中国成人血脂异常防治指南

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中国成人血脂异常防治指南

中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会

引言

心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因，我国心血管病的特点是脑卒中高发而冠心病发病率较低，但近20余年冠心病发病率和死亡率逐步上升；在经济发展较快的大城市如北京，监测结果显示，从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高。我国的队列研究表明，血清总胆固醇(total cholesterol，TC)或低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。

中国人群血脂水平和血脂异常患病率虽然尚低于多数西方国家，但随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的变化，人群平均的血清TC水平正逐步升高。与此同时，与血脂异常密切相关的糖尿病和代谢综合征在我国也十分常见。调查发现中国人群血清脂质水平和异常率存在明显的地区差异，血清TC和LDL-C升高率的分布特点是城市显著高于农村，大城市高于中小城市，富裕农村高于贫穷农村，与社会经济发展水平密切相关，提示我们在经济转型期血脂异常防治工作面临的挑战和机遇并存。TC和LDL-C升高率在男性和女性都随年龄增高，到50～69岁组到高峰，70岁以后略有降低，50岁以前男性高于女性，CO岁以后女性明显增高，甚至高于男性(附件2: 2002年全国营养与健康调查血脂在人群中的水平及分布状况)。这些分布特点表明血脂异常的防治应以城市和富裕农村、中年男性和更年期以后女性为重点。

在1996年底全国血脂研讨会的基础上成立了中国血脂异常防治对策专题组，1997年在有关方面专家共同讨论的基础上提出了《血脂异常防治建议》，旨在为各级医务人员在防治实践中提供科学依据。1998年对全国多家心血管病专科医院、省部级医院、地县区级医院和乡村医院或卫生所1573名医务人员进行调查，结果显示，对血脂合适范围的回答正确率仅30％～52％，对开始膳食治疗的血脂水平的回答正确率仅12％～13％，对开始药物治疗的血脂水平和血脂控制目标的回答正确率不及25％。2000年对12个大城市25家三级甲等医院就诊的2136例高胆固醇血症患者的调查显示，按照《血脂异常防治建议》的标准血脂控制的达标率只有26.5％，其中冠心病患者的达标率仅16.6％。以上数据提示，我国医务人员的血脂知识水平和患者的血脂异常控制状况都远没有达到《血脂异常防治建议》的要求，这种状况与近年来血脂水平和异常率节节升高的形势成为鲜明对比。

从1997年至今，国内外关于血脂异常的研究取得很大进展，当年制定《血脂异常防治建议》时国内的研究资料和科学证据很少，现在国内的流行病学前瞻性研究已取得随访10年和20年的结果，不仅证明了血脂异常的确是中国人群缺血性心血管病发病的独立危险因素，还可以多因素地评估发病的相对和绝对危险，为确定血脂异常的诊断标准提供量化的依据，使据此而制订的指南更切合我国的实际，而不必再盲目套用其他国家的指南。然而，国际上血脂防治研究的进展和经验也为我们提供了有价值的参考，例如糖尿病、代谢综合征和致动脉粥样硬化血脂异常的关系，非药物干预在血脂异常防治中的重要地位，多因素评估在血脂异常防治中的具体应用，对高脂血症患者的临床治疗、人群防治与公共卫生策略的关系，血脂异常防治的循证医学研究成就等。在这些进展的基础上，制定《中国成人血脂异常防治指南》的条件基本成熟。

血脂异常作为脂质代谢障碍的表现，也属于代谢性疾病，但其对健康的损害则主要在心血管系统，导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。因此，本指南中既包括在一般人群中预防血脂异常的发生，也包括已有血脂异常者的治疗。血脂异常作为动脉粥样硬化的主要致病因素，指南必须涉及如何防止血脂异常者发展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病，也涉及如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗。

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本指南由中华医学会心血管病学分会、糖尿病学分会、内分泌学分会、检验分会和卫生部心血管病防治中心血脂异常防治委员会共同起草。指南将作为多学科专家根据目前循证医学的证据而达成的共识来指导我国血脂异常的防治工作。

血脂与脂蛋白

血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG，其他还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein，ap)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。

应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒 (chylomicron，CM)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL、中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能列于表1。

表1血浆脂蛋白的特性及功能

分类

水合密度

(g/ml)

CM < 0.950

VLDL <1.006 IDL 1.006－1.019

颗粒大主要脂质小（nm） 80－500 TG

胆固醇

30－80 TG

apoB48、apoAI、小肠合成 apoA II apoCs apo B100 apoCs

解后形成脂酶水解形成

apoB100、apoE、肝脏合成

将食物中的TG和胆固醇从小肠转运至其他组织

转运TG至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸

导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关

主要载脂蛋白

来源

功能

27－30 TG、胆固醇 apoB100、apoE VLDL中TG经脂酶水属LDL前体，部分经肝脏摄取 VLDL和IDL中TG经胆固醇的主要载体，经LDL受体介

LDL l.019一1.063 20－27 胆固醇

HDL l.063-1.210 5－17 磷脂、胆固醇 apoAI、apoA II、肝脏和小肠合成，CM促进胆固醇从外周组织移去，转运

和VLDL脂解后表面胆固醇至肝脏或其他组织再分布，物衍生成复合物

HDL-C与冠心病负相关

Lp（a） 1.050-1.120 apoB100 、Lp（a）肝脏合成后与LDL形可能与冠心病相关

1．CM：CM是血液中颗粒最大的脂蛋白，含TG近90%，因而其密度也最低。正常人空腹12h后采血

时，血清中无CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量的CM时，因其颗粒大能使光发生散射，血液外观混浊。将含有CM的血清放在4℃静置过夜，CM会漂浮到血清表面，状如奶油，此为检查有无CM存在的简便方法。

2．VLDL：VLDL是由肝脏合成，其TG含量约占55％，胆固醇含量为20％，磷脂含量为15％，蛋白质含量约为10％。由于CM和VLDL中都是以含TG为主，所以将其统称为富含TG的脂蛋白。在没有CM存在的血清中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。由于VLDL分子比CM小，空腹l2h的血清清亮透明，当空腹血清TG水平＞3.39mmol/L (3O0mg/dl)时，血清才呈乳状光泽直至混浊。

3．LDL：LDL由VLDL转化而来，LDL颗粒中含胆固醇酯40％、游离胆固醇10％、TG6％、磷脂20％、蛋白质24％,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。血液中的胆固醇约60％是在LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血清胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。由于LDL颗粒小，即使LDL-C的浓度很高，血清也不会混浊。LDL中载脂蛋白95％以上为apoB100。根据颗粒大小和密度高低不同，可将LDL分为不同的亚组分。LDL将胆固醇运送到外周组织，大多数LDL是由肝细胞和肝外的LDL受体进行分解代谢。

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4．HDL：HDL主要由肝脏和小肠合成。HDL是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以apoAI为主。HDL是一类异质性的脂蛋白，由于HDL颗粒中所含的脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质均不相同，采用不同分离方法，可将HDL分为不同的亚组分。这些HDL亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。HDL将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。

5．Lp(a)：Lp(a)是利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白。Lp(a)的脂质成分类似于LDL，但其所含的载脂蛋白部分除一分子apoB100外，还含有另一分子apo(a)。有关LP(a)合成和分解代谢的机制目前了解尚少。

血脂检测及临床意义

临床上检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(high density Lipoprotein-cholesterol,HDL-C)和LDL-C。其他血脂项目如apoA I、apoB、Lp(a)等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之列。

1．TC：TC是指血液申各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:(1)年龄与性别:TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3)遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。

2．TG：临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。

3. HDL-C：基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。

4．LDL-C：LDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50％左右，故目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。

5．Apo AI：正常人群血清apo AI水平多在1.2～1.6g/L范围内，女性略高于男性。HDL颗粒的蛋白质成分(载脂蛋白)约占50％，蛋白质中apo AI约占65％～75％，其他脂蛋白极少，所以血清apo AI可以反映HDL水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。但是，HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下HDL亚组分及其组成成分常会发生变化，故apo AI的升、降也可能与HDL-C变化不完全一致。

6．apoB：正常人群中血清apo B多在0.8～1.lg/L范围内。正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL和Lp(a)颗粒中均含有一分子apo B，因LDL颗粒占绝大多数，大约90％的apo B分布在LDL中。Apo B有apo B48，和apoB100两种，前者主要存于CM中，后者主要存在LDL中。除特殊说明外，临床常规测定的apo B通常指的是apo B100。血清apo B主要反映LDL水平，它与血清LDL-C水平呈明显正相关，apo B 水平高低的临床意义也与LDL-C相似。在少数情况下，可出现高apo B血症而LDL-C浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而致密的LDL(small low density lipoprotein,sLDL)。

7．Lp(a)：血清Lp(a)浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达10OOmg/L以上，但80％的正常人在2OOmg/L以下，文献中的平均数多在120～180mg/L，中位数则低于此值。通常以300mg/L为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化。

8．sLDL：血浆中LDL的颗粒大小不均，每一个体都有大、中、小颗粒LDL。己证明血浆TG水平与LDL颗粒结构有关。当TG＜1.7Ommol/L(l5Omg/dl)时，大而轻的LDL较多，血浆电泳时LDL谱呈“A”型；当TG＞1.7Ommol/L时，sLDL水平升高，LDL谱呈“B”型，并伴随血浆apo B水平升高，HDL-C及apo AI

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水平降低。目前认为sLDL具有很强的致动脉粥样硬化作用。但是，临床上尚无简便可靠的实用方法检测sLDL。

上述8项血脂检测项目中，前4项即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此4项血脂检测。有研究结果提示，TC/HDL-C比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但相关的临床研究结果报道并不多，尚需进行更多的研究，尤其是需要直接比较TC/HDL-C比值与LDL-C或HDL-C单项检测的临床预测价值。

血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。现有研究结果证实，高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。以下领域的研究已证实高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系:(1)动物实验。(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学研究。(3)临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测。(4)遗传性高胆固醇血症易早发冠心病。(5)流行病学研究中的发现。(6)大规模临床降脂治疗试验的结果。

LDL是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。

HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。也有研究提示，HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病资料表明，血清HDL-C水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清HDL-C每增加0.40mmol/L(l5mg/dl)，则冠心病危险性降低2％～3％。若HDL-C＞l.55mmol/L(60mg/dl)被认为是冠心病的保护性因素。HDL-C的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血浆TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降；而少至中量饮酒和体力活动会升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高甘油三脂血症患者往往伴有低HDL-C。

虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高主要见于糖尿病和代谢综合征。TG轻至中度升高常反映CM和VLDL残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但是，多数研究提示，TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构，而具致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。

Apo B反映血液中LDL的数量。有研究结果提示，血清apo B浓度升高与冠心病发生危险性呈明显正相关。当高甘油三脂血症时(VLDL高)，sLDL(B型LDL)增高，与大而轻LDL(A型LDL)相比，则apo B含量较多而胆固醇较少，故可出现LDL-C虽然不高，但血清apo B增高的所谓“高apo B脂蛋白血症”，它反映B型LDL增多。所以apo B与LDL_C同时测定有利于临床判断。

apo AI反映血液中HDL的数量。Apo AI浓度与冠心病发生危险性呈负相关。家族性高甘油三酣血症患者HDL－C往往偏低，但apo AI不一定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者apo AI与HDL-C都会下降，冠心病危险性高。Apo AI缺乏症(如Tangier病)、家族性低α脂蛋白血症、鱼眼病等血清中apo AI与HDL-C极低。

Apo B/apo AI比值对于预测冠心病可能更有价值。有关apo B和apo AI测定方法虽已国际标准化，但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时，测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。

有调查资料显示，Lp(a)升高者发生冠心病危险性增加，提示Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究的证据。此外，Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。由于目前尚无公认的血清Lp(a)测定的参考方法，其临床价值难以确定。

近年来非高密度脂蛋白胆固醇(non-high density lipoprotein－cholesterol，非HDL-C)受到临床重视。非HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70％以上。计算非HDL-C的公式如下：非HDL-C＝TC - HDL-C。非HDL-C可作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标，适用于TG水平在2.27～5.64mmol/L(200～5OOmg/dl)时，特别适用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已达治疗目标的个体。

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致动脉粥样硬化脂蛋白谱是指一组血脂异常，包括TG升高、HDL-C低和sLDL颗粒增多。这3种血脂异常共同存在，常是糖尿病和代谢综合征所伴随的血脂异常的特征。由于这3种血脂异常同时存在时，发生冠心病的危险性明显增加，因而在临床上引起了重视。

各血脂项目测定数值法定计量单位为mmol/L，国际上有些国家用mg/dl。TC、HDL-C、LDL-C的换算系数为mg/dl×O.0259＝mmol/L：TG的换算系数为mg/dl×O.0113＝mmol/L。

血脂异常分类

血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或)TG升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有三种。

一、继发性或原发性高脂血症

继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。

二、高脂蛋白血症的表型分型法

世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型(表2)。

表2血脂异常的临床分型

分型

高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症

TC 增高增高

TG 增高增高

HDL-C 降低

相当于WHO表型

Ⅱa Ⅳ、Ⅰ Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、V

三、高脂血症的基因分型法

随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识己逐步深入到基因水平。己发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症(表3)。

表3家族性高脂血症

疾病名称

家族性高胆固醇血症家族性apo B缺陷症家族性混合型高脂血症家族性异常β脂蛋白血症多基因家族性高胆固醇血症家族性脂蛋白(a)血症家族性高甘油三酯血症

血清TC浓度中至重度升高中至重度升高中度升高中至重度升高轻至中度升高正常或升高正常

血清TG浓度正常或轻度升高正常或轻度升高中度升高中至重度升高正常或轻度升高正常或升高中至重度升高

血脂异常的检出与心血管病整体危险评估

一、血脂异常的检出

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血脂异常及心血管病的其他危险因素主要是通过临床日常工作来检出，这不限于因心血管病前来就诊的患者，而应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群。一般人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3～6个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。

血脂检查的重点对象:(1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者。

建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。二、我国人群的血脂合适水平(表4)

表4血脂水平分层标准

分层合适范围边缘升高升高降低

＜5.18 mmol/L (200 mg/dl) (200～239 mg/dl) ≥6.22 mmol/L (240 mg/dl)

LDL-C

＜3.37 mmol/L ( 130 mg/dl) (130～159 mg/dl) ≥4.14 mmol/L (160 mg/dl)

HDL-C ≥l.04 mmol/L (40 mg/dl)

≥1.55 mmol/ L (60 mg/dl) ＜1.04 mmol/L (40 mg/dl)

