仲景辩治便秘规律探索

仲景辨治便秘规律探究

引言

“便秘”病名由沈金鳌首次提出来，同时便秘有了具体的量化指标。便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪便干结，排除艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症[1]。便秘是临床上的常见症状，也可出现在各种急慢性疾病过程中。《黄帝内经·素问》[2]称“后不利”和“大便难”，即是指此病而言。汉·张仲景《伤寒论》[3]称“不大便”，《金匮要略》[4]有“脾约”之名。《伤寒论》中从太阳病到厥阴病，每一经病变之中都有关于便秘的论述。其认为便秘病因病机多与外感、津亏肠燥、阳虚寒凝、阴血亏虚等有关。仲景治疗便秘针对不同证型，分别予以通阳化气，健脾布津、调和枢机，和畅三焦、和解少阳，泻下热结、润肠行气，泻热通便、润肠通便、温阳健脾、温补肾阳、调和气机、益气健脾，调和寒热、温散寒凝、养血开郁、峻下热结等治法。便秘病位在大肠，以“通”为治，重在和法，涉及脏腑有肺，脾、胃、肝、胆、肾、三焦等。

1 便秘的病因病机

张仲景主要从以下胃肠涩滞、脾约、枢机气结、饮热互结、瘀热互结等几个方面阐述了其对便秘的认识。其中胃肠涩滞主要包括实热、津伤以及寒凝肠腑等；枢机气结则有大、小柴胡汤之别；饮热互结又分大小陷胸汤证，有饮热互结与痰热互结之分。脾约亦有杂病与伤寒之分。张仲景还提到妇人产后阴血不足易患便秘等。

便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。刘沈林[5]指出，便秘病位虽在大肠，但与肺、肝、脾、胃、肾等多脏腑密切相关。肺与大肠相表里，大便与脾气升清、胃气和降、肝气疏泄、肾司五液有直接关系。肺与大肠相表里，大便与脾气升清、胃气和降、肝气疏泄、肾司五液有直接关系。余日新[6]认为，便秘是由肺、肝、肾三脏功能虚衰所引起，是虚弱证候的主要表现，往往在老年体弱、产后、病后及大部分慢性疾病在疾病过程中并发。古继红[7]在临床上从胆论治便秘，胆为中正之官，能通达脏腑阴阳，参与全身气机的调节活动。并与肝协同作用，完成气机的疏泄功能。肝胆升降相因则气机疏泄正常。张雪燕等[8]认为，便秘与瘀血有关。便秘总由津液不足，气血运行不畅，大肠失润

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所致。而糟粕停留肠道时间过长，压迫肠络，大肠气机不利，血行瘀滞，肠络痹阻又进一步加剧成因，以致缠绵难愈。刘容钦等[9]认为，便秘多以阴虚津亏、肠道不润为病机关键，且反复发作，迁延难愈，若以泻下通便药攻下，反耗伤阴血，加重便秘。如胃热过盛，津伤液耗，则肠失濡润；脾肺气虚，则大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；肾阴不足，则肠道失润；肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通，故皆可影响大肠的传导，而发为本病。便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气虚阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实者为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。

2 便秘的症状

2.1 排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。

2.2 大便粪质干结，排出艰难，欲大便而艰涩不畅。

2.3 常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。

2.4 本病常伴有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。

3 便秘的治疗法则

便秘的治疗应以通下为主，但绝不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞胃肠、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。如《景岳全书·秘结》曰：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结知之纲领矣。”

张仲景对便秘的治疗以下法为主，有苦寒攻下、温下、活血清热泻下、导法等区别。苦寒攻下又依病情之轻重缓急定大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三方。温下之法，仲景未明言用何方，但其著作中的大黄附子汤、厚朴三物汤、走马汤等均具温下之意。导法有蜜煎导、土瓜根导以及胆汁导等不同的用药。活血清热泻下有抵当汤。仲景虽未明言桃核承气汤可治便秘，但后世医家亦多用桃核承气汤治疗便秘。至于结胸证，仲景则从病势之轻重，邪气之不同，立大陷胸汤与小陷胸汤。柴

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胡汤证为疏外达内之剂，可治枢机气结之便秘，仲景依偏内偏外之不同，立小柴胡汤与大柴胡汤。

