福建永安项目工程施工用表

电力工程建设项目

监理典型表式

（福建华电永安工程）

二00八年六月

目 录

承包商（设计、施工、调试）向项目监理部报送的表式

工程项目设计计划报审表 ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 施工图交付进度计划报审表---------------------------------------------------------------------------------------------- 2 工程项目设计图纸报审表 ------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 设计修改通知单报审表 ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 分包商资质报审表 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 施工组织设计报审表 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 专业施工组织设计/重大施工技术方案报审表 ---------------------------------------------------------------------- 7 调试方案报审表 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 单位工程开工报审表 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 保温工程施工申请单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 施工进度计划报审表 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 11 调试进度计划报审表 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 施工进度调整计划报审表 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 13 变更工期申报表 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 停 工 通 知 单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 复工申请表 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 主要材料及构（配）件供货商资质报审表 ------------------------------------------------------------------------- 17 主要工程材料/构配件报审表 ------------------------------------------------------------------------------------------ 18 主要设备开箱申请表 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 19 设备缺陷通知单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 设备缺陷处理报验表 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 21 工程控制网测量报验单 -------------------------------------------------------------------------------------------------- 22 焊接和试验人员统计报表 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 23 焊接和试验人员统计报表 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 24 主要施工计量器具、检测仪表检验统计表 ------------------------------------------------------------------------- 25 主要施工计量器具、检测仪表检验统计表 ------------------------------------------------------------------------- 26 施工质量检验项目划分报审表 ---------------------------------------------------------------------------------------- 27 工程质量报验单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 28 土建交付安装中间验收交接表 ---------------------------------------------------------------------------------------- 29 安装交付调试中间验收交接表 ---------------------------------------------------------------------------------------- 30 工程质量事故报告单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 31 质量事故处理方案报审表 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 32 质量事故处理结果报验表 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 33 工程月付款报审表 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 34 工程变更费用报审表 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 35 索赔报审表 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 36 整 改 通 知 单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 37 整改报验单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 38 工程竣工报验单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 39 不合格项处理通知单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 40 不合格项处理报验单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 41 报验申请表 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 42 工程量签证单 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 43 工程预付款申报表 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 44 工程结算申请表 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45 混凝土浇筑报审表 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 46

工程项目设计计划报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 现报上 工程 阶段项目设计计划（即设计技术组织措施），请审查。 附件： 承包单位（章） 设计总工程师： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

1

施工图交付进度计划报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 现报上 工程施工图交付进度计划。请审查。 附件： 承包单位（章） 项目经理： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

2

工程项目设计图纸报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 现报上 工程 阶段设计图纸，请审查。 附件： 承包商（章） 设计总工程师： 年 月 日 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

3

设计修改通知单报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 现报上 工程设计修改通知单，请审查。 附件： 承包商（章） 设计修改签发人： 年 月 日 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

4

分包商资质报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 根据工程需要，经我单位审查，分包商 法人代表 具备承包 的资格，能承担下述工程的 任务，能保证履行合同文件的全部条款。分包后，我单位仍负责总承包责任，请予审批。 附件： 1．分包单位营业文件 份 张。 2．分包单位企业介绍 份 张。 ⑴ 营业执照（复印件）； ⑴ 企业介绍； ⑵ 企业资质证书（复印件）； ⑵ 历年承包的主要工程介绍； ⑶ 有关许可证（复印件）； ⑶ 本项目负责人和企业主要人员履历介绍。 承包商（章） 法人代表： 年 月 日 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式四份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商、分包商各存一份。

5

施工组织设计报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 施工组织设计已经我单位审定，现报上，请予审批。 附：《施工组织设计》及说明书 承包商（章） 项目经理： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章） 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

6

专业施工组织设计/重大施工技术方案报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 现提出 专业施工组织设计/重大施工技术方案，请予审批。 附件： 承包单位（章） 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章） 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

7

调试方案报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 现报上 调试方案，请审核。 附件： 承包商（章） 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