＜1.70 mmol/L ( 150 mg/dl) 1.70～2.25mmol/L (150～199mg/dl) ≥2.26 mmol/L (200 mg/dl)

5.18～6.19 mmol/L 3.37 ～ 4.12 mmol/L

1．TC：我国队列研究分析结果显示：TC从3.63mmol/L(140mg/dl)开始，随TC水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。当TC增至5.18～6.19mmol/L(200～230mg/dl)时，其缺血性心血管病的发病危险较TC＜3.63mmol/L(140mg/dl)者增高50％左右，当TC增至6.22mmol/L(240mg/dl)以上时，其缺血性心血管病的发病危险较TC＜3.63mmol/L(l4Omg/dl)者增高2倍以上，且差异具有统计学意义。

综合以上资料，对我国人群TC分层的合适切点建议下：TC＜5.18mmol/L(2OOmg/dl)为合适范围；TC5.18～6.1gmmol/L(200～239mg/dl)为边缘升高；TC≥6.22mmol/L（240mg/dl)为升高。

2．LDL-C：随着LDL-C水平的增加，缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与TC相似。LDL-C的分层切点应与TC的分层切点相对应。根据我国资料，LDL-C＜3.37mmol/L(130mg/dl)与TC＜5.18mmol/L(2OOmg/dl)的10年发病率(绝对危险)接近，LDL-C≥4.14mmol/L(16Omg/dl)与TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)的人年发病率(绝对危险)接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。LDL-C分层诊断的切点建议如下：LDL-C＜3.37mmol/L(13Omg/dl)为合适范围；LDL-C3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)为边缘升高；LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)为升高。

3．HDL-C：以HDL-C≥l.55mol/L(60mg/dl)为参照组，对不同HDL-C水平与缺血性心血管病发病危险的关系进行多因素分析。研究结果显示：随着HDL-C水平的降低，缺血性心血管病发病危险增加。当HDL-C＜l.04mmol/L (40mg/dl)人群与HDL-C≥1.55mmol/L(60mg/dl)人群相比，缺血性心血管病危险增加50%，差异具有统计学意义。因此，对我国HDL-C的诊断切点建议为：HDL-C＜l.04mmol/L(4Omg/dl)为减低；HDL-C≥l.55mmol/L(60mg/dl)为升高。

4．TG：我国现有队列研究表明，随TG水平上升缺血性心血管病发病危险有所升高，但由于结果差异未达到显著统计学意义，并考虑到TG与心血管病的关系受多种因素的影响，建议仍沿用1997年《血脂异常防治建议》的标准，即1.7Ommol/L(l5Omg/dl)以下为合适范围，1.70～2.25mmol/L(l50～199mg/dl)以上为边缘升高，≥2.26mmol/L (2OOmg/dl)为升高。

三、心血管病综合危险的评价

国内外大规模前瞻性流行学调查结果一致显示，患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险

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因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。

我国流行病学研究资料表明：血脂异常是冠心病发病的危险因素，其作用强度与西方人群相同；我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。将血脂异常防治着眼于冠心病的同时也着眼于脑卒中，在我国人群中有重要的公共卫生意义。

监测资料和多个队列随访资料均表明我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件的2倍以上。说明如果照搬西方人群仅靠冠心病发病危险作为衡量个体或群体存在的心血管病综合危险是不合适的。为了更为恰当地反映血脂异常对我国人群健康的潜在危害，我国学者提出用“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性脑卒中)危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。与仅使用冠心病发病危险相比，这一新指标使得高TC对我国人群心血管健康绝对危险的估计上升至原来的3～5倍，更恰当地显示了血清胆固醇升高对我国人群的潜在危险。因此，指南所述的“综合危险”包含两重含义：一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和，二是指多种动脉粥样硬化性疾病(本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和。

根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预(表5)。

表5血脂异常危险分层方案

TC5.18-6.19 mmol/L (200-239 mg/dl)或 LDL-C3.37-4.12 mmol/L (130-159 mg/dl )

低危低危中危高危

危险分层

TC≥6.22mmol/L (240mg/dl)或

LDL-C≥4.14mmol/L (160mg/dl)

低危中危高危高危

无高血压且其他危险因素数<3 高血压或其他危险因素≥3 高血压且其他危险因素数≥1 冠心病及其等危症

注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖

和早发缺血性心管病家族史

1．冠心病和冠心病等危症：此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。

冠心病包括:急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者。

冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险＞15％，以下情况属于冠心病等危症：(1)有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如短暂性脑缺血)等。(2)糖尿病：过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远不止于此。一项在芬兰的研究发现，1373例非糖尿病患者，7年的心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为18.8％，无心肌梗死史者为3.5％；在1059例糖尿病患者中，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者45.0％，无心肌梗死史者为20.21％。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者相等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明显增高。糖尿病患者一且发生冠心病，其预后比无糖尿病者差。因此，当前将糖尿病列为冠心病的等危症。(3)有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险＞20％。

2．危险评估包括的其他心血管病主要危险因素：本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括下列具有独立作用的主要危险因素：(1)高血压[血压≥140/9OmmHg(lmmHg＝0.133kPa)或接受降压药物治疗]。(2)吸烟。(3)低HDL-C血症[(1.04mmol/L(40mg/dl)]。(4)肥胖[体重指数(BMI)≥

中国成人血脂异常防治指南 8

28kg/m]。(5)早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁)。(6)年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)。

我国已有大量研究资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4，人群归因危险百分比为35％。我国心血管病流行病学两个长期随访队列资料采用相同分析方法的研究结果表明，在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险，显示了危险因素在我国人群中致病作用的特点。为了提高对我国人群心血管病综合危险估计的准确性，本指南将高血压单列，等同于任何其他3项危险因素的集合。

吸烟对我国人群的心血管病致病相对危险约为2倍，但人群归因危险百分比高达32％，仅次于高血压。

HDL-C是能够降低心血管病发病危险的因素，也称“保护性因素”。当个体的HDL-C水平≥155mmol/L(6Omg/dl)时，综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”。

肥胖对心血管病的独立致病作用，早年并不被国际上所重视，然而近年来越来越多的资料，包括我国自己的资料，表明肥胖在心血管病发生申具有独立的作用，必须引起足够重视。根据国人资料，提出

超重和肥胖诊断标准，BMI≥24kg/m为超重，BMI≥28 kg/m为肥胖。

早发缺血性心血管病家族史：男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁以前曾发生缺血性心血管病者，为有早发缺血性心血管病家族史，参与综合危险评估。

3．代谢综合征(metabolic syndnome)：代谢综合征是近年来被认识到的一种临床证候群，是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发生2型糖尿病的危险。公认的代谢危险因素为致粥样硬化血脂异常(高TG和apo B、低HDL-C和sLDL增多)和血糖升高。患者常有促栓状态和促炎状态。上述代谢因素起自以内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基本危险因素，还与增龄、缺少体力活动和内分泌失调相关。已知代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非代谢综合征者相比，其患心血管病的危险和发生2型糖尿病的危险均显著增加。代谢综合征的定义在不同国家、地区人群尚不尽一致。2004年中华医学会糖尿病学分会根据当时已有的我国人群代谢综合征的流行病学资料分析结果，建议中国人代谢综合征的判断标准如下(简称2004年CDS建议)。具备以下的三项

或更多者判定为代谢综合征：(1) BMI≥25 kg/m。(2)血TG≥1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-C男＜0.9lmmol/L(35mg/dl)，女＜1.Olmmol/L(39mg/dl)。(4)血压≥140/9OmmHg。(5)空腹血糖≥6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。

近两年新的研究资料表明，空腹血糖在5.6～6.1 mmol/L(l00～llOmg/dl)时，糖尿病发生的风险已

经增加了3.4倍。此外，在对资料进一步的分析显示，中国人BMI＞25kg/m人群的相应的腰围在男性中约为90cm，女性约为85cm。根据我国低HDL-C的诊断切点为1.04mmol/L (40mg/dl)，故在2004年CDS建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标中进行修订如下：具备以下的三项或更多:(1)腹部肥胖:腰围男性＞9Ocm，女性＞85cm。(2)血TG≥1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-C＜l.04mmol/L (40mg/dl)。(4)血压≥130/85mmHg。(5)空腹血糖≥6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。

随着经济发展和生活方式改变，代谢综合征的患病率增高。美国调查发现70岁以上人中患病率为23.7％；中国流行病学调查发现患病率为14％～16％，随年龄而增高。如上所述，代谢综合征既然是多种心血管危险因素的集合，其致疾病风险的强度必然较高。代谢综合征的主要临床结局是糖尿病和冠心病。中国人群研究表明，有代谢综合征者发生心血管事件的风险比无代谢综合征者显著增高。代谢综合征按照是否伴有糖尿病可分为两个亚型。美国第三次营养调查显示冠心病的发生率在伴有糖尿病的代谢综合征患者中为19.2％，在不伴有糖尿病的患者中为13.9％，在既无代谢综合征又无糖尿病者中为8.7％。有代谢综合征者患冠心病的风险是无代谢综合征者的2倍。因此，有代谢综合征者应属于高危，须积极治疗。

4．其他心血管病主要危险因素：缺乏体力活动和致粥样硬化性饮食是缺血性心血管病发病过程中的更上游的2项主要危险因素。其致病作用主要通过前述的生物学危险因素如血脂异常、高血压、超重肥胖、糖尿病等，因而不参加缺血性心血管病的综合危险评估，但并非不重要。由于其处于上游，改变其

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中之一往往可以使几个下游危险因素同时改善，临床上检出直接参与综合评估的危险因素时，应注意了解和评估患者的此2项危险因素，以利指导治疗性生活方式干预。

致动脉粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式，许多前瞻性研究表明此种膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，我国已有的横断面流行病学调查资料也表明，此种膳食模式显著增加血脂异常。另一方面，进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食心血管病基础危险较低，且这种低危险不能够被传统危险因素解释。同时，国际上已有多个对膳食疗法荟萃分析的结果表明，合理膳食具有良好的降脂、降压效果。

降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据

从20世纪60年代开始，全世界范围进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究，初步的结果表明，血浆胆固醇降低1％，冠心病事件发生的危险性可降低2％。随着循证医学的概念兴起，临床试验成为评价各种干预措施的主要方法，其结果为临床实践提供科学的证据。在调脂防治动脉粥样硬化和冠心病方面，最初采取饮食治疗试验，取得一定效果，随着调脂药物的开发，调脂的能力加强，迄今已有一系列临床试验完成。这些试验针对不同的对象，采用不同的措施和研究方案，其证据足以指导临床，根据患者的危险程度、血脂水平、临床表现来决定何时开始、用何种治疗(饮食、药物)、要求达到何种血脂水平，由此构成临床指南的基础。以下简要介绍有重大影响的降脂临床试验。

一、降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据 (一)饮食治疗试验

1．洛杉矶退伍军人研究(Los Angeles veterans study，LAVS)：846例高血脂症患者，均为男性，平均年龄为65.5岁。干预组424例，均限制脂肪供应，饮食胆固醇摄入量只为对照组的一半，且2/3的动物脂肪均为不饱和脂肪酸构成。随访8.5年。结果表明，干预组血TC平均下降13％，动脉粥样硬化发生率降低31.3％(P＜0.05)。死于动脉粥样硬化疾病的危险性降低31.4％(P＜0.05)。结论为调整饮食结构能降低血清胆固醇水平，并有助于预防冠心病。

2．奥斯陆一级预防试验(Oslo primary prevention trial)：1232例男性高胆固醇血症患者，年龄为40～49岁，具有冠心病的其他高危因素，但无冠心病的临床证据。其血TC达7.5～9.8mmol/L(290～380mg/dl)，平均8.5mmol/L(329mg/dl)。通过减少食物中的饱和脂肪酸与胆固醇摄取，增加多不饱和脂肪酸摄入，604例属饮食干预组，另628例为不干预组。追踪观察5年。结果表明，5年后平均血TC较对照组下降13％，TG下降20％～25％，HDL-C平均上升15％。干预组总的心血管事件发作次数(冠心病事件与卒中)较对照组降低43.6％(P＜0.05)，心血管死亡率降低46.7％，总死亡例数亦减少33.3％。结论：饮食治疗能降低血浆胆固醇，并可明显降低心血管病的死亡率。

3．多危险因素干预试验(multiple risk factor intervention trial,MRFIT) ：12 866例35～57岁的美国男性高血脂患者，有高胆固醇血症、高血压与吸烟等3项危险因素。干预组主要限制食物中饱和脂肪酸含量，增加多不饱和脂肪酸摄取，劝其改变生活方式。观察期平均7年。结果表明，第6年血TC平均下降12.1mg/dl，舒张压下降10.5mmHg，吸烟减少50％。结合吸烟与高胆固醇血症两项危险因素的变化，冠心病死亡危险降低40％。结论为通过生活方式的改善，可明显降低冠心病死亡率。

4．WHO欧洲协作研究(WHO European collaborative trial)：受试者为60 881例比利时、意大利、波兰与美国的40～59岁的男性。干预组减少吸烟，采用低胆固醇饮食，减肥，并进行有规律的体育锻炼。追踪观察6年。结果显示，干预组的冠心病发生率较对照组减少10.2％，致命的心肌梗死减少6.9％，而非致命性的心肌梗死则减少14.8％。总死亡率下降5.3％。通过生活方式的改善可使非致命性心肌梗死发生率减少。

(二)药物降脂临床试验

1．血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验(lipid research clinics coronary primary prevention trial，LRC-CPPT)：3806例35～59岁的男性原发性高胆固醇血症患者，血TC≥6.97mmol/L(269mg/dl)和LDL-C≥4.95mmol/L(l9lmg/dl)。治疗组开始服用考来烯胺24g/d，平均随访7.4年。治疗组的冠心病死亡危险性减少24％(P＜0.001)，非致死性急性心肌梗死危险性下降19％(P＜

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0.001)。治疗组心绞痛与CABG以及运动试验阳性者较对照组分别减低20％、21％与25％(P＜0.001)。长期使用考来烯胺治疗高胆固醇血症患者可明显降低冠心病发生的危险性。研究证实血TC水平下降10％，冠心病发生的危险性降低20％，从而确定了降低血TC后可使冠心病危险性相应降低的“1:2规律”。