4 仲景辨治便秘的规律

便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。张仲景根据便秘的不同特征，以“阴秘、阳秘、脾约”为纲，创立了阴阳、虚、实、寒、热秘的辨证论治学说[10]。

六经论治

4.1 太阳病便秘

太阳病是人体感受外邪，正邪交挣于太阳范围，引起太阳所属脏腑、经络气化等生理功能失常所致的急性外感病。太阳有小肠、膀肤两腑。与心肾表里。小肠为“受盛之官”指接受胃中水谷，分清泌浊，浊者为糟粕再下行传入大肠，如果小肠分清泌浊功能不好，糟粕不下行，大肠无物可传，遂为便秘。膀肤为“州都之官，津液藏焉”使水液始终在体内保持动态的平衡。大肠主津，如果大肠无津可润，便秘遂生。

太阳便秘病因病机主要是:第一个:手太阴肺，主气属卫，外合皮毛，表气闭郁，影响到肺的宣发肃降，肺与大肠相表里，有肺的气机失调影响到大肠的传导失职，发生便秘。第二个:卫气运行不畅，膀胧布散津液不畅，直接导致大肠干燥，或津液停聚而为水湿痰饮，湿阻气机，大肠传导失职，发生便秘。

五苓散证

《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”通过调整方中药物的比例关系，可消除身体内任何部位的水湿停蓄，特别是中下焦的水湿停蓄。水湿痰饮之邪，停于三焦，气机不畅，清气不升，浊气不降，糟粕内停而为便秘。

五苓散方药：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。

治法：通阳化气利水，外散风寒。

现代临床常用于水肿、小便不利、尿潴留、尿崩症、腹泻、眩晕等病证的治疗，

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用于便秘的少有报道。证治属肠枯失润，小便频数，津液渗于前，无以滋润胃肠，大便硬。五苓散利水渗湿，通阳化气，健脾布津。用桂枝甘辛而温，入膀胱及肺经，辛甘可通阳化气，气行水亦行；泽泻、茯苓、猪苓渗湿利水，推陈致新；白术健脾除湿，以助津液运化及转输，促进津液的生成，使其津液输布有常，则津液自复[11]。主治：胃肠津液干燥之便秘：人体水液代谢紊乱，小便频数或少，津液渗于前，胃肠津少，大便故硬。小便频数或少，大便干硬，舌质红苔白滑，脉浮。临床用于治疗水液代谢失调证治属肠枯失润，小便频数或少，津液渗于前，无以滋润胃肠之便秘。

4.2 阳明病便秘

阳明的生理以足阳明胃经、手阳明大肠经、胃腑、大肠腑两经两腑的生理功能为基础。阳明的生理功能最主要的是腐熟消化水谷，是人体气血阴阳的主要来源。其特点以通为要，以降为顺。胃为六腑之大主，代脾统领消化系统(六腑)具体运化水谷。《灵枢·本输篇》“大肠小肠皆属于胃”邪热内入，若尚未与肠中糟粕互结，“有热而无积”，称之为阳明经证，已与肠中糟粕互结，称之为阳明腑证。阳明的便秘属于实证。

麻子仁丸证

《伤寒论》第247条“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”

方中重用麻子仁，润肠通便为主药;杏仁降气润肠，芍药养阴和里;佐以大黄、积实、厚朴泄热去实，行气导滞;使以蜂蜜润燥滑肠。具有清热润肠通便之功。剂型为蜜丸，性质柔润，作用缓和持久，开创后世医家治疗便秘应用丸剂之先河。王子接[12]《绛雪园古方选注》卷上:“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以积朴大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，以遂脾欲，非比胃实当急下也。

患者,女, 20岁。因便秘反复发作4年来诊。患者近四年来便秘反复发作,曾服用芦荟胶囊等药物无效。现证见大便五六日一次,便质干成硬球状,口渴,日饮水

600mL以上。无腹痛、腹胀,舌质红,苔黄偏燥,脉细数。此属脾阴不足,燥热内结,治宜:滋阴健脾,润肠通便。方用火麻仁15g,郁李仁15g,杏仁15g,桃仁15g,厚朴20g,生

