农村籍退伍老兵补贴登记表及个人申请

河南省60周岁以上农村籍退役士兵登记审核表

县（市、区） 乡镇 01姓 名 04身份证号码 05出生日期 07户口类别 02性别 □1男□2女 03民族 照片 年 月 日 06退役证件号 □1农村□2城镇 08户口簿上住址： 省 市 县（区） 09实际居住地址： 省 市 县（区） 10入伍时间 年 月 日 11退役时间 年 月 日 13所服义务兵役折算年限 年 12服义务兵役起止时间：自 年 月 日至 年 月 日 14服役部队名称（番号） 16健康状况： □1良好 □2一般 □3差 18婚姻状况： □1未婚 □2已婚 □3离异□4丧偶 15服役部队代号 17生活状况：□1良好 □2一般 □3差 19就业情况：□1在职 □2不在职 20家庭情况：家庭人口 人，其中，①18岁（含）以下 人 ②60岁（含）以上 人 21医疗保障方式：□1新型农村合作医疗□2城镇居民基本医疗保险□3城镇职工基本医疗保险□4商业保险□22养老保障方式：□1新型农村养老保险□2城镇居民养老保险□3城镇职工基本养老保险□4商业保险□5无 23住房情况：①房屋性质□1自有□2承租□3寄住②房屋面积： ㎡，房屋间数： 间③是否危房□1是□2否24是否属于孤老：是□否□ 25劳动能力：□1具备 □2部分丧失 □3完全丧失 27如第26项选择“是”，请选填以下项目：□残疾军人□伤残公务员□伤残人民警察□伤残民兵民工□烈属□因公牺牲军人遗属26是否具有其他优抚对象身份：是□否□ □病故军人遗属□在乡老复员军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员 28是否享受低保待遇:是□否□ 29是否享受五保待遇：是□否□ 30联系电话 31身份认定依据：□1个人档案 □2退伍证件 □3已认定人员书面证明 □4其他 村（居）委会意见： 公章： 负责人： 年 月 日

乡（镇、街道）意见： 公章： 负责人： 年 月 日

县级民政部门审核意见：经审核，同意该同志领取老年生活补助，从 年 月起执行。 公章： 负责人： 年 月 日

附件4

个 人 申 请

我叫 ，性别 ，民族 ，家住 乡（镇、街道） 村（居）委会，出生于 年 月 日，现年 周岁，身份证号 。

我于 年 月入伍， 年 月退伍，部队番（代）号为 ，附义务兵役期为 年，根据民发[2011]110文件精神，现申请享受60周岁以上农村籍退役士兵老年生活补助。

申请人：

年 月 日

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