2．赫尔辛基心脏研究(Helsinki heart study,HHS)：4081例40～55岁男性，无冠心病临床症状或心电图ST-T异常改变，连续2次血脂检查证实血浆非HDL-C大于或等于5.18mmol/L。随机给吉非贝齐胶囊60Omg或安慰剂2次/d；5年后治疗组血TG、TC、VLDL-C和LDL-C降低，HDL-C升高，总心血管事件发生率降低34.0％，致命性心肌梗死降低25.6％，非致命性心肌梗死降低37.0％，但不影响总死亡率。

3．西苏格兰冠心病预防研究(West of Scotland coronary prevention study,WOSCOPS)：6595例高胆醇血症男性患者，年龄45～64岁；无心肌梗死或其他严重疾病史，无严重心电图异常。该组患者的平均血TC为7.04mmol/L(272mg/dl),LDL-C为4.97mmol/L(192mg/dl)。治疗组接受普伐他汀4Omg，每晚1次。平均随访4.9年。治疗组冠心病事件(非致死性心肌梗死或冠心病死亡)的危险度相对减低31％，其中明确的冠心病死亡降低28％，所有冠心病死亡率降低32％(P＝0.033)，且治疗组非冠状动脉疾病事件的死亡率并不增高，各种原因的总死亡率降低22％。在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男性中，普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡的危险性。

4．空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究(Air Force/Texas coronary atherosclerosis prevention study，AFCAPS/TexCAPS)：5608例45～73岁男性和997例55～73岁女性，血浆TC 4.71～6.8lmmol/L(182～262mg/dl)，LDL-C3.4～4.9mmol/L(132～19Omg/dl),TG＜4.5Ommol/L(399mg/dl)。随机给予安慰剂或洛伐他汀20mg/d，若LDL-C＞2.8Ommol/L，增加剂量至40mg/d。追踪观察平均5.2年。洛伐他汀治疗使一级终点(心肌梗死、不稳定性心绞痛和心脏猝死)相对危险性下降37％；心肌梗死的相对危险性下降40％；不稳定性心绞痛的相对危险性下降32％；使需接受冠状动脉再通术的相对危险性下降63％。两组间总死亡率莉肿瘤发生率无差别。因药物不良反应而停药者在治疗组为13.6％，安慰剂组为13.8％。结论：对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病患者，洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生的危险性。

5．日本成人高胆固醇处理一级预防研究(Management of Elevated cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese Group,MEGA)：8214名40～70岁男性(占32％)和绝经期至70岁女性(占68％)，血TC5.70～6.9mmol/L(220～270mg/dl)、LDL-C平均4.07mmol/L(157mg/dl)、TG平均1.42mmol/L(127mg/dl)、HDL-C平均1.5Ommol/L(58mg/dl)的无冠心病者，随机单次给予美国国家胆固醇教育计划(NCEP)第一期饮食(对照组)或NCEP第一期饮食加普伐他汀10～20mg(他汀组)，平均随访5.3年。他汀组TC降低11.5％，对照组降低2.1％；他汀组LDL-C降低18.0％，对照组降低3.2％；他汀组TG降低8.1％，对照组降低2.5％；他汀组HDL-C升高5.8％，对照组升高3.2％。他汀组与对照组比，冠心病事件减少33％，总心血管事件减少26.0％(P＝0.01)。两组不良反应相似。结论：轻中度血TC增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危险。

二、降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据 (一)对稳定性冠心病的试验

1．北欧辛伐他汀生存研究(Scandinavian simvastatin survival study,4S)：4444例35～70岁的冠心病患者，随机给予辛伐他汀20～40mg/d或安慰剂，平均随访5.4年(4.9～6.3年)。结果为辛伐他汀治疗使TC、LDL-C与TG分别平均下降25％、35％与10％，HDL-C上升8％，冠心病死亡相对危险减少42％，总死亡相对危险减少30％。结论：对冠心病患者，应用辛伐他汀治疗，能有效降低TC和LDL-C，并显著减少冠心病的死亡率和致残率，且不增加包括癌症、自杀等非心血管疾病的危险。

2．胆固醇和冠心病复发事件试验(cholesterol and recurrent events,CARE)：4159例(男3583例，女576例)有心肌梗死史的冠心病患者，随机给予普伐他汀40mg/d或安慰剂，随访5年。结果表明，与对照组比，普伐他汀组LDL-C水平降低28％，TC降低20％，HDL-C升高5％，TG降低14％，致死性冠心病与再发生心肌梗死降低24％，脑血管意外事件减少31％，而非心血管病事件、总死亡率两组差异无统计学意义。结论：对TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)的心肌梗死患者进行降脂治疗可显著减少冠心病事件的发生率和死亡率。

3．普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(long-term intervention with pravastatin in ischaemic

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disease，LTPID)： 9014例(男7458例，女1556例)原有心肌梗死或不稳定性心绞痛史的冠心病患者。随机给予普伐他汀40mg/d或安慰剂，随访6.1年。结果显示与安慰剂组相比，普伐他汀组LDL-C水平降低25％，TC降低18％，HDL-C升高5％，TG降低11％，冠心病死亡率降低24％，各种原因死亡的危险性降低22％，脑血管意外事件减少19％，两组间总死亡率有显著性差异而非心血管病事件无显著性差异。结论:在胆固醇水平很大不同的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者中，降胆固醇治疗可使各种冠心病的有关事件的发生率明显减少。

4．心脏保护研究(heart protection study，HPS)： 20536例发生心血管事件的高危成年人，血清TC≥3.50mmol/L(135mg/dl)。随机给予40mg/d辛伐他汀或安慰剂。平均随访5年。结果显示与安慰剂组比较，辛伐他汀组全因死亡相对危险降低13％，重大血管事件减少24％，冠心病死亡率降低18％，非致命性心肌梗死和冠心病死亡减少27％，脑卒中减少25％，血运重建术需求减少24％，肌病、癌症发病率或因其他非心血管病住院均无明显增多。结论：对心血管高危险人群，TC＞3.5Ommol/L(135mg/dl)者长期降低胆固醇治疗可获显著临床益处。

5．美国退伍军人管理局HDL-C干预试验(Veterans Administration HDL-cholesterol intervention trial,VA-HIT)： 2531例以低HDL-C水平为主要血脂异常的平均年龄64岁男性冠心病患者，随机给予吉非贝齐(12OOmg/d)或安慰剂，随访5年。结果表明，与对照组比较，吉非贝齐使TG降低31％,HDL-C升高6％,LDL-C无明显变化，非致死性心肌梗死或冠心病死亡发生的相对危险下降22％，卒中发生的危险性也下降，死亡的危险性下降但无统计学意义；自杀、癌症死亡的危险性末增加。

6．阿托伐他汀与血管重建术比较研究(atovastatin versus revascularization treatment investigator，AVERT)： 314例平均年龄58岁，无症状或轻至中度心绞痛，血浆LDL-C≥2.98mmol/L(ll5mg/dl)，经冠状动脉造影证实存在至少一支主要冠状动脉狭窄适合进行PCI的冠心病患者。随机接受PCI或给阿托伐他汀80mg/d降脂治疗，随访18个月后。结果介入治疗组37例(21％)患者发生缺血性事件，药物组仅22例(13％)，两组相比药物治疗组心肌缺血事件发生危险性降低36％(P＝0.048)。还观察到药物治疗组发生第一次缺血性事件的时间较介入治疗组晚。结论：对稳定性心绞痛患者预防心脏缺血性事件发生，积极的降脂治疗至少与介入治疗同样有效。

7．治疗达新目标试验(treat to new target，TNT)： 10 001例稳定性冠心病患者，血清LDL-C＜2.59mmol/L(1OOmg/dl)。随机分入阿托伐他汀lOmg/d或80mg/d治疗组，平均随访4.9年。与一般剂量组比，大剂量组主要心血管事件(包括冠心病死亡，与操作无关的非致命性心肌梗死、心脏骤停后的复苏，致命及非致命性脑卒中)的相对危险降低22％(P＜O.O001)，非致命性及致命性脑卒中相对危险降低25％(P＝0.02)，肝脏血清酶增高、药物相关不良事件发生率和撤药率均增高，但肌病或横纹肌溶解发生率未显著增加。研究结果提示：对于稳定性冠心病患者，将LDL-C降至1.8lmmol/L(70mg/dl)能够进一步减低心脑血管事件发生的危险。

8．积极降脂减少终点事件(the incremental decrease in endpoints through aggressive lipid lowering trial，IDEAL)：8888例心肌梗死患者随机分入强化组(给予阿托伐他汀80mg/d)或标准组(给予辛伐他汀20～40mg/d)，平均随访4.8年。治疗后LDL-C水平强化组为2.1Ommol/L(81mg/dl)，标准组为2.69mmol/L(104mg/dl)。主要冠状动脉事件强化组发生率9.3％，标准组为10.4％，强化组较标准组有下降趋势，但无统计学意义(P＜0.07)；其他次要终点如非致死性心肌梗死，强化组发生6.0％，标准组为7.2％，差异有统计学意义(P＝0.02)；主要心血管事件强化组有533例，标准组有608例(P＝0.02)；任何冠状动脉事件强化组有898例，标准组有1058例(P＜0.001)。肝脏血清酶升高≥正常上限3倍和因不良反应撤药率，强化组高于标准组(0.97％比0.11％和1.0％比0.1％)。结论提示：强化降脂有益，但应注意安全性。

9．中国冠心病二级预防研究(China coronary secondary prevention study，CCSPS)：4870例(男性3986例，女性884例)有急性心肌梗死史的中国患者，年龄18-75岁，血清TC水平4.40～6.48mmol/L(l70～2lOmg/dl),平均5.37mmol/L。随机服用血脂康0.6g或安慰剂每天2次，平均随访4年。结果表明：与安慰剂组比较，血脂康组冠心病死亡与非致死性心肌梗死的发生率降低45％，各种原因的总死亡降低33％，肿瘤死亡降低55％，PCI和(或)CABG的需求减少33％，不良事件未见增加。研究表明老年患者、合并糖尿病或高血压的患者治疗后获益更显著。

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(二)对急性冠状动脉综合征降脂治疗的临床证据

1.积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(myocardial ischemia reduction with aggressive cholesterol lOwering，MIRACL)：3086例不稳定性心绞痛或无ST段抬高的急性心肌梗死住院患者。于住院96h内随机分为阿托伐他汀(80mg/d)治疗组和安慰剂组。平均观察16周。结果为主要联合终点(死亡、非致死性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观察证据需住院治疗率)发生的危险性，阿托伐他汀组(14.8％)比对照组(17.4％)降低16％(P＝0.048)。研究表明急性冠状动脉综合征患者早期应用他汀类药物治疗可显著减少心肌缺血事件再发。

2.普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染一心肌梗死溶栓22(pravastatin or atorvaststin evaluation and infection一thrombolysis in myocardial infarction 22，PROVE-IT 22)： 4162例急性冠状动脉综合征患者。随机分入常规降脂组(普伐他汀40mg/d)或强化降脂治疗组(阿托伐他汀80mg/d)，平均随访24个月。结果表明，与常规降脂组比，强化降脂组的复合终点(各种原因死亡、心肌梗死、需要再住院的确诊不稳定性心绞痛、随机后30天血运重建和脑卒中)降低16％(P＜O.005)。强化组的LDL-C降低至1.86mmol/L (72mg/dl)。结论：对急性冠状动脉综合征患者，强化降脂治疗在减少重大心血管事件优于常规治疗。

3．A到Z试验(A to Z study)：该试验的Z阶段为降脂治疗试验，目的为比较他汀早期积极治疗与延迟一般治疗对急性冠状动脉综合征的结果。4497例急性冠状动脉综合征患者，血TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)，随机双盲分入：(1)积极组(2265例)，给辛伐他汀40mg/d，1个月后增至80mg/d；(2)一般组(2232例)，先给予安慰剂4个月，再给予辛伐他汀20mg/d，随访2年。治疗中LDL-C水平在一般组服安慰剂时为3.16mmol/L(122mg/dl)，服辛伐他汀20mg/d后为1.99mmol/L(77mg/dl)；而在积极组中服辛伐他汀40mg/d后为1.76mmol/L(68mg/dl)，8Omg/d后为1.63mmol/L(63mg/dl)。积极组与一般组相比，复合终点事件(心血管死亡、非致死心梗、急性冠状动脉综合征、卒中)的发生率为14.4％比16.7％(P＝0.14)，心血管死亡率为4.1％比5.4％(P＝0.05)；治疗的前4个月两组无差异，治疗4个月后积极组优于一般组(P＝0.02)。肌病的发生：辛伐他汀80mg/d时9例，其中3例有横纹肌溶解；20～40mg/d时0例，安慰剂时1例。结论：早期积极他汀类药物治疗趋向于有益，但未达到预期终点目标。大剂量辛伐他汀治疗，肌病的发生有所增多。

(三)特殊人群的降脂临床试验

1．老年人群的降脂试验：危险老人服普伐他汀的前瞻研究(Prospective study of pravastatin in the elderly at risk, PROSPER)：5804例(男性2804例，女性3000例)年龄70～82岁有血管病史或心血管病危险因子的老年患者，随机给予普伐他汀40mg/d或安慰剂，平均随访3.2年。结果显示与安慰剂比较，普伐他汀组LDL-C降低34％，复合临床终点事件降低15％，非致命性心肌梗死和冠心病死亡降低 19％，卒中或全因死亡无差异。结论：对心血管高危的老年患者也应进行降脂治疗。

2．PCI后的降脂治疗：氟伐他汀干预预防研究(lescol intervention prevention study,LlPS)：1677例已接受PCI治疗的冠心病者。随机给予氟伐他汀80mg/d或安慰剂，随访3年。结果氟伐他汀组平均LDL-C降至2.5gmmol/L(l00mg/dl)，而对照组为3.39mmol/L(13Omg/dl)。与安慰剂组比，氟伐他汀组主要心脏不良事件(心脏死亡、非致死性心肌梗死、CABG、再次PCI)发生的危险性降低22％。结论：对于已接受PCI的患者，积极服用他汀类进行降脂治疗，可明显降低心血管事件发生的危险。