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首乌30g,枳实15g,生地30g,当归15g,大黄10g,砂仁5g,甘草10g。4剂药后病情稍有好转,原方基础上加减, 20剂后病情痊愈。

蜜煎导

《伤寒论》第233条:“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”仲景对津液内结，而又有正气不足的便秘，创立导便与灌谷道之法，在世界上为首创，对于津亏便秘大便硬，或年迈体虚，阴血素亏，大便干涩难下，而又不堪攻下者甚为适宜。

《伤寒论》中的“蜜煎导方”是世界上最早的栓剂处方，用来治疗虚弱病人的便秘疗效显著，学者在临床应用中发现，蜜煎导方治疗老年功能性便秘，不仅能缓解症状，而且有很好的远期疗效[13]。主治：津伤内竭，大便硬结津液枯耗，燥矢逼近肛门，便意频频而不解。多用于老年肠燥津亏，大便干结难下。

抵当汤证

《伤寒论》第125条：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有癖血，宜抵当汤。”因阳明邪热与癖血相互搏结，阻与肠道，大肠传导失司，故可见不大便，因为血癖热结为病，故本证特点是便虽燥结，其色多黑如胶漆，排出困难，并与消谷善饥，健忘，少腹硬满疼痛，发狂，小便自利等胃热炽盛，癖热内扰之像伴见。

清朝陈士铎也在《辨症奇闻·大便闭结》[14]“大便不通，手按痛甚欲死，心烦躁，坐卧不宁，似有火，然小水又清长，人谓有硬屎留肠中，谁知蓄血不散乎。蓄血，伤寒症多有之，今不感风寒，何以有蓄血症?不知气血宜流通一身，一有抑塞，遂遏皮肤而为痈，留肠胃而成痛，传结成块，阻住传化，隔断糟粕，大肠因而不通。法宜通大肠，佐之逐秽。用抵当汤治之”。

抵挡汤方：水蛭、蟒虫、大黄、桃仁。

治法：破瘀泻热。

大陷胸汤证

《伤寒论》第134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶汗者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈

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内拒痛。胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，变为结胸，大陷胸汤主之”大陷胸汤功能荡涤逐水，方用甘遂苦寒为君，使下陷之阳邪，上格之水邪，俱从腑间分解;芒硝、大黄之咸寒苦寒为臣，软坚泻热，共奏下夺之功。

大承气汤证

《伤寒论》第233条“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之;若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤;若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。”大承气汤功用为:急下存阴，峻下热结。本方为寒下代表方剂，吴塘亦说:“承气非可轻尝之品，……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之之。”[15]。主治:1.阳明腑实证。2.热结旁流。3.里热实证之热厥、痉病或发狂。大承气汤所治疗为热结的便秘，除了大便不通，还有频转矢气，院腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，日哺潮热，神昏澹语，手足然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实，下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数等实热症候。

患者,男,37岁。以“急性肛周脓肿”5天入院,症见发热、恶寒、肛周红肿疼痛、大便6日未行，腹胀，纳呆,T: 38.9℃,血常规:WBC: 18.10x10 9/L。舌红,苔黄燥,脉洪大。辨为脏腑燥热,治以急诊手术，配合大承气汤口服:大黄10g,厚朴20g,枳实20g,芒硝15g，3剂后大便得通,3日后,大便每日可解，食欲正常。

4.3 少阳病便秘

小柴胡汤

《伤寒论》第96条:伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

《伤寒论》第236条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

柴胡汤原主治少阳病证，由柴胡，黄芪，半夏，生姜，人参，甘草，大枣七味组成。此方寒热并用，扶正祛邪兼施，既疏利少阳枢机，又和胆胃之升降，并有疏利三焦，调达上下，宣通内外之功，可使上焦得通，津液得下，胃气因和，诸症得

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解。运用于治疗肝失疏泄，胆火郁滞，枢机不利之便秘。肝胆气机不畅，升降失常。影响脾胃功能，导致大便秘结[16]。

