突发枕骨大孔疝患者的临床分析

低钠血症的系列论文,包括低钠血症的常见原因和病例分析、低钠血症的常见并发症、用药和护理、误诊误治等内容。

临床研究

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—一一一一2年月 4卷“ 7 0“第第期 5

突枕大病者临分发骨孔患的床析黄炜施振华章远江陈涛

(扬州大学附属常熟医院神经外科，江苏常 21550 )熟 0【摘要」目的分析我院神经外科住院保守治疗或手术后患者突然发生枕骨大孔庙的原因，探讨其防范方法。方法回顾过去6年我院神经外科保守治疗或术后突然发生枕骨大孔庙患者的临床资料，分析发生的原因，探讨抢救的方法及预后情况。结果共有巧例患者在住院过程中突然发生枕骨大孔病，原因包括严重低钠血症、脑水肿、出血等。患者死亡6例，恢复良例，好5严重残疾及长期昏迷4例。结论治疗过程中注意患者的水电解质平衡，合理应用水剂，有指征的患者积极手术可以很大程度上避免枕骨大孔庙的发生。〔关键词〕低钠血症;’枕骨大孔病;脑挫裂伤;双额叶;甘油果糖

【中图分类号 R651.1 I

【文献标识码」 A

[文章编号】 1673一 2 0 7)06书。02 9701(一

脑庙是颅脑疾病发展过程中的一种严重而且紧急的情况，

急行开颅手术(例开颅前先行侧脑室穿刺引流),例放弃手术， 4 63例经脱水、纠正内环境治疗后神志恢复未行手术治疗。 2结果

发现不及时或是救治不力，往往导致严重的后果。枕骨大孔庙是脑庙中一种尤为危急的类型，很容易导致生命中枢的功能障碍而引起患者死亡。

1材料与方法1. 1一般资料

3个月随访结果， GOS评分:恢复良 5例;严重残疾采用好生活不能自 2例，理主要与原发病有关;长期昏迷 1例;死亡7例。

收集我院ZIX年 2月一〕年2月经住院保守治疗或手 x) 2创6术后患者中突然直接发生枕骨大孔庙患者的临床资料，巧共例，男 8例，例，其中女7年龄最大5岁， 0岁， 5 . 7 5最小2平均3 4岁，病例数占同期住院患者的2 8输。 . 6不包括颅脑疾病晚期濒死的患者以及手术前小脑幕切迹病进一步加重发展来的患者，并

排除癫痛发作的可能。 1. 2原发病分类双额叶脑挫裂伤5例，双额叶合并颖叶脑挫裂伤 2例，弥漫性脑损伤 3例，额底内侧小血肿 1例，外伤性蛛网膜下腔出血 1例，嗅沟脑膜瘤 1例，后交通动脉瘤 1例，脑干小型AvMI例;原发病位于幕上 1例， 1例;手术后2例， 4幕下未手术 1例。 3发生脑病距离人院时间1一 d, . 80。 32平均6 d 1. 3临床表现及检验结果脑庙前患者 1例神志清楚或模糊，例昏迷，双瞳孔均等 2 4大，脑庙后7例呼吸停止，例呼吸浅乱、 8潮式或深大呼吸，所有患者均有意识障碍加深，孔放大、双瞳光感迟钝或无光感， 1例在双瞳孔放大前

有短时间的轻微不等大，但光感良好;所有患者即刻化验血电解质水平，例血钠水平低于 1 O l J,例血钠水 4 3 mmol 2平低于1 0mmo比， 2均为创伤患者，包括2例轻型颅脑创伤。7例外伤患者、脑膜瘤及脑干AVM患者行颅脑CT扫描， CT结果包括:外伤患者显著额叶脑水肿3例，侧脑室前角受压，夹角变大， 6例有弥漫性脑肿胀，无血肿增大病例;嗅沟脑膜瘤患者见额底挫伤、水肿，脑干AVM患者可见四脑室内出血增加，急性脑积水发生;低钠血症患者髓质可见广泛的低密度影。 1. 4治疗法

发现以后立即应用2%甘露醇25 mL及速尿4 mg,例紧 0 0 0 6

讨论枕骨大孔病是小脑扁桃体受挤压向下疵出，压迫延髓，进而引起生命体征紊乱、意识障碍以及瞳孔变化等的病理过程，最常见于幕下病变。本组病例中常见的因素是低钠血症，弥漫性损伤以及双额叶脑挫伤患者，本文试就以上原因进行讨论。钠离子是细胞处最丰富的离子，钠离子的降低容易造成脑组织的渗透压性脑水肿1。脑水肿是颅脑创伤最常见的合并症， 1创伤引起的脑水肿主要有血管源性、细胞性和间质性。两种因素合并后更容易引起脑组织严重水肿，造成颅内压增高，脑灌注压下降，最终将出现脑干受压，呼吸紊乱，进一步脑死亡侧。低钠血症直接造成枕骨大孔庙的原因可能与低钠导致的渗透性脑水肿引起弥漫性的颅内压升高有关，这种升高在一定程度上使得颅内各分腔之间的压力差变得不明显，颅腔内容物的整体体积增大，直接压迫枕骨大孔区域，造成枕骨大孔庙。通过分析我们发现，包括弥漫性损伤以及2例血管患者，本组病例中有9例涉及到弥漫性的颅内压增高。对于重型颅脑创伤后低钠血症的主要原因，外大多数文国内献都集中讨论抗利尿素分泌不当综合征和脑性盐消耗综合征代而事实上颅脑创伤后造成低钠血症的原因很多，国内较多医院颅脑创伤患者低钠血症的发生更多情况下是由于医源性的原因—大量应用脱水利尿药物同时又不注意补充。轻型颅脑创伤患者少见低钠血症的报道，本学者报道了11 7例轻型患者日 4中仅有 3例发生低钠血症，而且 3例患者都服用了一种名为 M ADA的抗抑郁药，究竟系巧合或是药物反应尚不得而知。造成医源性低钠血症的原因是由于许多神经外科医师一面对水、 3(下转第 7页) 4