3．糖尿病降脂试验：协作阿托伐他汀糖尿病研究(collaborative atorvastatin diabetes study,CARDS)：2838例40～75岁2型糖尿病患者，至少还有高血压、视网膜病变、蛋白尿、吸烟之一危险因素，LDL-C＜4.14mmol/L(140mg/dl),TG＜6.78mmol/L(6OOmg/dl)，随机双盲给阿托伐他汀lOmg/d或安慰剂，随访4年。结果治疗组TC和LDL-C水平各下降26％和40％，重要心血管事件减少37％，卒中减少48％，差异均有统计学意义，总死亡率减少27％。耐受良好。结论：阿托伐他汀治疗糖尿病有益。糖尿病粥样硬化干预试验(diabetes atherosclerosis intervention study,DAIS)：418例糖尿病患者轻度血脂升高[平均TG2.42mmol/L(214mg/dl)，LDL-C3.44mmol/L(133mg/dl)]，冠状动脉造影至少一支病变，随机给予非诺贝特2OOmg/d或安慰剂，随访3年。造影复查，治疗组冠状动脉病变发展比对照组少42％，管腔缩小程度少40％；TG下降39％，LDL-C下降15％，HDL-C上升6.9％。结论：非诺贝特对2型糖尿病有降脂、减轻动脉粥样硬化的作用。

中国成人血脂异常防治指南 13

4．高血压病患者的降脂试验：盎格鲁-斯堪地那维亚心脏结局试验(Anglo –Scandinavan cardiac outcomes trial, ASCOT)：19 342例40～79岁的高血压并有三种以上危险因素的患者随机给予两种降压药治疗，其中10305例随机给予阿托伐他汀每天lOmg或安慰剂，其血TC＜6.48mmol/L(25Omg/dl)，LDL-C平均3.45mmol/L。计划治疗5年，但在3.3年发现两组终点事件已有显著差别，提前终止。与安慰剂组比较，他汀组卒中减少27％(P＝0.024)；总冠状动脉事件减少36％(P＝0.0005)。结论：他汀类药物对高血压合并多危险因素的患者能有效地减少心血管事件。

血脂异常的治疗

一、血脂异常的治疗原则

血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。

由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。

在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素(即除LDL-C以外的危险因素)。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同(表6)。主要结合我国人群的循证医学的证据制定这些数值。

表6 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值

危险等级

低危：10年危险性＜5％

10年危险性10-15

病合并DM

TLC开始

TC≥6.22mmol/L

(240 mg/dl) LDL-C≥4.14mmol/L

(160 mg/dl) (200 mg/dl) LDL-C≥3.37mmol/L (130 mg/dl)

(160mg/dl) LDL-C≥2.59mmol/L

(lOOmg/dl) (120 mg/dl) LDL-C≥2.07mmol/L

(80mg/dl)

药物治疗开始 TC≥6.99mmol/L

(270 mg/dl) (190 mg/dl) TC≥6.22mmol/L

(240 mg/dl) (160 mg/dl) TC≥4.14mmol/L

(160mg/dl) (lOOmg/dl) TC≥4.14mmol/L

(160mg/dl) (80mg/dl)

治疗目标值 TC ＜6.22mmol/L

(240 mg/dl) (160 mg/dl) TC＜5.18mmol/L

(200 mg/dl) (130 mg/dl) TC＜4.14mmol/L

(160 mg/dl) (100 mg/dl) TC＜3.11 mmol/L

(120 mg/dl) (80 mg/dl)

LDL-C≥4.92mmol/L LDL-C＜4.14mmol/L

中危：10年危险性5～10％ TC≥5.18mmol/L

LDL-C≥4.14mmol/L LDL-C＜3.37mmol/L

高危：CHD或CHD等危症，或TC≥4.14mmol/L

LDL-C≥2.59mmol/L LDL-C＜2.59mmol/L

极高危：ACS或缺血性心血管TC≥3.11mmol/L

LDL-C≥2.07mmol/L LDL-C＜2.07 mmol/L

血清TG的理想水平是(1.7Ommol/L(l5Omg/dl), HDL-C≥l.04mmol/L(40mgdl)。对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高[2.26～5.63mmog/L(200～5OOmg/dl)]，LDL-C达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-C＝TC - HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+0.78mmol/L(30mg/dI)；而重度高甘油三酯血症[≥5.65mmol/L(5OOmg/dl)]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。

二、治疗性生活方式改变(therapeutic life-style change，TLC) (一)基本原则

TLC是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，恰当的生

中国成人血脂异常防治指南 14

活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。TLC是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，其对象和内容与一般保健不同。 (二)主要内容(表7)

1．减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。

2．选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。 3．减轻体重。

4．增加有规律的体力活动。

5．采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。

上述1～4项措施均能够起到降低LDL-C的作用。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入对降低LDL-C作用最直接，效果最明显，也最容易做到。在有条件的人群，选用能够降LDL-C的膳食成分(如植物固醇、可溶性纤维)也有明显效果。达到降低LDL-C的效果后，TLC的目标应逐步转向控制与血脂异常相关的并发临床情况如代谢综合征和糖尿病等。

应用减轻体重治疗和增加体力活动的措施可以加强降LDL-C效果，还可以获得降低LDL-C之外进一步降低缺血性心血管病危险的效益。针对其他心血管病危险因素的TLC(包括戒烟、限盐、降低血压等)虽然不直接影响LDL-C水平，但临床上遇到吸烟的患者和合并高血压的患者时则必须积极进行，以便进一步控制患者的心血管病综合危险。

表7 TLC的基本要素

要素

减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸膳食胆固醇

增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素总热量体力活动

2g/d 10～25g/d

调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗2OOkcal热量

注:*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入

建议

＜总热量的7％＜200mg/d

(三)健康生活方式的评价

饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C。因此，在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:(1)是否进食过多的升高LDL-C的食物。(2)是否肥胖。(3)是否缺少体力活动。(4)如肥胖或缺少体力活动，是否有代谢综合征。

为了解和评价患者摄入升高LDL-C食物的状况，推荐使用高脂血症患者膳食评价表(表8)。该表虽然不能取代营养师所作的系统性膳食评价，但可以帮助临床医生发现患者所进能升高LDL-C的食物，以便有效指导下一步的干预 (详见附件3)。

表8高脂血症患者膳食评价

项目

1．您近1周吃肉是否＜75g/d：O＝否，1＝是

2．您吃肉种类：0＝瘦肉，1＝肥瘦肉，2＝肥肉，3＝内脏

4．您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等)：0＝未吃， 1＝1-4次/周，2＝5-7次/周，3＝7次以上/周评分总和

评分

□ □ □ □□

3．您近1周吃蛋数量：1＝0-3个/周，2＝4-7个/周， 3＝7个以上/周 □

5．您近1周吃奶油糕点的次数:0＝未吃， 1＝1-4次/周，2＝5-7次/周 □

注:按实际情况在□里填数“0或1”，总分＜3为合格；总分3～5为轻度膳食

中国成人血脂异常防治指南 15

不良；总分＞6为严重膳食不良

(四)TLC实施方案

首诊发现血脂异常时，除了进行上述的健康生活方式评价外，应立即开始必要的TLC。如前所述，首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、中度的体力活动。

在TLC进行约6～8周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLC。否则，可通过如下手段来强化降脂。首先，对膳食治疗再强化。其次，选用能降低LDL-C的植物固醇(但目前国内尚无上市产品)。也可以通过选择食物来增加膳食纤维的摄入。含膳食纤维高的食物主要包括：全谷类食物、水果、蔬菜、各种五类。

TLC再进行约6～8周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。

经过上述2个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。代谢综合征一线治疗主要是减肥和增加体力活动。

在达到满意疗效后，定期监测患者的依从性。在TLC的第1年，大约每4～6个月应随诊1次，以后每6～12个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。

(五)降脂效果

医生对于启动和维持TLC均起着至关重要的作用。医生的知识、态度和说服技巧决定了TLC能否成功。医生需具备评价缺血性心血管病危险、评价膳食是否合埋、制定和解释治疗计划的能力。应向患者说明TLC的多重效益，并强调说明即使使用药物仍需要TLC。

尽管目前有了多种有效改善血脂的药物，医生不应忽视TLC降低心血管病危险的能力。表9中列出的TLC降低LDL-C的效果说明，多种手段结合的TLC综合降低LDL-C的效果可以达到标准剂量的他汀类药物治疗效果。

表9 改变膳食的TLC措施可获得降低LDL-C的效果

膳食成分

主要措施饱和脂肪膳食胆固醇减肥选用措施可溶性纤维植物固醇综合累积效果

膳食改变

＜7％的总能量＜2OOmg/d 减轻4.5kg 5～1Og/d 2g/d

LDL－C下降的大致情况

8％～10％ 3％～5％ 5％～8％

3％～5％ 6％～15％ 20％～30％

(六)TLC与缺血性心血管病的一、二级预防

由于TLC具有明显的降脂效果，在依从性良好的情况下效果可与他汀类药物相媲美，并具有更好的成本效果，无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选治疗措施。

三、血脂异常的药物治疗

临床上供选用的调脂药物可分为5类：(1)他汀类。(2)贝特类。(3)烟酸类。(4)树脂类。(5)胆固醇吸收抑制剂。(6)其他。

(一)他汀类

他汀类(Statins)也称3羟基3甲基戊二酰辅酶A(3﹣hydroxy﹣3﹣methylglutaryl-coenzyme A,HMG-CoA)还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症

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和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。

1．循证医学证据:20世纪后期4S、CARE、LlPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS等5项大规模临床试验相继发表，为他汀类药物防治冠心病提供了坚实的证据，这5项大规模临床试验被认为在冠心病防治史上具有里程碑式的意义，其共同特点是这些试验都证实他汀类药物降低TC, LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平，其中特别显著的是LDL-C水平大幅度降低；冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低而非心血管病死亡率(如癌症、自杀等)并未增加。研究结果一致肯定了用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防取得益处，并表示该类降脂药物长期应用的良好安全性。随后AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL等一系列临床试验更广泛、更深入地探讨了他汀类药物在不同阶段不同范围冠心病的临床应用。试验结果使他汀类药物的用途从稳定性冠心病的二级预防扩展到冠心病急性发病时，以及不同危险的人群。试验还探讨对高危冠心病患者积极进行降脂治疗的可能性和价值。本世纪初，使血清LDL-C降至2.5gmmol/L己完全可能并证明即使高危患者也受益确实，因而此水平被定为防治的目标值。新的他汀类药物问世使LDL-C降到更低水平成为可能。冠状动脉旁路移植术后试验(Post-CABG)、AVERT、MIRACL、PROVE-IT,TNT和IDEAL研究结果均显示积极降脂治疗，使LDL-C降至2.0mmol/L左右可获得更大的临床益处。因此2004年后认为对极高危人群，将LDL-C降至更低的水平也是一种合理的临床选择。

2．降脂疗效：国内已上市的他汀类药物有：洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀(pravastatin)、氟伐他汀(fluvastatin)和阿托伐他汀(atorvastatin)。己完成临床试验的有瑞舒伐他汀(rosuvastatin)，正在进行临床研究的有匹他伐他汀(pitavastatin)。他汀类药物使LDL-C降低18％～55％，HDL-C升高5％～15％：TG降低7％～30％。5种在我国已上市他汀类药物降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的不同剂量疗效比较见表10。他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时，其降低TC的幅度仅增加5％，降低LDL-C的幅度增加7％。

表10他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较

他汀类药物(mg)

阿托伐他汀

辛伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

氟伐他汀

脂质和脂蛋白的改变水平(％)

LDL-C HDL-C

－ 10 20 40 80 10 20 40 80 － 20 40 80 －－ 20 40 －－－ 40 80 －－－ -22 -27 -32 -37 -2 -27 -34 -41 -48 -55 4～8 4～8 4～8 4～8 4～8 -10～-15 -10～-20 -15～-25 -20～-30 -25～-35

当前认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30％～40％，要达到这种降低幅度所需各他汀类药物剂量见表11。

表11 现有他汀类药物降低LDT-C水平30％～40％所需剂量(标准剂量)

药物

阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀

剂量（mg/d）

10 40 40 20～40 40～80 5～10

＃

LDL－C降低

39 31 34 35～41 25～35 39～45

注：*估计LDL－C降低数据来自各药说明书；＃从标准剂量起剂量

每增加1倍，LDL－C水平约降低6％

另外，国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2次/d。可使TC降低23％，LDL-C降低28.5％，TG降低36.5％，HDL-C升高19.6％。

3．临床应用注意事项及安全性评价：大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，

中国成人血脂异常防治指南 17

包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。有0.5～2.0％的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，且呈剂量依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。

他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍[即lO×ULN (upper limits of normal，ULN，表示酶学指标的正常上限升高倍数)]和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。在安慰剂对照试验中，不同他汀类药物的肌肉不适发生率不同，一般在5％左右。有些患者无肌肉不适而有轻至中度的CK升高，由于CK升高不具特异性，与药物的关系须仔细分析后判定。接受他汀类药物治疗的患者出现严重的肌炎(以肌肉疼痛、触痛或无力，通常伴CK水平高于1O×ULN为特征)可导致横纹肌溶解、肌红蛋白尿和急性肾坏死，威胁生命。过去曾上市的西立伐他汀因严重肌炎和横纹肌溶解发生较多而不再被应用。肌炎最常发生于合并多种疾病和(或)使用多种药物治疗的患者。单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。多数他汀类药物由肝脏细胞色素(cytochrome。P4-5O，CYP450)进行代谢(表12)，因此，同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用。联合使用他汀类和贝特类有可能会增加发生肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。他汀类药物忌用于孕妇。

吉非贝齐通过抑制CYP450酶升高他汀浓度，还可能抑制他汀的葡糖醛酸化，从而导致副作用发生危险增加。他汀类药物与非诺贝特联合应用发生相互作用的危险较其与吉非贝齐联合应用要小。

为了预防他汀类药物相关性肌病的发生，应十分注意可增加其发生危险的情况:(1)高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见)。(2)体型瘦小、虚弱。(3)多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)。(4)合用多种药物。(5)围手术期。(6)合用下列特殊的药物或饮食，如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素)。(7)剂量过大。

在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶(ALT、AST)和CK，治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高(少于3×ULN)并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度CK升高常见。

表12 与他汀类药物代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂他汀类药物

CYP3A4 辛伐他汀 CYP2C9

诱导剂

地塞米松、环磷酰胺、卡马西平、曲格列酮、金丝桃

抑制剂

阿齐霉素、三环抗抑郁药、奈法唑酮、万拉法辛、氟苯氧丙胺、氟西汀、舍曲林、环孢霉素A、他克莫司、硫氮卓酮、维拉帕米、胺碘酮、咪达唑仑、皮质类固醇激素、西柚汁、他莫西芬、蛋白酶抑制剂

阿托伐他汀、洛伐他汀、苯妥英、苯巴比妥、巴比妥类、利福平、酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、克拉霉素、

氟伐他汀、瑞舒伐他汀利福平、苯巴比妥、苯妥英、曲格列酮酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑

建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告，并进一步检

测CK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀类药物治疗。其他情况的处理如下:(1)如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比。由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。(2)若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因如运动和体力劳动。对于有上述症状而又联合用药的患者，建议其适度活动。(3)一旦患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK高于lO×ULN，应停止他汀类药物治疗。(4)当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高(3～1O×ULN)，应进行随访、每周检测CK水平直至排除了药物作用或

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症状恶化至上述严重程度(应及时停药)。如果患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。

4．他汀类药物疗效与安全性总评价：他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定。目前，这些作用尚未得到充分的发挥，许多高危险的患者未接受这些药物的治疗。因此，应该积极在临床上推广使用他汀类药物。他汀类药物随剂量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反应也会增多。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。为了安全应用他汀类，上述的参考意见可能有帮助。我国已有个别因他汀类药物不良反应而造成死亡的事件。这说明在积极推广应用他汀类药物的同时，需要按规定进行严格监测，谨慎使用以达到安全。作为东方人，可能治疗用合适剂量甚至药代学与西方人会有所不同，今后要继续探索不同他汀类药物在我国人群中最合适的治疗剂量，包括疗效和安全性。

5．他汀类药物临床应用的具体建议：根据患者的心血管疾病和等危症、心血管危险因素、血脂水平决定是否需要用降脂治疗，如需用药，先判定治疗的目标值。根据患者血中LDL-C或TC的水平与目标值间的差距，考虑是否单用一种他汀类药物的标准剂量可以达到治疗要求，如可能，按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者的具体条件选择合适的他汀类药物。如血LDL-C或TC水平甚高，估计单用一种他汀类药物的标准剂量不足以达到治疗要求，可以选择他汀类药物与其他降脂药合并治疗。如用他汀类药物后发生明显的不良反应，例如肌痛，CK或ALT、AST超越安全限度，则停用他汀类药物，改用其他降脂药。

(二)贝特类

亦称苯氧芳酸类药物，此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体α(PPARα)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA I和apo AⅡ基因的表达，以及抑制apo CⅢ基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。

临床上可供选择的贝特类药物有：非诺贝特(片剂0.1g，3次/d；微粒化胶囊0.2g,l次/d)；苯扎贝特0.2g, 3次/d；吉非贝齐0.6g，2次/d。贝特类药物平均可使TC降低6％～15％，LDL-C降低5～20%，TG降低20%～50%，HDL-C升高10%～20%。其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。

临床试验包括赫尔辛基心脏研究(HHS)、美国退伍军人管理局HDL-C干预试验(VA-HIT)、苯扎贝特心肌梗死预防研究(BIP)、DAIS和非诺贝特在糖尿病患者干预预防事件试验(FIELD)等证实，贝特类药物可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠状动脉事件。HHS证实，吉非贝齐降低TG43％，也降低冠心病事件发生率。VA-HIT以低HDL-C水平为主要的血脂异常的冠心病患者为研究对象，其目的是观察应用药物升高HDL-C和降低TG能是否减少冠心病事件的发生率。结果表明，吉非贝齐治疗5年后TG降低31％,HDL-C升高6％，LDL-C无明显变化；非致死性心肌梗死或冠心病死亡(一级终点)发生的相对危险率下降22％；同时发生卒中的危险性下降；但死亡的危险性下降未达到统计学意义；无自杀、癌症死亡的危险性增加。BIP对有心肌梗死或心绞痛史者，苯扎贝特治疗6.2年，与安慰剂组比较，致死性和非致死性心肌梗死/猝死(一级终点)相对危险性降低9％(P＞O.05)；亚组分析表明，基线TG＞2.26mmol/L(2OOmg/dl)者，苯扎贝特治疗组一级终点的相对危险性降低40％(P＜O.05)。在FIELD中，低危糖尿病患者用非诺贝特治疗5年，与安慰剂组比较，非致死心肌梗死和总心血管事件显著减少，但死亡率减低未达到统计学意义。

此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。

(三)烟酸类

烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。已知烟酸增加apo AI和apo AⅡ的合成。

烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸

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片不良反应明显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用，也未见明显不利作用。烟酸缓释片常用量为1～2g，1次/d。一般临床上建议，开始用量为0.375～0.5g，睡前服用；4周后增量至lg/d，逐渐增至最大剂量2g/d。烟酸可使TC降低5％～20％，LDL-C降低5％～25％,TG降低20％～50％，HDL-C升高15％～35％。适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。

临床试验包括冠心病药物治疗方案(CDP)、降低胆固醇和动脉硬化研究(CLAS-I)、家族性粥样硬化治疗研究(FATS)、高密度脂蛋白粥样硬化治疗研究(HATS)、降胆固醇治疗时观察动脉生物学(ARBITER2)等证实，烟酸能降低主要冠状动脉事件，并可能减少总死亡率。CDP的入选患者经过6年治疗，单用烟酸治疗与安慰剂组相比，可降低非致死性心肌梗死的危险达27％；随访15年，烟酸组与安慰剂组相比，总死亡率降低11％。冠状动脉血管造影显示，烟酸能延缓冠状动脉粥样斑块的进展。在CLAS-I中，两年的烟酸/考来替泊联合治疗明显减缓其进程，并促使冠状动脉斑块消退，治疗组斑块消退16.2％，而对照组为2.4％。继续治疗两年(CLAS-Ⅱ)试验也证实这些益处，治疗组只有14％，而对照组有40％发生新的冠状动脉斑块；己存在冠状动脉斑块的患者治疗组斑块消退者有18％，而对照组只有6％。在FATS中，对照组中46％受试者冠状动脉病变有进展，11％有斑块消退，而烟酸/考来替泊联合治疗组25％有进展，39％有斑块消退。在HATS中，治疗3年后，安慰剂组平均冠状动脉狭窄进展3.9％，而烟酸加辛伐他汀治疗组消退0.4％，临床事件相对减少60％。一项使用高分辨率核磁共振的研究显示，与对照组相比，烟酸治疗组的颈动脉斑块脂质核心区域变小，脂质成分减少。在ARBITER2研究中，对伴有低HDL-C水平的冠心病患者，在已常规使用他汀类药物的基础上，加用缓释烟酸治疗，检测颈动脉内中膜厚度(CIMT)变化来评估粥样硬化进程。加用中量烟酸(1g/d)治疗12个月后，HDL-C水平提高了21％(39～47mg/dl)，对照者的平均CIMT增长明显(0.044mm±O.1O0mm)，而联合治疗组CIMT无改变(0.0l4mm±O.104mm)。结果表明，联合烟酸治疗减缓了CIMT即动脉粥样硬化发展进程。

烟酸的常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。

(四)胆酸螯合剂

主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速LDL血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。

常用的胆酸螯合剂有考来烯胺(每日4～16g，分3次服用)，考来替泊(每日5～20g，分3次服用)。胆酸螯合剂可使TC降低15％～20％，LDL-C降低15％～30％；HDL-C升高3％～5％；对TG无降低作用甚或稍有升高。临床试验证实这类药物能降低主要冠状动脉事件和冠心病死亡。

胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和TG＞4.52mmog/L(400mg/dl)；相对禁忌证为TG＞2.26mmog/L(2OOmg/dl)。

(五)胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。

常用剂量为lOmg/d，使LDL-C约降低18％，与他汀类合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为头痛和恶心，CK和ALT、AST和CK升高超过3×ULN以上的情况仅见于极少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55％，故二者不宜同时服用，必须合用时须在服考来烯胺前2h或后4h服此药。环孢素可增高此药的血药浓度。

(六)其他调脂药

1．普罗布考：此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可使血浆TC降低20％～25％，LDL-C降低5％～15％，而HDL-C也明显降低(可达25％)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低，但可使黄色瘤减轻或消退，动脉粥样硬化病变减轻，其确切作用机制未明。有些研究认为普罗布考虽然降低了HDL-C水平，但它改变了HDL的结构和代

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谢功能，提高了HDL把胆固醇运载到肝脏进行代谢的能力，因此更有利于HDL发挥抗动脉粥样硬化的作用。普罗布考尚有抗氧化作用。常见的副作用包括恶心、腹泻、消化不良等；亦可引起嗜酸细胞增多，血浆尿酸浓度增高；最严重的不良反应是引起QT间期延长，但极为少见，因此有室性心律失常或QT间期延长者禁用。常用剂量为0.5g，2次/d。

2．n-3脂肪酸：n-3(ω-3)长链多不饱和脂肪酸：主要为二十碳戊烯酸(EPA，C20:5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22:6n-3)，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯，高纯度的制剂用于临床。n-3脂肪酸制剂降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。当用量为2～4g/d时，可使TG下降25％～30％。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。n-3脂肪酸还有降低血压、抑制抗血小板聚集和炎症的作用，改善血管反应性。GISSI预防研究(GISSr-prebenzione trial)对心肌梗死后患者用n-3脂肪酸(800mg/d)治疗3.5年，与安慰剂组比较，全因死亡危险降低70％，冠心病死亡危险降低30％，猝死危险减少45％。该类制剂的不良反应不常见，约有2％～3％服药后出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、便秘；少数病例出现转氨酶或CK轻度升高，偶见出血倾向。有研究表明，每日剂量高至3g时，临床上无明显不良反应。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用。n-3脂肪酸制剂(多烯酸乙酯)中的EPA+DHA含量应大于85％，否则达不到临床调脂效果。n-3脂肪酸制剂的常用剂量为0.5～lg，3次/d。近来还发现n-3脂肪酸预防心律失常和猝死的作用。

(七)调脂药物的联合应用为了提高血脂达标率，同时降低不良反应的发生率，不同类别调脂药的联合应用是一条合理的途径。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。

1．他汀类与依折麦布联合应用：已有较多的临床试验观察了依折麦布与他汀类药物联合应用的降脂效果和安全性。lOmg/d依折麦布与lOmg/d阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用，降低LDL-C的作用与80mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相当，使降脂达标率由单用他汀的19％提高到合用的72％。依折麦布与其他他汀类药物合用也有同样效果。合用并不增加他汀类药物的不良反应。因此，依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，达到高剂量他汀类药物的效果，但无大剂量他汀类药物发生不良反应的风险。因此，在大剂量使用他汀类药物仍不能达标时，加用依折麦布也不失为当前的最佳选择。依折麦布不良反应小，联合使用他汀类药物和依折麦布治疗的患者耐受性好。联合治疗不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。

2．他汀类与贝特类药物联合应用：此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者，目的为使TC、LDL-C和TG的水平明显降低，HDL-C的水平明显升高。此种联合用药适用于有致动脉粥样硬化血脂异常的治疗，尤其在糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。联合治疗可明显改善血脂谱。由于他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。因此，开始合用时宜都用小剂量，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避免血药浓度的显著升高。密切监测ALT、AST和CK，如无不良反应，可逐步增加剂量。治疗期间继续注意肌肉症状，监测ALT、AST和CK。对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺机能减退的患者，慎用他汀类和贝特类联合治疗，并尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。贝特类药中，吉非贝齐与他汀类合用发生肌病的危险性相对较多，但其他贝特类如非诺贝特与他汀类合用时，发生肌病的危险性较少。

3．他汀类与烟酸类药物联合应用：在常规他汀类药物治疗的基础上，加用小剂量烟酸是一种合理的联合治疗方法，其结果表明联合治疗可显著升高HDT-C，而不发生严重的不良反应。高密度脂蛋白动脉粥样硬化治疗研究(HATS)发现烟酸与他汀类联合治疗可进一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和血管重建术的比例。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的临床观察证实其疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。

联合使用他汀类和烟酸缓释剂的患者中，仍有6％因潮红难以耐受而停药。目前的研究并未发现他汀类药物和烟酸缓释剂联用增加肌病和肝脏毒性的发生。但由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度，可能

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有增加肌病的危险，同样需要监测ALT、AST和CK，指导患者注意肌病症状，一且发现征兆，及时就诊。联合治疗较单用他汀类治疗有升高血糖的危险，但缓释制剂使这一问题大为减轻，糖尿病也并非是这种合用的禁忌证。在联合使用他汀类和烟酸时，应加强糖监测。

4．他汀类与胆酸螯合剂联合应用：两药合用有协同降低血清LDL-C水平的作用。他汀类与胆酸螯合剂联用可增加各自的降脂作用，并且研究还表明，两者联用可延缓动脉粥样硬化的发生和发展进程，可减少冠心病事件的发生。他汀类与胆酸螯合剂合用并不增加其各自的不良反应，且可因减少用药剂量而降低发生不良反应的风险。由于胆酸螯合剂具体服用的一些不便，此种联合方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。

5．他汀类与n-3脂肪酸联合应用：他汀类药物与鱼油制剂n-3脂肪酸合用可用于治疗混合型高脂血症。临床观察辛伐他汀(2Omg/d)联合应用n-3脂肪酸可进一步降低TG、TC和apoE。他汀类药物同n-3脂肪酸制剂合用是临床治疗混合型高脂血症有效而安全的选择。他汀类药物与鱼油制剂联合应用并不会增加各自的不良反应。由于服用较大剂量的n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并且对糖尿病和肥胖患者因增加热卡的摄入而不利于长期应用。

四、血脂异常治疗的其他措施

其他调脂治疗措施有外科手术治疗、透析疗法和基因治疗等。外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。

透析疗法是一种通过血液体外转流而除去血中部分LDL的方法，能降低TC、.LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。这种措施降低LDL-C的作用也只能维持1周左右，故需每周重复1次。每次费用昂贵，且是有创性治疗，甚至可能同时移出血液中的某些有益成分。因此不适用于一般的血脂异常治疗，仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。

五、治疗过程的监测

饮食与非调脂药物治疗3～6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。药物治疗开始后4～8周复查血脂及AST、ALT和CK，如能达到目标值，逐步改为每6-12个月复查1次，如开始治疗3-6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4-8周后复查。达到目标值后延长为每6-12个月复查1次，TLC和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和血CK。如AST或ALT超过3×ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程申应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。

六、特殊人群的血脂异常治疗 (一)糖尿病

1．糖尿病合并血脂异常的机制：心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心血管疾病的危险性更大，后果更严重。在血清TC水平相当的情况下，糖尿病患者患心血管疾病的危险性是非糖尿病患者的2-4倍。这种危险性增加内在的机制不仅与高血糖有关，也涉及其他重要危险因素，如脂类代谢紊乱和高血压。糖尿病合并血脂异常与胰岛素抵抗有着密切关系。糖尿病血脂异常的特征是TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，sLDL升高，即致粥样硬化血脂异常。临床病例中单纯性血脂紊乱(特别是单纯低高密度脂蛋白血症)很少，高TG合并低HDL-C较为多见，最常见的是TC和TG水平都显著升高。

