病理科规则制度汇编

病理报告审核制度

1. 2. 3. 4.

病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的本院医生签发。 进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告。 取得副主任以上职称的病理医生可以单独签发报告。

疑难病例经过科内会诊以后根据多数意见,由双人医生签发，各方会诊意见同时记录到科室疑难病例会诊记录本上。 5.

主检病理医生不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名，主检医生的签名字迹应能辨认。

病理标本核对制度

1.

专人验收普通病理学检查（常规活检）申请单和送检标本。

（1）同时接受同一患者的申请单和标本。

（2）认真核对每例申请单与送检标本及标志（联系条或其他，写明患者姓名，日期，年龄等标记）是否一致，对于

送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量，如发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明。

（3）认真检查标本的标签是否牢附于放置标本的容器上。

（4）认真检查申请单的各项是否填写清楚，包括：①患者的基本情况。②患者的临床情况等。 （5）在申请单上详细记录患者的联系方式，以便随访。

2 验收标本人员不得对申请单中临床医生填写的各项内容进行改动。 3 下列情况之一不予接收申请单和标本： （1）申请单与相关标本未同时送达病理科。 （2）申请单上填写内容与送检标本不符。 （3）标本无患者姓名，科室标志。

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（4）申请单内填写的字迹不清。 （5）申请单中漏填主要项目。

（6）标本严重自溶，腐败，干涸和没加固定液等。 （7）标本过小，不能或难以制作切片。

（8）其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况，病理科不能接收的申请单和标本一律立即退回，不予存放，并有拒收本登记。

病理标本巨检规范

1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度，如申请单与标本不符合、申请单重要项目写不全或漏填、标本袋（瓶）未写名字或只有标本没有送检单等，应一律退回或暂不取材。接收活检小标本时，应仔细查对容器内有无组织块，如无组织块，应拒收该标本，以避免事后发生纠纷。

2、送检标本应采用10％中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）。如送检标本内未放置固定液，接收者应及时加入固定液并在申请单上注明。严重自溶、腐败、干涸的标本，影响制片和诊断，应拒绝回收。

3、标本可由固定人员签收，或由当日巨检医师或记录者签收，并及时进行编号登记。

4、巨检时，每一例标本应在巨检前再进行一次核对，先登记、编号再取材，记录者应对申请单上的各项内容逐一加以叙述。如有不一致的情况，应及时与送检医师联系，在取得联系前不宜进行巨检。若对标本的病变、解剖关系或送检要求等有不明确处，可邀手术医师共同参与取材。

5、按巨检操作规程取材（详略）。

病理切片的镜检规范

1、在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片编号及数量是否与申请单一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，方能阅片。

2、详细阅读病理检查申请单中的临床资料及巨检所见。

3、因切片或染色质量不佳等影响诊断时，应要求技术室重新制片。先用肉眼观察切片的特点及组织块数目，以免镜下阅片时遗漏小组织。

4、必须先用低倍镜（“4×”或“2×”物镜）有序地全面观察切片的全貌及结构特征，然后在高倍镜下选择性地观察细胞的特征。

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5、当阅片后难以作出明确诊断时，应设法通过下述各种手段来解决： ☆进一步了解病史，检查病员 ☆深切蜡块

☆选择相应的特染或免疫组化等技术手段辅助诊断 ☆重新复查大体标本，必要时重新取材

☆若患者曾经作过病理检查，必要时应借原切片进行复查比较 ☆通过上述措施仍难以作出诊断时，应请上级医师复片或送外院会诊 ★病理诊断书的表述应力求严谨、恰当、扼要和条理清楚。 ★所有病理诊断书应由诊断医师亲笔签名，不要用名字图章

病理诊断质量控制规范

1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度。

2、取材严格按“病理标本巨检规范”进行。

3、镜检严格按“病理切片的镜检规范”进行，并详细描写镜下所见。

4、建立三级医生复片制度。

5、对于一些本科室尚难肯定诊断的病例，可由科主任决定是否送外院会诊或组织专家会诊。

6、按规范写出书面报告。

7、报告由报告医生核对无误后交专人送有关科室，并由收件人签收。

病理切片质量控制规范

1、负责组织处理的技术员从医生手中收标本时，必须清点查对，无误后签收。

2、组织脱水、浸蜡、包理、切片、染色、封片等，均应按技术规范进行，对每道工序，都必须查对组织数量，检查有否遗漏、丢失。

3、大小标本必须分开处理。

4、包埋或其它工序中，万一发现组织块标签脱落、相互混淆，技术员不能擅自认定。待切片出来后与诊断医生共同辨认。

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5、根据切片量化的控制，专人负责更换试剂，以保证每一批切片的质量恒定。

6、每批切片完成后应按序排列并与申请单、组织块核对后交诊断医生签收。

7、对质量不佳的切片进行重新处理。

8、对仪器、设备，定期维护、保养，专人负责。当出现故障时，及时通知设备科或联系厂家修理。

9、对危险品专人管理。

病理切片操作规范

1．巨检结束后清点块数，记录签收。

2．组织包埋完成后必须进行清点蜡块数量。

3．大小标本分开固定脱水。

4．大标本固定时间不得少于6小时；小标本不得少 于3小时。

5．固定液必须及时更换，固定后必须流水冲洗。

6．固定、脱水温度不得高于37℃。

7．试剂必须及时更换。

8．切片厚度3—5微米。切片完整无污染，无皱褶。

9．胃镜、纤支镜等小活检组织切片必须作连续性切 片，数量不得少于8张。

10．组织片贴附，应在除去标签位置后玻片的中间。

11．封固前必须经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。

12．封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。

13．标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。

14．制片工作一般应在24—48小时内完成。

15．切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点。

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冰冻切片操作规范

1、接到标本后快速冰冻。

2、切片厚度6—7微米。

3、切片完整，无污染，无皱褶。

4、切片完成后立即固定。

5、染液，脱水液必须及时更换。

6、封固前必须经酒精脱水，二甲苯透明，湿封。

7、封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。

8、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。

9、制片工作一般应在15—20分钟内完成。

10、冰冻报告后及时将“冰对”组织放入固定液内。

免疫组化操作规范

1、设置单独的实验室。

2、必须有专用的冰箱，天平和pH计。

3、实验用玻片，器皿必须清洁。

4、试剂必须放入4度冰箱内，并注明有效期。

5、专用的脱蜡，脱水流程。

6、设立阳性和阴性对照。

7、按各种抗体要求进行修复。

8、新抗体必须摸索出最佳稀释度。

9、孵育时间，温度根据各种抗体的具体要求操作。

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