8

单位工程开工报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 我单位承建的 项目的施工准备工作已完成，具备开工条件，计划与 年 月 日开工，请予审批。 1． 施工组织设计，专业施工组织设计、施工技术方案已批准； 2． 劳动力已按计划进场； 3． 机械设备已进场，并布置就绪； 4． 管理人员已全部到位； 5． 开工所需的施工图纸已到，并已会审、交底； 6． 开工所需的材料、设备已进场； 7． 开工前的各种手续已办妥（见附件）。 根据以上条件，可以满足连续施工要求。 附件：（复印件） 承包商（章） 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

9

保温工程施工申请单

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 我单位负责施工的 设备（管道）已安装完毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。 附：质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。 承包商（章） 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

10

施工进度计划报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 根据本工程的一级网络进度计划，我单位已编制完成 项目的施工进度计划，特此上报，请予审批。 附件：1．进度计划表； 2．编制说明 承包商（章） 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

11

调试进度计划报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 根据本工程的一级网络进度计划，我单位已编制完成 项目的调试进度计划，特此上报，请予审批。 附件：1．进度计划表； 2．编制说明 承包商（章） 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

12

施工进度调整计划报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 因 原因， 项目的原施工进度计划需调整，现将调整计划报上，请审批。 附件：1．调整计划； 2．说明 承包商（章） 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审核意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表在由于各种原因需调整进度计划，但不影响总工期的情况下使用，由承包商填写一式三份，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

13

主要设备开箱申请表

编号： 工程名称 合同编号 致

项目监理部： 现计划与 年 月 日 时，在 地方，对 设备进行开箱检验，请予审批。 附件：设备保管措施要点。 承包商（章） 负责人： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章） 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 本表由承包商填写一式四份，监理签署意见后，建设单位、项目监理部、供货商（制造厂）、承包商各存一份。

19

设备缺陷通知单

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 在 过程中，发现 号机组 设备 部位存在

问题（见 设备图），请协调处理。 附件：1．缺陷情况； 2．简图和测量数据。 承包商（章） 技术负责人： 年 月 日 监理意见： 供货商意见： 设计意见： 建设单位意见： 监理工程师： 代表： 代表： 年 月 日 代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1．本表一式四份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商、供货商（制造厂）各存一份。

2．涉及设计变更时，本表抄送设计单位一份，并由设计单位出相应的设计变更通知书。

20

设备缺陷处理报验表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 年 月 日我单位对 号机组 设备 部位的缺陷发出“设备缺陷通知单”（通知单编号 ），并按 要求（标准），已消缺完毕，特此报验。 附件： 承包商（章） 负责人： 年 月 日 供货商（制造厂）核验意见： 代表： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 本表一式四份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商、供货商（制造厂）各存一份。涉及设计变更时，抄送设计单位一份。

21

工程控制网测量报验单

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 我单位已完成 工程控制网测量工作，请查验。 附件： 控制网测量成果单 承包商（章） 项目技术负责人： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

22

焊接和试验人员统计报表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 现报上进驻本工程的焊接/试验人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。 附：证件（复印件） 承包商（章） 技术负责人： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

23

土建交付安装中间验收交接表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 我单位负责施工的 土建工程，经检查，质量符合交付安装条件，请组织查验。 附：自检记录和测量记录 交付单位（章） 负责人： 年 月 日 接受单位查验意见： 接受单位（章） 负责人： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章） 监理工程师： 年 月 日 建设单位会审意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 本表一式三份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位及项目监理部各存一份。

29

安装交付调试中间验收交接表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 我单位负责施工的 安装工程，经检查，质量符合安装工程施工及验收规范、设计图纸，具备调试条件，请组织查验。 附：1．自检记录和测量记录 2．查验系统图 3．未完成工作清单（不影响系统调试） 交付单位（章） 负责人： 年 月 日 接受单位查验意见： 接受单位（章） 负责人： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章） 监理工程师： 年 月 日 建设单位会审意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 本表一式三份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位及项目监理部各存一份。

30

工程质量事故报告单

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 年 月 日 时在 （工程部位）发生 工程质量事故，现报告如下： 事故概况： 事故原因（初步调查结果或现场报告情况）： 造成损失：损失金额（估算） 万元 应急措施： 初步处理意见： （详情待现场调查后另报） 承包商（章） 项目负责人： 年 月 日 本表一式四份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、设计单位、承包商各存一份。凡属于重大质量事故，应按政府有关规定报告。