糖尿病的病理生理机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏，二者都可引起脂类代谢紊乱导致血脂异常。2型糖尿病患者易发生致动脉粥样硬化性血脂异常，这与2型糖尿病多伴发中心性肥胖及胰岛素抵抗有关。当脂肪组织数量增多，尤其腹内脂肪细胞肥大时，脂肪细胞内的TG易分解形成游离脂肪酸，循环中

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常出现高游离脂肪酸血症，并使TG以及肝内VLDL、apoB100等富含TG的脂蛋白合成增加，且对其清除也减弱，因此可发生严重的高甘油三酯血症。在胆固醇酯转运蛋白的作用下，LDL中的胆固醇酯与脂蛋白中的TG可进行交换，将脂蛋白中的TG转运给LDL，形成富含TG的LDL，后者在肝脂肪酶(HL)的作用下分解其中的TG，最终形成含胆固醇相对较多的sLDL。sLDL易被氧化而产生过氧化脂质，并不易被经典的LDL受体途径代谢，从而被单核细胞-巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化的发生。与此同时，在高极低密度脂蛋白/高甘油三酯血症时，HDL经胆固醇转运蛋白及肝脂肪酶作用后易崩解。因此，血脂紊乱者呈现高甘油三酯血症时多伴有低高密度脂蛋白血症。在上述过程中，肝脂酶活性的增加和脂蛋白脂酶活性降低起重要作用。此外，机体长期处于高血糖状态致使apo B的糖化率增加，使LDL与受体的结合能力下降，从而延缓了其在血浆中的清除，增加巨噬细胞对其摄取，进一步促进泡沫细胞的形成。

糖尿病血脂异常合并其他动脉粥样硬化危险因素时，危险因素的叠加会使发生冠心病的危险大大增加。这类动脉粥样硬化危险因素为：年龄大、高血压、吸烟和糖尿病、女性绝经期后、冠心病家族史等。危险因素越多，发病的可能性越大。

2．糖尿病合并血脂异常的治疗：血脂异常是糖尿病人群的常见并发症以及心血管病的主要危险因素，必须进行治疗。临床试验已经证明调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险。

1)糖尿病血脂紊乱的治疗原则:(1)高脂血症治疗用于冠心病预防时，若对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防，对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。(2)一级预防要根据对象有无其他危险因素及血脂水平分层防治。(3)以饮食治疗为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。

2)非药物治疗措施：包括饮食和其他治疗性生活方式的调节，用于预防血脂代谢紊乱，也是血脂异常治疗的基础。(1)饮食调节：其目的是保持合适的体重，降低过高的血脂水平，兼顾其他不健康的饮食结构，如限制食盐量。可采用的方式有：控制摄入总热卡量，特别强调减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量；适当增加蛋白质和碳水化合物的比例；减少饮酒或戒烈性酒。(2)其他非药物治疗措施:包括运动锻炼和戒烟。

3)药物治疗措施：适用于治疗性生活方式干预后疗效不满意者，冠心病发病危险较高或己有冠心病者。

3．LDL-C作为首要治疗目标：现有证据表明，要达到防治缺血性心脑血管疾病的目的，首先要考虑降低LDL-C。LDL-C目标水平依心血管疾病危险程度而定。(1)糖尿病伴心血管病患者为极高危状态。对此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/d)以下或较基线状态降低30％～40％。(2)大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病，也应视为高危状态。流行病学研究和临床试验显示在这些患者心血管事件的危险大致相当于有确立心血管病而无糖尿病者。这两类患者均得益于降LDL-C治疗，治疗目标为LDL-C(2.59mmol/L(lOOmg/dl)。治疗首选用他汀类药物。(3)无心血管病的糖尿病患者其基线LDL-C(2.59mmol/L(lO0mg/dl)时，是否起用降LDL-C药必须结合临床判断。

他汀类药物治疗在糖尿病患者的心血管病二级预防中的作用十分明确。LDL-C明显升高者他汀类药物是首选治疗。LDL-C轻、中度升高的糖尿病人群的临床研究也显示出他汀类药物可以显著降低包括非致死性心肌梗死或冠心病死亡的主要冠心病事件的发生率。在高危或中高危患者使用降LDL-C药物时，建议治疗强度应达到LDL-C水平降低30％～40％。他汀类药物使用有禁忌者可用胆酸隔置剂或胆固醇吸收抑制剂。

4．高甘油三酯血症作为治疗目标:(1)血清TG水平临界升高在1.70～2.25mmol/L(l50～199mg/dl)时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。(2)如血清TG水平在2.26～5.65mmol/L(200～499mg/dl)时，可应用贝特类药物。

贝特类药物的临床试验HHS、VA-HIT、DAIS、FlELD均证明能改善糖尿病患者的血脂状况，防止粥样硬化的发生与发展。

降低TG还有另外的作用:(1)降低TG纠正脂毒性可减轻机体的胰岛素抵抗和保护胰岛素β细胞功能，这两点都有益于阻止糖耐量恶化。(2)在TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)者易反复发生胰腺炎，不仅会使糖尿病恶化还可能因胰腺炎的并发症危及生命，此时应首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG水平。

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5．低高密度脂蛋白血症作为治疗目标：HDL-C低于1.04mmol/L(40mg/dl)是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的患者如果LDL-C水平较高，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三醋血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。低HDL-C与胰岛素抵抗密切相关，因此能改善机体胰岛素敏感性的TLC(如减肥和增加体力活动)和药物(如胰岛素增敏剂)都有助于提高血HDL-C水平。使HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)应作为已有心血管疾病或尚无心血管疾病但已是高危患者的治疗目标。TLC包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆田醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。TLC未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。VA-HIT研究证明，对于HDL-C低、LDL-C不甚高的患者，给予贝特类药物治疗有益，对此类患者推荐用贝特类药物。烟酸缓释制剂能较好地升高HDL-C，可视情况选用。

(二)代谢综合征

1．代谢综合征的脂质代谢紊乱：代谢综合征的血脂异常表现为TG水平高、HDL-C水平低、sLDL增多。代谢综合征患者肥胖呈内脏型，内脏脂肪细胞的代谢比皮下脂肪活跃。脂肪细胞释放游离脂肪酸增多。FFA为TG的合成原料，肝内对VLDL、apo B100等富含TG的脂蛋白合成增加而清除减弱。血循环中TG增高。许多非脂肪组织器官如肝脏、骨胳肌、胰腺等出现TG沉积，从而引起肝脏及外周组织的胰岛素抵抗。

2．代谢综合征的治疗：防治代谢综合征的主要目标是预防临床心血管病以及2型糖尿病的发病，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式治疗是达到上述目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如不够，再用针对个别危险因素异常的药物治疗。

代谢综合征时调脂的目标是较为一致的，即TG＜1.70mmol/L(l5Omg/dl)、HDL-C≥l.04mmol/L(40mg/dl)。具体如下:

1)基本危险因素的治疗：长期预防心血管病与防治糖尿病。(1)腹部肥胖：通过生活方式改变使体力活动增加和限制摄入饮食的热卡量，使体重在1年内减轻7％～10％，争取达到BMI和腰围正常化。(2)体力活动：推荐规则的中等强度体力活动。每周5-7天有每天30～6Omin步行以上轻或中等强度运动。对有心血管病者，在危险评估和运动试验后指导其运动量。(3)控制饮食：推荐饮食中饱和脂肪＜7％总热卡，胆固醇＜200mg/d，总脂肪占25％～35％总热卡。饮食调整中除热量摄入限制外，要多食全谷类及纤维素食品。根据标准体重及平时体力活动情况将热卡限制在一定范围内。保持饮食中的碳水化合物(55％～65％)、脂肪(20％～30％)、蛋白质(15％左右)的合理比例。对于TG水平特别高者应将碳水化合物的比例进一步减少，增加蛋白质的比例。

2)血脂异常的治疗：按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施。(1)低度危险：坚持TLC。如仍LDL-C≥4.92mmol/L(l9Omg/dl),加用药物治疗，LDL-C4.14～4.92mmol/L(160-189mg/dl)者，根据临床考虑是否加用药物治疗。治疗目标为LDL-C＜4.14mmol/L(160mg/dl)。(2)中度危险：基线LDL-C≥3.37mmnol/L(130mg/dl)者给予TLC,必要时加用药物治疗；如LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl), TLC同时加用药物治疗。基线LDL-C2.59～3.34mmol/L (100～129mg/dl)而主要危险因素控制不好者，可考虑启用降脂治疗。治疗目标为(3.37mmol/L(130mgdl)。(3)高危患者晑TLC加降LDL-C药物。基线LDL-C妄2.59mmnol/L(1OOmg/dl)者即用降脂药物；己治疗而LDL-C仍≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)者，加强降LDL-C治疗。基线LDL-C(2.59mmol/L(lOOmg/dl)者，按临床判断用药。治疗目标为(2.59mmol/L(lOOmg/dl)，如属于极高危，治疗目标为(2.07mmol/L(80mg/dl)。(4)非HDL-C升高者：对高危患者，或是积极降脂并使LDL-C已达标，但非HDL-C仍高者，加用贝特类(非诺贝特优先)或烟酸。如TG≥5.65mmol/L (5OOmg/dl)应及早启用贝特类或烟酸治疗。(5)HDL-C低者：强化TLC，减低体重，增加体力活动。

3)高血压的治疗：血压≥140/9OmmHg的非糖尿病患者，用降压药使血压达到140/9OmmHg以下；血压≥130/80mmHg的糖尿病患者用降压药使血压达到130/8OmmHg以下。在降压治疗的同时要强调TLC的重要性。

4)高血糖的治疗：对血糖调节异常者，可采取饮食控制、增加体力活动、减低体重，使血糖恢复正常；已有糖尿病者，在生活方式的干预下，加用降糖药物，使糖化血红蛋白(HbA1c)＜6.5％。在此，可以考虑合理应用改善胰岛素敏感性利于调脂的药物如:(1)噻唑烷二酮类药(thiazolidinediones):该类药物可激活细胞内过氧化酶增殖体激活体﹣γ(PPAR﹣γ)，从而促进细胞内胰岛素受体底物活性而增加

中国成人血脂异常防治指南 24

胰岛素敏感性，减少肝糖异生和肝糖输出。其次，能够通过增加葡萄糖转运体4和1的作用而改善骨胳肌和脂肪组织对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用。研究证实该类药物能降低游离脂肪酸、LDL-C、TC，增大LDL体积，升高HDL-C。(2)二甲双胍：能抑制葡萄糖吸收，减少肝糖异生和输出，还有降低游离脂肪酸、LDL-C、TG，升高HDL-C的作用；此外，尚可显著降低体重。

5)促栓状态：高危患者启用低剂量阿司匹林，己有粥样硬化心血管病而对阿司匹林禁忌者用氯吡格雷。中度高危者考虑低剂量阿司匹林预防。

6)促炎状态：生活方式治疗。 (三)其他

1．急性冠状动脉综合征时的降脂治疗：因急性冠状动脉综合征或行PCI收住院治疗的患者，应在住院后立即或24h内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。急性冠状动脉综合征属于极高危，无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，郡应尽早给予他汀类药物治疗。原已服用降脂药物者，发生急性冠状动脉综合征时不必中止降脂治疗，除非出现禁忌证。急性冠状动脉综合征时，他汀类药物的剂量可以较大，如无安全性方面的不利因素，可使LDL-C降至＜2.07mmol/L(80mg/dl)或在原有基线上降低40％以上。在住院期间开始药物治疗有明显的益处：调动患者坚持降脂治疗的积极性，使医生和患者自己更重视出院后的长期降脂治疗。

2．重度的高胆固醇血症：如空腹血清TC≥7.76mmol/L(30Omg/dl)或LDL-C≥5.18mmol/L(2OOmg/dl)，常见于明显基因异常者，如单基因型家族性高肥固醇血症(FH)、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。对于这些情况，无论患者是否有冠心病或危险因素，都应积极进行治疗。对于FH患者，能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对严重的高胆固醇血症患者，也可考虑联合用药措施，如他汀类药物加普罗布考、胆酸螯合剂、依折麦布、烟酸、贝特类等，以达到治疗的目标值。

3．中度以上的高甘油三酯血症：大规模流行病学调查资料进行综合分析的结果提示，TG升高是冠心病的独立危险因素。在临床实践中，TG升高最常见于代谢综合征患者。部分富含TG的脂蛋白具有致动脉粥样硬化作用，这部分主要是残粒脂蛋白(即部分降解的VLDL)。

对于TG升高治疗的策略取决TG升高原因和严重程度。为了防治冠心病，对于临界或轻中度高甘油三酯血症者，首要目标仍是降低LDL-C，并使其达到目标值。TG水平在1.70～2.26mmol/L(l50～199mg/dl)者，主要采取非药物治疗措施，减轻体重，增加体力活动。如TG水平在2.26～5.65mmoyL(200～499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG≥5.65mmol/L(5O0mg/dl)时，首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。

4．低高密度脂蛋白血症：对于冠心病患者或心血管疾病高危人群，在常规进行血脂检测时应包括HDL-C的测定。这不仅有助于分析个体发生冠状动脉事件的危险性，而且有益于制定心血管病防治的具体措施。推荐HDL-C＜l.04mmol/L（40mg/dl)作为已有心血管疾病的患者，以及虽无心血管疾病临床表现而有多重危险因素聚集的高危患者的治疗起始值。具有致粥样硬化血脂异常的2型糖尿病患者或代谢综合征的患者，腹型肥胖伴空腹高胰岛素血症的患者是主要的防治对象。提高HDL-C水平是继LDL-C后未来治疗的另一个方向。推荐：(1)对于单纯低HDL-C的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高HDL-C的目标。(2)对低HDL-C、低危LDL-C患者，或用他汀类药物后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。低危LDL-C定义为LDL-C低于现有临床指南所推荐的药物治疗界限。烟酸类或贝特类可中度升高HDL-C，且同时能降低非HDL-C和TG。这一推荐适用于不需要他汀类药物降低LDL-C的患者，以及按照指南已应用他汀类药物治疗的患者。(3)对低HDL-C且属高危者，宜用他汀类药物合并烟酸或贝特类药。