40中国现代医生 C H!NA MODER N DOCTO R

低钠血症的系列论文,包括低钠血症的常见原因和病例分析、低钠血症的常见并发症、用药和护理、误诊误治等内容。

医学教育3. 1必要性循环代

20 7年 6月第 4卷第 6期 0 5

职业教育“其职业性常规训练的着眼点在于培养受教育者的动手能力、操作能力、实践能力’。,在我校，阅加强实践教学四

法是:模拟试验，社区见习，院校联合办学，技能强化训练。诊断学“基础”是相关专业学生的重要临床基础课，在学习理论课时配合

实验课，但针对每个学生来说其动手实践的力度远远不够，且在参加技能训练前早已结课，部分内淡忘，容已故技能训练是对实验课的进一步细化与强化，而且上述训练项目是临床执业医师的必备基本技能，通过反复强化训练，同学们之间互扮病人，既掌握了具体操作要领又巩固了所学理论知识，了解了与患者的沟通技巧，将进人实习奠定了为即扎实的基础。通过表4和几年来的实践证明，凡参加过技能训练的学生均得到了实习医院的一致好评和认可。3. 2可行性

3. 3存在的问题上述问卷调查中，少部分学生缺乏学习兴趣，对操作单纯模仿没有掌握要领，学习态度不够积极，说明我们的训练方法还存在一定缺陷，学生学习的内在积极性没有被充分调动起来，此因需要辅导教师和教育管理者不仅教书育人还要成为其良师益友，帮助他们将学习由被动变主动，有旁观者变成参与者，提高学习兴趣，真正为社会培养合格的实用型人才。总之，我们经过多年的临床技能组织、辅导、考核工作，不断加强了实践性教学力度，强化了学生的动手能力和思维能力，培养了严谨的工作态度，促进了教学质量的提高，得到了用人单位和实习医院的普遍欢迎。〔参考文献〕

我校已连续五年参加河北省卫生厅组织的临床技能抽考工作，前我校已把这项工作纳人教学常规，目凡是即将走人实习岗位的相关专业学生无论是否参加抽考，均按训练计划进行4周左右的技能训练，教师按《操作标准》进行考核，将考核成绩做为毕业技能考核成绩。因为诊断学技能操作实用性很强，是执业医师的基本功，所以尽管技能训练占用了一定的业余时间，但同学们均普遍欢迎并自觉参与，这样形成了一个可持续发展的良性

【张宏，] 1志郭光华，等.以孙翔，教学评估为进行外科学总论教学的标准

初探旧.江医 20 5, 9一 .步词」西药， 40(4):41 2 0 6] 2[沈时赵杰，杰.高等职业教育实践性教学体系的田业构建 .职技术教育，2《 ), l9:23一洲 l6 )叉 ( 25.

3[]李秀执师敏.业医考试与医学生临技能考床核改革[ .中大学教] J国学，20科， (8):33一 ( 5 2 34.

(收稿日期:ZIX7一一)】 0 02 4

(上接第 4页) 0

电平衡缺乏足够知识，另一方面与无指征的长期、大量使用脱水、利尿药物有关。当然，对于较顽固的低钠血症应该考虑到抗利尿素分泌不当综合征的诊

断，并采取相应的治疗措施。目前对于这两类疾病补充电解质的最佳剂量和相对危险度有待于进一步的研究、完善。双额叶脑挫裂伤由于其占位效应，压力沿下丘脑、大脑脚、桥脑纵向传导，可以直接引起延髓的受压造成枕骨大孔庙，国内有关这方面的报道较多1。] 4本组病例中，涉及双侧额叶脑挫裂伤患者的手术指征目前尚没有统一的标准，多数学者主张适当放宽手术指征。对于保守治疗的患者，我们的体会是适当延长观察时间和脱水药物的应用，严防水电解质紊乱，有助于减少发生脑庙的危险。由于甘露醇容易在脑组织中积聚引起脱水效果的下

降，而甘油果糖没有这种缺点，而且不容易引起电解质紊乱，所以，对于需要较长时间应用脱水剂的额叶脑挫裂伤患者，我们认为甘油果糖要安全的多。〔参考文献〕

] l忠 .王诚缈科四.武[王诚忠神卜学汉:湖科技出社 2 0:60一北学术版，4 0邸[2] Frav1N. Br n e e a口 T e Ums h,抖， i a d m]. h r c 21 61(11):679一洲 686.

3[]戴炯，泉.颅李善脑手术后并发脑性盐耗综合征的疗分 J .上第诊析[ 1海

二医学报，〕 2 (12 1053一 5科大学 21 4, )洲 4: 5 0.砰罗宗晚，]颜春英，朱新洪，额叶内损伤的临等.侧面床特点及诊治 .中] J[

华经学志，科3 3 198一 .神医杂 2以，) (: 20 0(收稿日 X 7一 11)期:2( 05一 )

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的研究成果，水前房镜学研究”的攫的专题。旨在推广2总结水前房镜学《现代医将于20 7年第四中国生》 0季度出版”的临床经验。迎各欢位专家踊跃投稿。为配合本次征文，社网杂志站提供了部分参考文献免费下载。稿日:20 7年9月底。截期 0地址:北京市朝阳区甘露园南里一区3号A座 16室《现代医生》 3 5中国杂志编辑部联系人:王光跃邮编:1《 )25 X X电话:010一 X 2457 51398203 52( )传真:010一 51398202

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