2016年最新版江苏卫计委职业病诊断机构申请表（新证、续展、扩项

江苏省职业病诊断机构资质申请表 （新证、续展和扩项） 申请单位（公章）： 法定代表人： 填表日期： 江苏省卫生和计划生育委员会制 1 －

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填 写 说 明

1、本表由申请从事职业病诊断的机构填写后，报江苏省卫生和计划生育委员会指定受理单位。

2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。

5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：

材 料 目 录 申请单位法人资格证明材料（复印件） 医疗机构执业许可证（复印件） 已取得的《江苏省职业病诊断机构批准证书》 在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料 申请单位简介 现有相关专业人员名单及简介 现有相关仪器设备清单 职业病诊断检验检测项目登记 职业病诊断质量保证管理制度 其他有关资料 初次 申请 √ √ √ √ √ √ √ 增加 项目 √ √ √ √ √ √ 续展 √ √ √ √ √ √ √ √ 6、本表应由申请单位法定代表人签署，在申请表及相应的材料逐

页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。一式两份。

7、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。

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单位名称 地 址 单位性质 申请类别 A.初次申请□ B.增加项目□ C.续展□ 法定代表人 联 系 人 电 话 邮政编码 职 务 手 机 传 真 电子邮件 已取得的职业病诊断机构资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填） 拟申请从事的职业病诊断项目 保 证 书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日

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附件二：

职业病诊断机构主要技术人员情况

姓 名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限 注：请在科室栏中注明检验、诊断、质控技术负责人。

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附件三：

职业病诊断机构主要仪器、设备清单

序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 购买日期 状态

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附件四：

职业病诊断检查检验项目登记

类别 项 目 名 称 验血红蛋白测定（Hb） 红细胞计数（RBC） 白细胞计数（WBC） 白细胞分类计数（DC） 血小板计数 血细胞分析 是否 开展 是否有作业 指导书、编号 使用仪器及型号 操作人 临床一般检验 出血时间 凝血时间 血沉 ABO红细胞定型 血嗜酸细胞计数 尿液分析 尿蛋白定量 尿游离血红蛋白 网织红细胞计数 凝血酶原时间 β-2微球蛋白测定 鱼精蛋白复凝固时间 复钙时间 临床生验物化学检葡萄糖测定 血清总胆固醇测定 血清甘油三酯测定 血清蛋白电泳 血清丙氨酸氨基转移酶测定 6

类别 项 目 名 称 血清γ-谷氨酰基转移酶测定 血清碱性磷酸酶测定 血清肌酸激酶 乳酸脱氢酶测定 尿素测定 肌酐测定 淀粉酶测定 血气分析 全血胆碱酯酶活性测定 尿蛋白电泳 免疫球蛋白总量测定 乙型肝炎表面抗原测定 乙型肝炎表面抗体测定 乙型肝炎e抗原测定 乙型肝炎e抗体测定 乙型肝炎核心抗体测定 布鲁氏菌补体结合试验 布鲁氏菌凝集试验 森林脑炎病毒IgM测定 癌胚抗原测定 甲胎蛋白测定 类风湿因子测定 结核菌素试验 炭疽细菌学检查 森林脑炎病毒分离 布氏杆菌培养 是否 开展 是否有作业 指导书、编号 使用仪器及型号 操作人 临床生物化学检验微生物学检查 病理 临床免疫学检查

痰细胞检查 7

类别 学检查 项 目 名 称 是否 开展 8

是否有作业 指导书、编号 使用仪器及型号 操作人 尿脱落细胞检查 尿铅 血铅 尿锰 发锰 尿镉 血镉 尿铊 尿砷 尿氟 尿δ-氨基乙酰丙酸 红细胞锌原卟啉 尿粪卟啉 赫恩氏小体 血碳氧血红蛋白 高铁血红蛋白定量 血铜兰蛋白测定 尿硫氰酸盐 尿对氨基酚测定 血尿甲醇测定 血尿甲酸测定 尿酚测定 尿五氯酚测定 尿三氯乙酸测定 Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定 骨髓穿刺检查 毒物化学检查殊特

毒物化学检查 毒物化学检查 类别 项 目 名 称 骨髓涂片细胞学检验 骨髓巨核细胞计数 淋巴细胞DNA损伤检查 淋巴细胞微核试验 外周血淋巴细胞染色体畸变试验 淋巴细胞姐妹染色体互换试验 放射性核素测定 冷水复温试验 非特异性支气管激发试验 普通透视 胸部X线摄片 胸部高仟伏X线摄片（固定） 胸部高仟伏X线摄片（移动） 常规心电图检查 B超常规检查 神经传导速度测定 神经电图 肌电图 肺通气功能测定 脑血流图 脑电图 是否 开展 9

是否有作业 指导书、编号 使用仪器及型号 操作人 临床功能检查 能特检殊查功

腰椎X射线摄片 骨盆X射线摄片 肩X射线摄片 髋X射线摄片 类别 项 目 名 称 膝关节X射线摄片 股骨、胫骨X射线摄片 骨密度测定 动态心电图 头颅CT 普通视力检查 验光视野检查 眼底检查 视觉诱发电位 镜片检测 三棱镜检查 色觉检查 眼压检查 上睑下垂检查 裂隙灯检查 裂隙灯下眼底检查 裂隙灯下房角镜检查 是否 开展 是否有作业 指导书、编号 使用仪器及型号 操作人 眼耳鼻口腔检查 眼耳鼻口腔检查

角膜荧光素染色检查 角膜厚度检查 纯音听力测试 鼻内镜检查 前鼻镜检查 嗅觉功能检测 间接鼻咽镜检查 间接喉镜检查 全口腔牙病系统检查 下颌骨X射线左右侧位片 10

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