下列措施对升高HDL-C具有非常重要的作用：(1)减轻体重。肥胖常伴有血清HDL-C水平降低。弗莱明汉子代研究资料表明，8年期间体重每增加2.25kg，血清HDL-C水平即下降5％。临床试验已显示，减轻体重明显升高HDL-C。(2)适量运动。弗莱明汉的研究表明，即使是轻微运动亦有升高血清HDL-C水平的效应。每周运动lh以上者比运动少于lh者的血清HDL-C浓度高0.15～0.2lmmol/L(6～8mg/dl)。(3)戒烟。多数研究资料显示，吸烟者比不吸烟者的血浆浓度低于0.08～0.13mmol/L(3～5mg/dl)。有人认为可能还低估了吸烟的影响，因为吸烟与饮酒常常相伴随，而饮酒与血清HDL-C水平正相关。(4)适量饮酒。

中国成人血脂异常防治指南 25

适度饮酒可升高HDL-C，但这取决于肝脏能正常合成HDL。长期大量饮酒可损害肝脏功能，反而会造成血清HDL-C水平下降。少量长期饮酒者，血清HDL-C水平相对较高，患冠心病的危险性也低于不饮酒者。

5．混合型血脂异常的治疗：混合型血脂异常[高低密度脂蛋白血症伴高甘油三酯血症和(或)低高密度脂蛋白血症]和严重的高低密度脂蛋白血症是常见的血脂异常类型，治疗上使用一种降脂药难以使血脂水平满意达标，常需要联合作用机制不同的降脂药物。联合降脂药物治疗具有如下优点:(1)相当一部分患者使用单一降脂药物不能达标时，联合用药可提高血脂水平的达标率。(2)联合用药充分发挥药物互补协同作用，有利于全面调整血脂异常。(3)避免增大一种药物剂量而产生不良反应。因此，在以他汀类药物作为大多数血脂异常患者的首选治疗药物的基础上，联合另一种降脂药以全面改善血脂异常，或增强安全性，旨在进一步降低心血管病的危险。

高低密度脂蛋白血症伴高甘油三酯血症患者，LDL-C水平达标是首要的治疗目标，然后根据TG水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类药物剂量以进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标，然后加用另一种降脂药以降低TG。如LDL-C已降至其目标水平，但TG水平＞5.65mmol/L(500mg/dl)，通常需要小心加用一种烟酸或贝特以尽快降低TG。如患者血清TG水平＞2.26mmol/L(2OOmg/dl)，但＜3.39mmol/L(30Omg/dl)，可鼓励患者积极控制饮食，增加体力活动以及减轻体重等，或增加他汀类药物剂量以进一步降低LDL-C水平，可使非HDL-C达标。一般来说，混合型血脂异常患者，如果TG水平＞2.26mmol/L(2OOmg/dl)但＜4.57mmol/L(400mg/dl)时，首先使用他汀类药物，可使TG水平约降低30％，在LDL-C达标后再根据血脂指标的变化选择单药治疗或联合药物治疗。在有动脉粥样硬化性心血管疾要目标。在此基础上根据HDL-C水平首先以生活方式改变病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类药物或他汀类与烟酸类药物。

高LDL-C伴显著低HDL-C患者，LDL-C仍为达标的首要目标，在此基础上根据HDL-C水平首先以生活方式改变为主，必要时合用可升高HDL-C的贝特类或烟酸类，特别是存在代谢综合征时。

他汀类与贝特类或烟酸类药物合用有增加肌病的危险，应特别汪意安全性。他汀类与贝特类药物合用以非诺贝特为首选，以小剂量开始，在安全性监测下逐步调整剂量。

6．老年人血脂异常的治疗：PROSPER研究与其他大规模的临床试验证实，调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响，对于老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗。由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般成年人，其调脂治疗的收益可能较好。在肝肾功能正常的老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之有不同程度的肝肾功能减退及药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。因此，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和CK的条件下合理调整药物用量。在出现肌无力、肌痛等症状时需与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别，及时复查血清CK水平。

中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会的组织与人员

中华医学会心血管病学分会：方圻诸骏仁高润霖胡大一周北凡武阳丰赵冬赵水平游凯李健斋吴宁陈在嘉龚兰生徐成斌姜永茂宁田海陆宗良叶平中华医学会糖尿病学分会：项坤三贾伟平潘长玉杨文英翁建平纪立农陆菊明中华医学会内分泌学分会：李光伟曾正陪陈家伦高妍宁光滕卫平中华医学会检验分会：鄢盛恺陈文祥叶平李健斋卫生部心血管病防治研究中心血脂异常防治委员会：诸骏仁高润霖胡大一冯建章胡盛寿杨跃进葛均波霍勇马虹沈卫峰陈纪林吴宁曾定尹吴学思贾国良黄德嘉徐成斌陈在嘉陆宗良周北凡武阳丰陈保生叶平潘长玉陈文祥赵冬赵水平陆国平严晓伟游凯鄢盛恺李建军李小鹰李勇李莹杨晓光頊志敏

中国成人血脂异常防治指南 26

周北凡武阳丰赵冬赵水平叶平陆宗良游凯陆国平项坤三指南制订编写组成员：诸骏仁贾伟平李光伟鄢盛恺陈文祥

附件1 临床血脂测定建议

中华医学会检验分会曾于2003年发表“关于临床血脂测定的建议”[中华检验医学杂志，

2003,26(3):182-184]。此建议由中华医学会检验分会血脂专家委员会周新、范侠、庄一义、朱立华、李清华、钱士匀和鄢盛恺等7位委员分项目起草，后由鄢盛恺执笔整理，曾通过多种形式广泛征求基础医学、检验医学和临床医学专家的意见，李健斋、陈保生、诸骏仁等教授提出宝贵建议。现根据中华医学会检验分会《关于临床血脂测定的建议》，综合全国血脂异常防治专家委员会意见，就血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、apo AI、apo B及Lp(a)等项目的临床测定提出以下建议，以使临床实验室常规血脂测定进一步规范化与标准化，促进我国血脂异常防治工作的有效开展。

一、分析前变异对血脂测定结果的影响

影响血脂准确测定的因素很多，如标本的来源、测定方法、仪器和试剂等，其中分析前即临床实验室进行测定之前的因素对实验结果的影响往往被忽视，应特别引起关注。主要包括:

1．生物学因素：如个体间、性别、年龄和种族等。研究发现，TC、TG、HDL-C、LDL-C、apo AI、apoB和Lp(a)的平均生物学变异分别为6.1％～11.0％,23.0％～40.0％，7.0％～12.0％，9.5％，7.0％～8.0％，6.5％～10.0％和8.6％。

2．行为因素：如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等。

3．临床因素：如疾病(内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他)和用药(抗高血压药、免疫抑制剂及雌激素等)等情况。

4．标本收集与处理：如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。建议采取以下措施减少血脂和脂蛋白测定分析前因素对结果的影响:

1．血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。 2．测定前24h内不应进行剧烈体育运动。

3．如血脂检测异常，在进一步处理前，应在2个月内进行再次或多次测定，但至少要相隔1周。 4．虽然有人认为TC测定可不用禁食，但应注意饱餐后TC会有所下降；对于TG和其他脂蛋白检测则需至少禁食l2h采血。

具体做法：如在采血前一天晚8点钟开始禁食(包括零食)，可少量饮水。于次日早上8至10点采取静脉血，也就是应空腹12～14h晨间取血。

5．除卧床不起者外，采血时一般取坐位，抽血前受试者至少应坐位休息5min。 6．静脉穿刺过程中止血带使用不应超过lmin。

7．血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但应尽量用血清。若用血浆，可将结果乘以1.03，近似折换为血清浓度。

8．血清标本应及时测定，尽量避免血清贮存。若必需贮存，短期(＜3天)可存于4℃，长期需存于-70℃以下。

此外，若使用影响血脂的药物(如血脂调节药、避孕药、某些降压药、激素等)，应记录用药情况。妊娠后期各项血脂都会增高，应在产后或终止哺乳后3个月查血才能反映其基本血脂水平。急性冠状动脉事件发生后，应在24h内抽血检查，否则因脂蛋白的结构或浓度改变而影响结果的准确性。

二、血脂测定的方法学 (一)测定方法 1．血清TC测定：化学抽提法－Abell-Levy-Brodie-Kendall(ALBK)法为目前国际上通用的参考方法。

中国成人血脂异常防治指南 27

卫生部北京老年医学研究所生化室建立的高效液相色谱(HPLC)法也推荐作为我国TC测定的参考方法。

建议酶法[如胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(CHOD-PAP法)]作为临床实验室测定血清TC的常规方法。

2．血清TG测定：目前尚无公认的TG测定的参考方法，二氯甲烷-硅酸-变色酸法(Van Handel-Caslson法)是美国疾病预防与控制中心(CDC)测定TG采用的参考方法。卫生部北京老年医学研究所建立的HPLC测定总甘油和游离甘油的方法拟推荐为我国TG测定的参考方法。

建议酶法[如甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(GPO-PAP法)]作为临床实验室测定血清TG的常规方法。一般临床实验室可采用一步GPO-PAP法，有条件的实验室(如三级以上医院)应考虑开展游离甘油的测定或采用两步酶法。

3．血清HDL-C测定：超速离心结合ALBK法为HDL-C测定的参考方法。硫酸葡聚糖-镁沉淀法(DS法)结合ALBK法被美国胆固醇参考方法实验室网络(CRMLN)作为指定的比较方法(DCM法)。1995年中华医学

会检验分会曾在国内推荐的磷钨酸镁沉淀法(PTA-Mg法)，但此法的主要缺点是标本需预先离心处理，结果易受高TG影响。

建议匀相测定法作为临床实验室测定血清HDL-C的常规方法。可供选择的方法主要有：清除法(clearance method)包括反应促进剂-过氧化物酶清除法(SPD法)和过氧化氢酶清除法(CAT法)，PEG修饰酶法(PEGME法)，选择性抑制法(PPD法)，免疫分离法(IS法)包括PEG/抗体包裹法 (IRC法)和抗体免疫分离法(AB法)。

4．血清LDL-C测定：超速离心结合ALBK法为LDL-C测定的参考方法。1995年中华医学会检验分会曾在国内推荐聚乙烯硫酸沉淀法(PVS法)作为LDL-C测定的常规方法，但此法的主要缺点是标本需预先离心处理，结果易受高TG影响。

建议匀相测定法作为临床实验室测定血清LDL-C的常规方法。可供选择的方法主要有：表面活性剂清除法(SUR法)，过氧化氢酶清除法(CAT法)，杯芳烃法(CAL法)，可溶性反应法(SOL法)和保护性试剂法(PRO法)。

一般情况下LDL-C也可通过Friedwald公式计算：如血脂测定值以mg/dl表达，则：LDL-C＝TC-(HDL-C + TG/5)；如血脂测定值以mmol/L表达，则：LDL-C＝TC-(HDL-C + TG/2.2)。但是，Friedwald公式计算法存在下列缺点：(1) Friedwald公式假设VLDL-C与TG之比固定不变。事实上在高甘油三酯血症时，VLDL-C/TG比例变化较大。(2)只有TC、TG、HDL-C三项测定都准确，才能计算得LDL-C的近似值。(3)当血浆TG＞4.5mmol/L(＞400mg/dl)时，VLDL中胆固醇与TG的比例已不是1:2.2(以mmol/L为单位)或1:5(以mg/dl为单位)。若继续采用Friedewald公式，计算所得的LDL-C会明显低于实际的LDL-C浓度。此时应该直接测定LDL-C浓度。

采用Friedewald公式计算法所得LDL-C值与直接测定的LDL-C结果有时可能存在差异，前者可能比后者高出15％(Circulation,2004，110:227-239)。

5．血清apo AI和apo B测定：目前尚无公认的血清apo AI和apo B测定的参考方法。目前临床实验室测定血清apo AI、apo B含量的方法主要有酶联免疫吸附试验(ELISA)和免疫浊度法[包括免疫散射比浊法(INA)和免疫透射比浊法(ITA)]。

建议免疫浊度法作为临床实验室测定血清apo AI、apo B的常规方法，首选ITA法，其次为INA法。 6．血清Lp(a)测定：目前尚无公认的血清Lp(a)测定的参考方法。目前临床实验室测定血清Lp(a)的方法主要有ELISA和免疫浊度法，其中以ITA法最为常用。

建议免疫浊度法作为临床实验室测定血清Lp(a)的常规方法。试剂所用抗体应为多克隆抗体或混合数株识别apo(a)上不同抗原位点的单克隆抗体。首选ITA法，其次为lNA法。

(二)测定所需仪器设备

性能符合要求或经检定合格的分光光度计、自动(全自动或半自动)生化分析仪均可用。所用加样器、稀释器或微量与常量吸管等均需校正合格。

建议用自动(全自动或半自动)生化分析仪进行临床血脂常规测定。 (三)参数设置

应按照仪器和所用试剂盒的要求合理设置测定及校准参数。一般不宜随意更改参数。

中国成人血脂异常防治指南 28

(四)质量控制

采用符合要求的质控血清进行室内质控。质控血清应至少包括有参考范围内水平和病理异常水平的两个值。有条件的实验室可购买商品化的血脂质控专用的质控血清。需要注意的是，选择质控血清时，应考虑血脂测定的项目和所用测定方法以及质控血清的适用范围。更换室内质控物时应提前做好准备，确保前后衔接。还应重视室间质评工作。

三、试剂的选择原则与血脂测定的技术指标 (一)不精密度与不准确度

各实验室进行血脂测定并非要求统一测定方法，而是要求对同一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值在可允许的“不精密度”(用变异系数CV表示)及不准确度(用偏差表示)范围内。

对于TC、TG、HDL-C和LDL-C四项，建议不精密度应分别不大于3％、5％、4％和4％，不准确度应尽量分别不大于±3％、±5％、±5％和±4％，总误差应分别不大于9％、15％、13％和12％。总误差＝偏差％+1.96CV(与参考血清的靶值比较)。

