入院通知单 (1)

入院通知单住院号：病人姓名： 工作单位及住址： 新农合号： 门(急)诊诊断： 入院途径：1、急诊 2、门诊 意外伤害： 是 否 元 性别： 出生日期： 年龄： 民族 联系人姓名

医疗付款方式： 1、 自费 2、 新农合 3、 医保 4、 其他 预交费用： 联系电话： 入院时间： 入院须知： 办理住院手续前，请详细阅读以下内容： 就诊科室：___________ 医师 年 月 日 时

分

1. 住院实行实名制，入院后姓名无法更改。 患者或家属必须如实 填写个人相关资料， 若用非实名等而造成的各种后果， 医院不负任何责任。 2. 住院处按规定收预交金，请妥善保管预收金收据，出院时交回 住院处，凭预交金收据办理出院手续。 3. 参加职工医疗保险，工伤保险、新城镇医疗保险、新型农村合 作医疗，离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件， 并在住院时 办理相关手续。如因个人原因，未办理相关手续，导致不能报销及享受优 惠待遇，责任自负。

患者或家属签字： 签字日期：2015 年 月 日

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