患者,男, 72岁。近4日来,大便不解,胸满心烦,纳呆食减,脘腹胀痛,鼻塞,微恶寒,舌苔薄白,脉弦细。处方:柴胡20g,半夏15g,党参l5g,炙甘草10g,黄芩12g,白芍15g,延胡索10g,川朴25g,大腹皮12g,炒莱菔子30g,生姜10片,大枣10枚。服用l剂后大便即通,诸症减,去川朴、大腹皮、延胡索,再服用5剂,以固疗效。

4.4 太阴病便秘

太阴病的病机有中阳不足，寒湿内盛。脾胃运化不足，不能腐熟水谷，或为泄泻，或为便秘，此种便秘和阳明腑实的便秘不同，大多数情况下反映在机体虚寒大肠传导无力的便秘，大便不硬，或者仅仅是出头硬，后稀澹。此类便秘反应的是中阳不足，不能很好的腐熟水谷，大肠无糟粕可传导。正印证了《内经》所说“中气不足，溲便为之变”。太阴病属于里寒证，所以治疗大法为“寒者温之”“虚者补之”。基本治疗原则:温中散寒，健脾燥湿。

桂枝加芍药汤证和桂枝加大黄汤证

《伤寒论》278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”张仲景提到“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止”可见暴烦下利之前，七八天应该是不大便的状态，而且又特别加一个前提“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴“太阴便秘的概念由出。

4.5 少阴病便秘

少阴病，是人体感受外邪，正虚邪入，引起少阴所属脏腑、经络生理功能紊乱所致的病证，是伤寒六经病变发展过程中的危重阶段。少阴肾主水，司二便，水液失调，水走前阴，大肠津液不足而致便秘。临床表现:畏寒，纳差，手足冷，脉微细等阳虚征象，便秘特点是腹泻和便秘交替出现，或者初头硬。其病理变化可以归纳为:心肾阳虚，阴寒内盛。

《伤寒论》第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。

《伤寒论》第388条：“吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”。

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《伤寒论》第389条：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。

4.6 厥阴病便秘

大便的正常与否，既与脾气的运化密不可分，又与肝气的条达息息相关。情志不达而伤肝，思虑过度而损脾，伤肝则气机郁滞，损脾则气机梗阻，肝脾为病而气机失常，此时，大肠之气既不得脾气之运，又不得肝气之疏，糟粕内蓄，留而不去而变生便秘证。尤在径曰:“气内滞则物不行”[17]

凡是具有“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐鱿。下之，利不止。”这一寒热错杂性质的症候便可以称为厥阴病。

《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”

四逆散四味药物:甘草、积实、柴胡、芍药，可分为5组:一是柴胡、芍药相配为肝胆药，一是积实、甘草同用为脾胃药，此二组能疏肝理气、调和脾胃;一是芍药、甘草相伍，可以除血痹、缓挛痛，有缓急止痛之功;一是积实、芍药相配，一气一血，有行气和血之能;一是柴胡、积实，一升一降，升清降浊、推陈致新。纵观此方，其主要功用是畅达气机、疏肝理气、调和脾胃[18]。其作用的部位是肝、胆、脾、胃与大肠。四逆散方药中，疏肝理脾取肝脾同治，肝脾调和，气机通畅条达，则肠腑通顺，大便无所停滞，亦无干结之理。主治：肝脾不和，气机不畅，传导失司。手足不温，脘腹胁肋胀痛，脉弦。临床使用此方加减化裁，可广泛应用于因肝脾不调、肝郁气滞所致的各种病证。而对于寒热不明显，肝脾不和，气机不畅，传导失司的便秘或称“气秘”。四逆散恰能担当此任。病机上都是升降失调，气机不畅，传导失司，故异病可以同治。

对后世医家的影响

《伤寒论》是一部辨证论治的专著，后世医家继承病发扬了张仲景的辨证论治的思想，从后世医家治疗便秘一病上就可以看出来。最为值得称赞的是，张仲景创立了大、小、调胃承气汤、厚朴三物汤、麻子仁丸等著名方药，成为教学之范例，迄今为临床所广泛应用。伤寒论提出针对津虚肠燥的便秘用蜜煎导法治疗，“纳谷