31

质量事故处理方案报审表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 年 月 日 时 （工程部位）发生 工程质量事故，已于 月 日 号质量事故报告单报告你处，经组织对该事故详细调查和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。 附：事故调查报告及处理方案 承包商（章） 项目负责人： 年 月 日 设计核查意见： 代表： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式四份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、设计单位、承包商各存一份。

32

质量事故处理结果报验表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 年 月 日发生的 （工程部位）的质量事故，我单位已按批准的 号质量事故处理方案处理完毕，请予查验。 附件：自查记录和试验记录。 承包商（章） 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

33

工程竣工报验单

编号: 合同编号 工程名称 致: 项目监理部 我方已按合同要求完成了 工程,经自检合格，请予以审查和验收。 附件：1.《单位（子单位）工程质量控制资料核查记录》 2.《单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录》 3.《单位（子单位）工程观感质量检查记录》 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 监理部审核意见： 项目监理部（章） 总监理工程师 日 期 建设单位审批意见： 建设单位（章） 代 表 日 期 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。

39

不合格项处理通知单

编号: 工程名称 发现时间 提 出 问题类别 专业名称 设计 设备 施工 调试 其它 □ □ □ □ □ 发现地点 情况概要 部门: 提出人: 签发: 处理意见: 年 月 日 受 理 处理类别 监理师 处理情况: 处 理 实施负责人 处理 □ 停工处理 □ 紧急处理 □ 总 监 验收负责人 单位负责人 验收意见: 验 收 经办人: 单位负责人: 年 月 日 备 注 本表一式四份，由提出单位填报，建设单位存二份，项目监理部、提出单位各存一份。 40

不合格项处理报验单

编号：

单位工程名称 合同编号 致: 项目监理部 我单位在收到 号不合格项处理通知单后，已按要求整改完毕，请予复查。 附件：整改情况 施工单位（章） 项目负责人： 年 月 日 监理单位审批意见： 监理单位（章）： 监理工程师： 年 月 日 总监理师： 年 月 日 建设单位审核意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 41

报验申请表

编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理部： 我单位已完成了 （检验批 / 分项 / 分部）工作，并经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1. 钢筋加工检验批质量验收记录 2． 3． 附件： 施工单位（章） 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审批意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，查验后，连同附件，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

42

工程量签证单

编号：

工程名称 合同编号 工程量及签证依据： （注：需附图、变更单及工程量计算书、注明工程联系单编号） 施工单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审核意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式四份，由承包商填报，查验后，连同附件，建设单位二份，项目监理部、承包商各存一份。

43

工程预付款申报表

工程名称 致 项目监理部： 根据合同约定，我公司已完成以下工作：

编号：

合同编号 兹申请支付 年工程预付款 万元，请予审核。 施工单位（章） 项目负责人： 年 月 日 项目监理部审核意见： 经审核，同意支付预付款共计人民币 元。 项目监理部（章） 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 44

工程结算申请表

编号：

工程名称 标段 合同号 致 项目监理部： 根据合同约定，我公司已完成以下工作： 兹申请支付工程结算款 万元，请予审核。 承包单位(章) 项目经理：蒋太平签字2002年12月20日 项目监理部审核意见： 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同 意本期支付工程款共（小写）： 万元（大写）： 。 请按合同规定及付款。 其中：承包单位申报款为： 经审核承包单位应得款为： 本期保证金为： 本期应付款为： 项目监理部(章) 总监理工程师： 监理工程师：杨胜斌签字目2其 年11月27日 建设单位审批意见： 建设单位（章） 建设单位工程师： 年 月 日 建设单位负责人： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

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混凝土浇筑报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 本工程 部位的钢筋、模板、水电安装和预埋件等报验通过， □ 土建工序质量报验单 □ 安装工序质量报验单 □ 混凝土浇筑施工方案报审表 □ 浇筑的准备工作已就绪，申请于 月 日 时至 月 日 时浇筑混凝土，请批准。 水泥认可单号 石子认可单号 砼配合比单号 砼预计浇筑量 砼设计强度值 人料机准备情况 黄砂认可单号 添加剂认可单号 砼设计坍落度 施工值班负责人 浇筑方案 商品砼相关资料 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理审核意见： □ 同意 □ 不同意 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注： 承包单位项目经理部应提前4小时提出本报审表。

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