急诊病历书写制度

急诊病历书写制度

（一） 一般急诊病历

1. 就诊时间：应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时间）。

2. 就诊科室。

3. 体温、脉搏、呼吸：由急诊护士在接诊时测量并记录。 4. 血压：由急诊护士或经治医师测量并记录。 5. 意识情况：由急诊护士或经治医师检查并记录。

6. 病人主诉：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系。

7. 简要病史：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。

8. 体格检查：要求同门诊病历。 9. 初步印象或诊断：同门诊病历。 10. 处理意见及医师签名。 （二） 急诊抢救病历书写要求

1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管。 2、内容包括： 1） 门诊病历首页

2） 急诊病历 ①就诊时间 ②科室 ③T、P、R、BP等④ 主诉 ⑤

简要病史 ⑥体检：所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 ⑦初步印象/诊断 ⑧处理意见⑨医师签字

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3） 抢救记录抢救记录应包括：①抢救时间（具体到分钟）、依据；

②病情变化情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态描述）；④重要的检查结果；⑤上级医师诊治意见；⑥有关科室医师会诊情况及诊治意见；⑦转归，按照急危重症抢救成功标准，判定并记录抢救结果；⑧经治医师签全名。

4） 监护记录 由护士完成：①日期与时间 ②监护情况 ③修正诊

断 ④相关处理情况 ⑤签字 5） 检验与器械检查报告 6） 临时医嘱

（四）急诊观察病历书写要求

1、急诊观察病人应建立病历。急诊观察病历必须在患者留观后24小时内完成。如大批收容时则应首先及时记录首次病程及危重病人情况。

2、急诊观察病历应单独编号，病案室统一保管。

3、各项记录内容的具体要求同门诊病历。记录时应首先写明日期及时间，并记录询问病人（或病人亲属及其陪伴者）及检查的情况，作出诊断和处理意见，经治医师签全名。

4、留观时间〈48小时。 5、内容包括：

1） 门诊（急诊）病历首页 2） 急诊病历（同门诊病历）

急诊观察记录（同病程记录）：内容包括：①根据病情的需要及时观

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察病情，并将观察检查情况记录在病历上；②抢救记录； ③ 上级医师查房记录 ；④相关专科医师的会诊意见；⑤ 科内/院内会诊讨论记录； ⑥向患者及亲属交代病情的记录；⑦知情同意书；⑧出室小结：格式同住院病历中的出院记录，着重写明留住观察室时间，诊疗情况，目前诊断，出室日期，出室后去向（入院、出院、转院）及注意事项；⑨死亡记录 急诊（包括观察、监护、抢救等）死亡记录应包括：A记录日期与时间（具体到分）；B死亡前的病情变化；C死亡前所采取的抢救措施的效果；D死亡前的重要检查结果；E确切的死亡时间；F死亡原因分析记最大可能的死因；G死亡诊断。

3）

监护记录：留住急诊监护室监护的病人，医务人员应做好监护

记录。内容包括：①监护日期与时间；②监护情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、心电图、出入液量等）；③修正诊断情况；④相应处理情况；⑤监护者签全名。

4） 临时医嘱 5） 护理记录

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