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道中”，通过肛门给药，直接作用于肠道，是最早应用外导法的记载，所提出的猪胆汁疗法，“以灌谷道内”，是灌肠疗法的最早记录。唐·孙思邀《千金要方.秘涩》:认为“凡大便不通，皆用滑腻之物及冷水并通也”，除了记载了猪胆汁，还增加牛胆汁、冬葵汁、椒豉汤和猪脂膏等灌肠疗法，以及大五柔丸、濡脏汤等。并在仲景大黄附子汤的基础上创制了温脾汤，主治脾胃虚寒、积滞内停的冷积便秘或久痢赤白不止，腹痛，四肢不温，脉沉弦者。本方亦可看成是四逆汤加人参、大黄，属温下之剂。本方温补而不塑，攻下而不猛，确系扶正祛邪之良剂，故为后世名医所喜用。仲景强调对便秘应因人、因时、因地制宜。金元时期张元素注意到了这一点，在《医学启源·六气方治》[19]:“凡治脏腑之秘，不可一例治疗。有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤，当以麻仁、七宣丸之类主之，胃虚而秘者，不能饮食，小便清利，厚朴汤宜之。”

讨论

本论文通过查阅以前有关便秘的文献资料，对张仲景辨证论治治疗便秘有了深刻的了解，其中张仲景论述六经病变皆可发生便秘，而各经变现都有特殊性。本课题的研究对丰富便秘治疗的内容，临床上运用六经辨证论治治疗便秘提供了理论参考。六经治疗便秘在数据库中的文献资料较少，多是散在的自家经验总结，未形成相应的理论体系。希望在以后的临床实践中，不断总结实践经验，探讨其常见的复方配伍研究及规律，以期进一步完善便秘中医治疗学，为临床运用六经治疗便秘奠定基础。便秘的形成，主要在于大肠传导失职，而肺与大肠相表里，肺热肺燥移于大肺，致传导失职而成便秘;脾主健运，脾虚运化失常，糟粕内停，亦可成便秘;肾主水，司二便，肾精亏耗则肠道干涩，肾阳不足，命门火丧，则阴寒凝结，传导失常，亦可形成便秘。可见便秘虽属大肠传导失职，但与肺、脾、肾诸脏之功能密切相关，临证有阴阳、寒、热、虚实之不同。故治疗原则上以通便为主，但通便之法不能都用芒硝、大黄之类攻下，应针对不同证型，区别诊治。

结论

中医治疗便秘有独特的优势，治法多样，根据张仲景对便秘的论治，其治法分为清下法、温下法、顺气导下、逐饮泻下、阳明三急下、少阴三急下、增水行舟等，

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其治疗便秘立论全面，辨证灵活，治法多样，并非实热、阴虚概之，虽以通便为主，是在辨清寒、热、虚、实，采用峻下、清下、温下、和下、润下等多种治法[20]。通

便往往也是其他疾病治疗需求相结合的一种辅助疗法。中医学认为：“人体是一个

有机的整体，局部的病变并非孤立的，而是与整息息相关”。便秘亦是如此，它虽

然是一个局部症状，但可引发全身多种疾病，且与肺、脾、肾、气滞、气虚、血虚

有很大关系，因此临床因以整体观念、强调辨证分型、注重论治为指导[21]。本文总

结出经方对便秘的一些治法，不同于传统意义上的分型，如气秘、虚秘、热秘、冷

秘为纲，但有贯穿。所根据证型的不同，如水饮便秘、阳微结、少阳阳明合病便秘、脾约，津液内竭便秘，脾胃阳虚、阳虚冷秘、气郁便秘、脾虚寒热错杂便秘、寒积

便秘、血虚热郁便秘、实热便秘等。分别予以通阳化气，健脾布津、调和枢机，和

畅三焦、和解少阳，泻下热结、润肠行气，泻热通便、润肠通便、温阳健脾、温补

肾阳、调和气机、益气健脾，调和寒热、温散寒凝、养血开郁、峻下热结等治法。

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致谢

本文是在胡久略老师的耐心指导下完成的，在此对胡老师致以真诚的感谢。同时还要感谢我的父母对我多年的养育恩情，感谢南阳理工学院领导和老师对我专业知识、技能的培训以及道德精神理想上的指引，并感谢我求学路上所有对我进行过帮助和教诲的朋友老师。

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