外科休克病人的护理

外科休克病人的护理

[定义] 休克(shock)是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程 。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展不可逆阶段而引起死亡。

机体维持有效血液灌流的三大因素

充足的血容量 有效的心排出量 适宜的周围血管张力 按病因分类

低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（创伤性、失血性、液性休克）。 感染性休克：败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。 心源性休克：主要由心功能不全引起（大面积急性心肌梗死、急性心肌炎等）

神经源性休克 常由剧烈疼痛、麻醉平面过高或创伤等引起（有强烈的刺激因素，存在导致机体强烈的应激反应的原因。

过敏性休克 常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物等引起。1、休克表现即血压急剧下降至80/50mmhg以下，患者出现意识障碍 2、在休克出现之前或同时，常有一些与敏相关的症状：1、皮肤粘膜表现：最早且最常出现的征象，如皮肤潮红，瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、喷嚏、水样鼻涕、声嘶，甚至影响呼吸。2、呼吸道阻塞症状：本症最多见，也是最主要死亡原因。（水肿、分泌增加所至）。3、循环衰竭表现（血压测不到）。4、意识方面的改变：5、其他症状：比较常见刺激性咳嗽，最后可出现大小失禁。

按休克时血流动力学特点分

低排高阻型休克/低动力型休克/冷休克 最常见，低血容量性、心源性、创伤性、大多数革兰阴性菌感染性休克属于此类 血流动力学特点：外周血管收缩致外周阻力增高，心输出量减少

高排低阻型休克/高动力型休克/暖休克 部分革兰阳性菌感染性休克属于此类 血流动力

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学特点：外周血管扩张致外周阻力降低，心输出量正常或增加。

病理生理

各种休克共同的病理生理基础

★有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 组织血液灌注不足 内脏器官继发性损害 一、微循环变化

微循环收缩期（缺血缺氧期）又称为休克代偿期 有效循环血量锐减时，血压下降，组织灌注不足和细胞缺氧，心跳加快，心排出量↑特点:毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于缺血状态，灌注减少。表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强 →烦躁不安；交感兴奋 →泌汗增加；皮肤血管收缩→皮肤苍白; 肾血管收缩→少尿；血管收缩→ 血压不下降，脉压缩小。

微循环扩张期（淤血缺氧期）又称为休克抑制期大量乳酸堆积，血液滞留→ 血浆外渗，血液浓缩→ 心排出量 ↓ ，心脑灌注不足，休克加重。 特点:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环灌大于流。

临床表现:脑缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷；肾缺血加重→尿量进一步减少。

微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）又称休克失代偿期 血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。特点:微循环麻痹、扩张，微循环血流停止，不灌不流，组织几乎完全得不到氧气和营养物质供应。对血管活性物质失去反应，血液更浓缩，血液流变学的改变加重且可能出现DIC。临床表现:测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现

二、内脏器官继发性损害 休克超过10小时,容易继发内脏器官损害,心、肺、肾功能衰竭

昏迷不醒，血压

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是造成休克死亡三大原因.

肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量↓→水钠潴留、尿量↓ →急性肾衰。 心：冠状A血流↓→缺血缺氧→心肌受损→心衰。

脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅高压增高。

诊断检查：1、动脉血气分析 2、血乳酸测定 3、DIC监测 4、CVP（6~12cmH2O） 处理原则：

1、尽早去除病因，积极处理原发病 抗休克最根本的措施 。 2、积极处理原发病 抗休克最根本的措施。

3、迅速恢复有效循环血量，补充血容量—抗休克最基本的措施 ,也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。

4、纠正微循环障碍，DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 5、应用血管活性药物，增强心肌功能, 血管收缩剂 ：去甲肾、间羟胺、多巴胺 ， 血管扩张剂 酚妥拉明 ， 强心剂： 西地兰

6、恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征，皮质激素和其他药物的应用。 7、纠正酸碱平平衡失调，处理酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适量地给予碱性药物。

8、控制感染：处理原发病灶、应用抗菌素。原发病灶的存在是引起休克的主要原因，应尽早处理才能纠正休克和巩固疗效。根据临床判断或已知细菌选用抗菌素。

一、护理评估

（一）健康史 1、外伤失血 2、胃肠道出血 3、产科出血 4、动脉瘤或肿瘤破裂出血 （二）身心状况 分期 神志

休克早期 休克期 休克晚期 模糊甚至昏迷 3

清楚 烦躁不安 表情淡漠 迟钝 口渴 明显 很明显 非常明显 皮肤粘苍白 发凉 发绀，发冷 紫斑、厥冷 膜 <100次/分 有脉搏 100-120次/分 速而细弱、摸不清 力 血压正常 血压下降 血压 收缩压<70mmHg或测不到 脉压缩小 脉压小 周围 表浅V塌陷， 表浅V塌陷， 正常 循环 CAP充盈迟缓 CAP充盈非常迟缓 尿量 正常或减少 尿少 尿少或无尿 失血量 <800ml(<20%) 800-1600ml >1600ml (>40%) 护理诊断 ? 体液不足：与大量失血、失液有关。

? 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 ? 组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足有关。 ? 气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 ? 有感染的危险：与免疫力降低有关。 ? 体温过高：与细菌感染有关。

?

有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。

护理措施

1、一般紧急措施： 脱离危险环境，就地抢救

A 处理原发伤、病：包括创伤处包扎、固定、制动、立即控制创伤所致的大出血：救：动脉—指压法、止血带止血法 静脉—压迫伤口、抬高受伤部位。

急4

B 保持呼吸道通畅 ：为病人松解颔口等，解除气道压迫，使头部仰伸，头偏向一侧，清除呼吸道异物或分泌物，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管或气管切开。

C 采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。 D 其他：注意保暖，尽量减少搬动。必要时应用镇痛剂。 2、补充血容量 维持体液平衡，原则是：及时、快速、足量。 A 专人护理 。

B 迅速建立静脉通路：关键性措施 ，建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液（心源性休克除外）。

C 合理补液 根据心、肺功能、失血量、失液量、血压及CVP值、尿量调整输液量和速度。原则： 先晶后胶、先快后慢。

★补液速度：BP和CVP与补液关系 CVP 低 低 高 正常 BP 低 正常 低 低 原因 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全/血容量相对过多 容量血管过度收缩 血容量不足/心功能不全 处理原则 加快补液速度 适当补液 减慢补液速度强心药、纠酸 舒张血管 舒张血管 *补液试验 高 正常 4 、准确记录24h出入量：(专人记录准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等。 5 、观察病情变化，随时调整输液量及速度 。 监测:判断病情和指导治疗

A 神志改变：病人从烦燥转为平静，淡漠迟钝转为对答如流，提示病情好转。

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