设置医疗机构申请资料

设置医疗机构申请书

被申请机关??????????市卫生局?

设置单位（人）： 地 址： 联 系 人： ???????联系方式： ?申 类 别 中医 名 称 福州锦医堂中医门诊 请 选 址 ? 所有制形式 私营 核 经营性质 非营利性 床位（牙椅）2张 定 服务对象 社会 项 目

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诊疗科目 中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴可行性研究报告 ⑵选址报告 ⑶设置申请人的基本情况证明 ⑷设置申请人资信证明 ⑸医疗机构用房的房地产权证

设置单位（人）：

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医

疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

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医疗机构名称申请核定表

卫 字( )第 号

设置单位(人) 地 址: ?邮 编: 电话: 申请核定名称: 备注： 1、类别 2、床位 3、服务对象 4、其他 政府办非营利性□ 非政府办非营利性□ 营利性√ 设置地的区(县)卫生局初审意见: (章) 年 月 日 审查人员意见: 签字: 年 月 日 主管领导意见: 签字: 年 月 日 局长核批: 签字: 年 月 日

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医疗机构分类登记审批表

编号：

一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法定代表人（主要负责人） 四、服务对象 五、设置单位（注①） 上海锦医堂中医门诊部 社会√ 内部□ 上海锦医堂投资管理有限公司 政府办非营利性□ 非政府办非营利性□ 六、申明性质 营利性√ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 注册资金：50万 投资渠道来源：上海锦医堂投资管理有限公司自筹资金投资 性质：集体投入 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身发展以及投资回收、社会公益捐助 九、其他需要说明的情况 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名） 日期 单位（盖章）

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―――――以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写――――― 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十三、备注 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷

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（1）名 称： （2）选 址：

（3）功 能：继承和发展中医医学，是以临床医疗服务为主，兼有疾病预防保健、科研、教学等功能。

（4）任 务：是以为福州地区社会群众提供临床医疗、预防保健服务为主，同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫生事件的医疗救助。并有效整合中医人才资源，实现优势互补，充分发挥各名中医的特长，推进福州中医药事业的发展。

（5）服务半径：以福州市为中心，向所辖各区镇辐射 六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目。 （1）服务方式：门诊

（2）时 间：周一至周日，上午8：00—21：00

（3）诊疗科目：中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）

七、拟设医疗机构的组织结构、人员配备。 （1）拟设医疗机构：

①临床科室：中医科（中医内科、中医外科、中医妇科、中医皮肤科）。

②医技科室：中药房、检验室、B超室、处置室、针灸理疗室。 （2）人员配备：

①中医师3-4名（其中高级职称1至2名，中级职称2至3名）

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②中药士1至2名 ③检验士1至2名 ④B超医师1名 ⑤护士2至6名

八、拟设主要医疗机构的仪器、设施配备如下：

电脑尿液10项自动分析仪l台 半自动生化分析仪1台 全自动酶标仪1台 自动洗板机l台

血液流变学(血粘度仪)1台 血小板聚集凝血因子分析仪1台 十二导联心电图机1台 B型超声诊断仪1台 数码阴道镜1台、 微生物显微镜1台、 细菌培养箱1台、 恒温箱1台、 干燥箱1台、

离心机1台等各科诊断所需相关仪器。 无影灯1台、 妇科冲洗仪1台、 微波治疗仪1台、

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红光治疗仪1台、 波姆光1台、

拔罐仪、中药介入治疗仪等各科相关治疗设备。

九、拟设医疗机构与服务半径区内其它医疗机构的关系和影响； 拟设医疗服务半径1000米区域内无中医专业医疗机构，服务半径区域内的其他医疗机构主要是乡镇卫生院和社区服务站。我院将与周边医疗机构进行密切的业务联系和技术协作，友好合作，共同为本地区群众健康服务，搞好本地区的社区医疗服务。

十、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案。

严格按照国家法定的处理方案抓好落实处理，生活污水处理方案按三格池无害化处理，生活垃圾统一由无锡市环卫车送垃圾处理场处理；医疗废弃物由本市有资质的处理机构统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染

十一、拟设医疗机构的通讯、水电、上下水道、消防设施情况。 拟设医疗机构所在地区通信发达，供电正常，上下水道畅通，消防设施完善。

十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金。

（1） 资金来源：上海锦医堂投资管理有限公司自筹资金投资 （2） 投资方式：个人 （3） 投资总额： 万元 （4） 注册资金： 万元

十三、项目投资预算：中医门诊部的前期投资支出大约50万，

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主要包括四方面内容，一是对现有营业场所布局的改观以及装修装潢，二是所需设备的购置，主要是办公、检查诊断、康复理疗等设备。三是低值易耗品的购置，四是前期市场推广费用和开业费。

十四、拟设医院开业后五年内的成本效益预测分析：

项目计划于2014年12月开张营业，开业第一年预计年门诊量约3万人次，完成总产值280万元左右。随着福州市的不断发展，福州市及其周边人口将越来越多。第二年门诊量约4万人次，预计总产值可达320万元，净利润25万元。第三年门诊量约4.5万人次，总产值360万元，净利润30万元。这样预计开业三年，将可收回全部投资。第四年以后，每年总收入突破400万元，扣除各种成本支出，净利润突破40万元。随着业务发展，主要是完善部分基础设施及增添部分医疗设备，随着浦东新区的发展和人民生活水平的不断提高，如经营得好，医院每年的业务收入将可达500万元以上，其利润是很可观的,门诊将有更大的作为。

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申请单位：?

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选址报告

1、 选址的依据：周边居民比较集中，有多个小区，而且外来人口

和流动人口较多，方圆千米内无中医专科医疗场所，故群众对就医有一定需要，中医药医疗已形成气候。

2、 选址所在地区的环境和公用设施情况：本门诊门口有公共汽车

站交通便利，旁边超市及菜市场、等各项配备齐全，周边环境整洁干净，四周为单位办公楼、居民住宅。设置中医门诊部有利于民，方便于民。

3、 选址与周围托幼结构、中小学校、食品生产经营单位布局的关

系：周边500米内无幼儿园、托儿所、中小学校及食品厂。 4、 建设面积：400-500多平方米、占地面积200平方米。（附产权

证）

5、 该址所辖荣巷街道，以该址为中心辐射1000米内中医专科医疗

服务机构，本门诊开设后将可为区域内约60万人口提供方便，舒心的医疗服务。

6、 本门诊开设后将贵处领导下自觉接受监督检查，遵纪守法，依

法行医。特此申请，妥否请示，以便我对该处进行专业性装修

上海锦医堂投资管理有限公司（章）

2012年02月16日

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