镇 （街道） 合计 社区卫生服务机构名称 新发现高血压患者人数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计

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附件1-13 项目考核表 考核项目 组织机构 工作方案与总结 组织机构 建立全民健康生活方式行动领导小组、行动办公室。行动办公室设在实体工作部门，职责清晰。 制定2009年全民健康生活方式行动工作方案，内容具体，具有操作性，并报送国家行动办公室备案。项目结束后及时报送工作总结。 能力建设 启动仪式 多部门参与 除卫生系统单位外，其它部门参与启动仪式 人员培训 对项目县（区）疾控中心、社区卫生机构相关人员开展知识培训 领导示范作用 省级领导参加启动仪式 查阅培训资料，现场考核 查阅签到簿、照片等资料 查阅签到簿、照片等资料 现场规模 宣传与技术指导 启动仪式现场参与群众不少于300人 宣传材料种类多样，宣传内容丰富 为群众免费发放支持工具，现场对群众进行技术指导 社会影响 当地主流媒体参加启动仪式，并对行动开展广泛宣传报道 健康血压活动 社区动员 项目期间，尤其是全国高血压日，项目县（区）所有乡镇、街道是否悬挂横幅，号召群众到卫生服务机构测量血压。 血压测量 项目期间，社区卫生服务机构采取多种途径，为群众免费进行血压测量，项目县（区）新发现高血压患者人数不低于1000人 活动范围 查阅新发现患者登记、照片等资料；现场电话抽查核实 查阅照片资料 查阅相关媒体资料 查阅照片 查阅文字资料与照片 查阅资料 查阅资料 考核内容 考核标准 考核方法 活动覆盖40%以上的乡镇、街道，20万以上人口 查阅资料，现场群众调查 示范创建活动 示范种类 至少开展一项示范创建活动，鼓励多种示范的创建工作。如示范社区、示范单位、示范食堂、示范餐厅等 现场调查 48

示范创建覆盖情况 其它 各类示范的覆盖比例 现场调查，结合查阅资料 查阅资料 现场随机调查询问 大型活动开展 开展“健康一二一”相关大型活动 群众满意度 85%以上的群众对行动表示满意

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第三部分 慢病监测（死因）漏报调查

居民死亡资料是反映人民健康状况的重要指标之一，是生命统计工作的一项重要内容。为准确反映人民的健康状况，充分利用死因监测数据开展疾病预防控制工作，死因监测数据的准确性和完整性极其重要，为评估人群死因监测数据的完整性，估计漏报率，校正人群报告死亡率，现制定人群死因监测漏报调查方案，指导开展漏报调查，以获得相对准确的人群死因死亡率数据。2008年度中央补助地方慢病综合干预项目死因漏报调查方案如下：

一、调查目的

（一）了解全国疾病监测地区死因登记工作的漏报情况； （二）准确估计全国疾病监测地区的人群死亡率，以及婴儿死亡率，准确描述中国不同地区、不同特点人群的死因模式。

二、调查范围

全国31个省（直辖市、自治区）的161个疾病监测点。 三、调查覆盖时间、人群和内容 （一）覆盖时间和人群

调查抽样地区每户家庭常住人口在2006年1月1日-2008年12月31日期间的出生、死亡有关信息，凡是在该家庭中居住6个月及以上的均为常住人口。

（二）调查内容 1．调查地区出生信息

在抽样的家庭中，对2006年1月1日-2008年12月31日发

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