对于apo AI、apo B和Lp(a)三项，建议不精密度应分别不大于3％、3％和4％，不准确度应分别不大于±5％、±5％和±10％。

(二)灵敏度

酶法测定血清TC显色剂用酚时，TC5.17mmol/L时的吸光度A500nm约0.30～0.35，故A500nm＝O.005时的TC浓度约0.08mmol/L。

酶法测定TG灵敏度为2mmol/LTG时A500nm≥0.2。

匀相测定法测定HDL-C、LDL-C时，最小检测水平至少为0.Olmmol/L。

免疫浊度法测定血清apo AI、apo B检测下限至少为0.5g/L，Lp(a)至少为5mg/L。 (三)可检测上限

酶法测定血清TC血清与酶试剂用量之比为1:100时，测定上限为13mmol/L，过高地提高血清用量的比例，会使测定上限降低。

酶法测定TG线性至少应达11.3mmol/L。

匀相测定法测定HDL-C、LDL-C时线性至少分别应达2.59mmol/L和7.77mmol/L。

免疫浊度法测定血清apo AI、apo B线性至少不低于2.0g/L，Lp(a)至少应达800mg/L。 (四)特异性

酶法测定血清TC时，血清中多种非胆固醇甾醇会不同程度地与本试剂显色。正常人血清中非胆固醇甾醇约占TC的1％，故在常规测定中这种影响可以不计。

酶法测定TG时，脂蛋白脂酶(LPL)除能水解TG外，还能水解甘油一酯和甘油二酯(血清中后两者约占TG的3％)，亦被计算在TG中，实际上测定的是总甘油酯。

匀相测定法测定HDL-C、LDL-C，免疫浊度法测定血清apo AI、apo B和Lp(a)时回收率应为90％-110％，基本不受其他脂蛋白的干扰。

(五)干扰因素

酶法测定血清TC时，血红蛋白＞2.0g/L会引起正干扰，胆红素＞0.lg/L时有明显负干扰。血中抗坏血酸与甲基多巴浓度高于治疗水平时也使结果偏低。

酶法测定TG干扰因素与胆固醇测定类同。胆红素＞10Oumol/L或抗坏血酸＞17Oumol/L时出现负干扰。血红蛋白的干扰是复杂的。其本身的红色会引起正干扰。溶血后，红细胞中的磷酸酶可水解磷酸甘油产生负干扰。当Hb＜lg/L时反映为负干扰；＞lg/L时反映出正干扰，但Hb≤2g/L时干扰不显著，明显溶血标本不宜作为TG测定。

TG＜5.65mmol/L、胆红素＜513umol/L、Hb＜5g/L时，对匀相测定法测定HDL-C、LDL-C，免疫浊度法测定血清apo AI、apo B和Lp(a)测定结果基本无干扰。

(六)试剂稳定性

干粉试剂未开瓶2～8℃存放应至少稳定1年。复溶后的胆固醇和TG酶试剂在2-8℃应至少稳定2天，在此期内出现肉眼可辨的粉红色建议不要使用。试剂空白吸光度A500nm≤O.05。

液体试剂未开封的试剂盒在2-8℃应至少稳定6个月，开封后应至少可保存1个月。

中国成人血脂异常防治指南 29

(七)反应速度

酶法测定血清胆固醇反应到达终点时间37℃不应超过5min。酶法测定TG 37℃不应超过8min。免疫浊度法测定血清apo AI、apo B和Lp(a)可根据自动分析仪反应进程曲线确定读取终点时间，一般以8～10min为宜。

(八)校准

应选用试剂配套的校准物，校准物的定值应可溯源到已有的参考系统。应避免不同试剂体系间校准物的混用所带来的测定结果的系统偏差。

用免疫浊度法进行apo AI、apo B和Lp(a)测定校准时应选用符合国际标准(WHO-IFCC)的校准血清，并应备有不同水平多种浓度(至少5个水平)。采用多点定标，用数学方程进行曲线拟合制作剂量-响应曲线。

不能用定值质控血清作校准物使用。

血脂测定是血脂异常检出和治疗效果评价的重要手段。血脂测定结果准确，具有跨时空的可比性，是血脂异常防治工作的基本需要，应充分重视血脂测定标准化，便血脂测定质量满足本建议所提要求。对血脂测定结果的解释，需考虑生物学因素的影响，血脂水平在分层标准、开始治疗标准或治疗目标值附近时，需根据多次血脂测定结果作出医学决定。已出现多种血脂检测指标，《中国成人血脂异常防治指南》建议TC、TG、HDL-C及LDL-C为基本血脂指标，在筛查性心血管病危险评估中不建议使用其他指标。血脂水平是心血管病危险因素指标，不是心血管病诊断指标，应避免把危险因素当作诊断指标看待，也应认识到血脂异常只是心血管病危险因素的一部分，心血管病还有其他已知或未知的危险因素。

附件2 2002年中国营养与健康调查血脂在人群中的水平及分布状况(表1～4)

表1 2002年中国营养与健康调查TC人群水平及分布状况(mmol/L)

年龄组别 (岁) 城市男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 城市女性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村女性 18-44 45-59 60-74 ≥75

样本数 7736 3238 2446 1778 274 15389 7764 5058 2276 291 9126 3976 3090 1794 266 16887 8898 5472 2210 307

平均数 3.96 3.89 4.21 4.32 4.38 3.75 3.71 3.96 3.96 3.86 3.96 3.75 4.35 4.71 4.72 3.76 3.59 4.07 4.23 4.27

百分位数

5 2.72 2.58 2.80 2.89 2.99 2.57 2.50 2.70 2.69 2.60 2.76 2.57 2.94 3.18 3.14 2.55 2.45 2.78 2.80 3.12

10 2.99 2.84 3.06 3.23 3.28 2.80 2.71 2.92 2.93 2.95 3.02 2.84 3.21 3.46 3.43 2.80 2.66 3.02 3.10 3.20

15 3.18 3.03 3.28 3.44 3.56 2.97 2.87 3.08 3.13 3.06 3.20 2.98 3.42 3.69 3.61 2.97 2.82 3.19 3.31 3.34

25 3.48 3.29 3.58 3.74 3.85 3.22 3.11 3.33 3.37 3.37 3.49 3.22 3.73 4.02 4.07 3.22 3.06 344 3.58 3.62

50 4.05 3.83 4.13 4.27 4.36 3.73 3.61 3.87 3.89 3.78 4.09 3.70 4.30 4.68 4.61 3.75 3.52 3.98 4.17 4.17

75 4.67 4.42 4.73 4.86 4.91 4.31 4.17 4.45 4.46 4.28 4.76 4.23 4.93 5.36 5.35 4.35 4.02 4.58 4.81 4.86

85 4.99 4.79 5.09 5.20 5.17 4.66 4.52 4.77 4.79 4.62 5.17 4.54 5.33 5.72 5.89 4.72 4.34 4.94 5.16 5.25

90 5.26 5.01 5.37 5.46 5.41 4.91 4.79 5.04 5.06 4.93 5.47 4.76 5.55 5.95 6.09 4.97 4.57 5.20 5.42 5.54

95 5.68 5.39 5.80 5.88 5.90 5.33 5.19 5.43 5.50 5.34 5.92 5.15 6.01 6.40 6.60 5.40 4.91 5.65 5.85 5.77

表2 2002年全国营养与健康调查血清LDL-C人群水平及分布状况(mmol/L)

中国成人血脂异常防治指南 30

年龄组别 (岁) 城市男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 城市女性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村女性 18-44 45-59 60-74 ≥75

样本数 7651 3195 2412 1771 273 15248 7681 5007 2269 291 9088 3973 3077 1775 263 16795 8868 5421 2199 307

平均数 2.28 2.09 2.34 2.50 2.56 2.02 1.92 2.11 2.15 2.12 2.30 1.98 2.45 2.71 2.73 2.02 1.83 2.19 2.35 2.32

百分位数

5 1.10 0.00 1.15 1.35 1.45 1.02 0.96 1.09 1.12 1.17 1.15 1.05 1.26 1.47 1.51 1.02 0.96 1.14 1.20 1.27

10 1.35 1.22 1.40 1.56 1.71 1.21 1.14 1.28 1.32 1.33 1.37 1.23 1.50 1.70 1.74 1.21 1.13 1.34 1.44 1.50

15 1.51 1.37 1.56 1.74 1.89 1.34 1.26 1.42 1.46 1.46 1.51 1.35 1.66 1.86 1.84 1.33 1.23 1.48 1.60 1.62

25 1.75 1.60 1.82 1.96 2.09 1.54 1.46 1.63 1.67 1.69 1.73 1.53 1.92 2.12 2.14 1.53 1.41 1.68 1.84 1.78

50 2.23 2.04 2.32 2.44 2.54 1.95 1.85 2.04 2.08 2.11 2.22 1.91 2.38 2.66 2.66 1.94 1.77 2.12 2.28 2.24

75 2.74 2.52 2.79 2.95 2.96 2.43 2.30 2.53 2.57 2.50 2.77 2.35 2.89 3.23 3.25 2.43 2.18 2.61 2.80 2.79

85 3.02 2.81 3.10 3.24 3.26 2.72 2.60 2.79 2.86 2.78 3.11 2.60 3.21 3.54 3.68 2.73 2.42 2.90 3.09 3.05

90 3.25 2.99 3.30 3.46 3.53 2.92 2.81 3.00 3.06 2.93 3.37 2.79 3.48 3.80 4.05 2.93 2.63 3.12 3.33 3.30

95 3.61 3.33 3.68 3.78 3.86 3.27 3.13 3.35 3.42 3.31 3.78 3.11 3.86 4.12 4.27 3.29 2.91 3.50 3.69 3.60

表3 2002年全国营养与健康调查血清TG人群水平及分布状况(mmol/L) 年龄组别 (岁) 城市男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 城市女性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村女性 18-44 45-59 60-74

样本数 7736 3238 2446 1778 274 15 389 7764 5058 2276 291 9126 3976 3090 1794 266 16887 8898 5472 2210

平均数 1.18 1.30 1.40 1.25 1.18 1.11 1.15 l.13 1.08 0.94 1.06 0.94 1.27 1.42 1.33 1.05 0.96 1.19 1.27

百分位数

5 0.55 0.53 0.56 0.58 0.56 0.49 0.48 0.50 0.52 0.50 0.51 0.46 0.57 0.68 0.63 0.50 0.47 0.54 0.59

10 0.63 0.60 0.65 0.67 0.64 0.56 0.55 0.56 0.58 0.55 0.58 0.51 0.67 0.77 0.72 0.56 0.53 0.62 0.67

15 0.69 0.66 0.72 0.73 0.70 0.61 0.61 0.62 0.63 0.61 0.64 0.56 0.73 0.84 0.79 0.62 0.57 0.68 0.74

25 0.80 0.76 0.84 0.82 0.80 0.70 0.70 0.70 0.71 0.69 0.74 0.64 0.84 0.96 0.91 0.71 0.65 0.78 0.83

50 1.08 1.04 1.14 1.07 1.03 0.93 0.94 0.94 0.91 0.86 0.99 0.82 1.09 1.24 1.20 0.94 0.85 1.04 1.10

75 1.55 1.53 1.62 1.49 1.37 1.33 1.36 1.34 1.24 1.10 1.36 1.10 1.48 1.63 1.54 1.30 1.15 1.44 1.49

85 1.90 1.93 1.99 1.76 1.61 1.63 1.68 1.65 1.51 1.26 1.62 1.30 1.77 1.93 1.79 1.58 1.39 1.73 1.80

90 2.22 2.32 2.33 2.00 1.84 1.91 1.98 1.94 1.73 1.36 1.85 1.45 2.00 2.21 2.13 1.81 1.59 1.99 2.05

95 2.81 3.03 2.93 2.48 2.12 2.47 2.57 2.48 2.20 1.60 2.27 1.76 2.45 2.67 2.55 2.27 2.00 2.55 2.53

中国成人血脂异常防治指南 31

≥75 307 1.22 0.63 0.68 0.74 0.83 1.08 1.40 1.73 2.05 2.49

表4 2002年全国营养与健康调查血清HDL-C人群水平及分布状况(mmol/L) 年龄组别 (岁) 城市男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 城市女性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村女性 18-44 45-59 60-74 ≥75

样本数 7736 3238 2446 1778 274 15389 7764 5058 2276 291 9126 3976 3090 1794 266 16887 8898 5472 2210 307

平均数 1.23 1.22 1.25 1.27 1.29 1.28 1.26 1.34 1.32 1.31 1.36 1.35 1.35 1.36 1.40 1.31 1.33 1.33 1.31 1.39

百分位数

5 0.83 0.83 0.82 0.84 0.87 0.84 0.83 0.85 0.84 0.83 0.92 0.93 0.91 0.91 0.94 0.88 0.88 0.89 0.87 0.93

10 0.91 1.90 0.89 0.92 0.94 0.92 0.91 0.92 0.92 0.93 1.00 0.01 0.99 0.99 0.99 0.97 0.96 0.97 0.96 1.00

15 0.96 0.96 0.95 0.97 0.98 0.97 0.96 0.98 0.98 0.99 1.06 1.06 1.05 1.06 1.04 1.02 1.02 1.03 1.01 1.05

25 1.04 1.03 1.03 1.05 1.06 1.06 1.04 1.07 1.09 1.11 1.15 1.15 1.15 1.16 1.13 1.11 1.10 1.12 1.10 1.17

50 1.21 1.19 1.21 1.23 1.26 1.24 1.21 1.26 1.29 1.28 1.33 1.34 1.32 1.33 1.37 1.28 1.27 1.29 1.28 1.37

75 1.40 1.38 1.41 1.43 1.46 1.46 1.41 1.51 1.50 1.49 1.54 1.53 1.54 1.53 1.61 1.48 1.47 1.49 1.49 1.61

85 1.52 1.48 1.54 1.56 1.59 1.59 1.54 1.65 1.63 1.64 1.66 1.65 1.66 1.65 1.76 1.60 1.58 1.62 1.62 1.70

90 1.62 1.57 1.65 1.68 1.68 1.70 1.64 1.77 1.74 1.73 1.74 1.73 1.75 1.76 1.84 1.68 1.66 1.70 1.71 1.78

95 1.78 1.72 1.80 1.85 1.79 1.86 1.77 1.95 1.91 1.92 1.88 1.87 1.89 1.91 2.07 1.82 1.79 1.84 1.86 1.94

附件3高脂血症的膳食治疗

根据最近的研究，在东方人群中血清TC每增加0.6mmol/L(23mg/dl)，冠心病发病的相对危险增加34％。因此，在东方人群中防治高脂血症也是预防冠心病的重要措施之一。

一、膳食治疗的主要内容

影响血清TC的主要营养成分是饱和脂肪酸及膳食胆固醇，以及因膳食热量的摄入与消耗不平衡而导致超重和肥胖。因此，膳食治疗的主要内容是降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，以及控制总热量和增加体力活动来达到热量平衡，同时为防治高血压还应减少食盐摄入量。这是治疗血清TC升高的第一步，同时也要贯穿在降脂治疗(包括药物治疗)的全过程。

二、膳食治疗的目标

对于高胆固醇血症进行膳食治疗的目的不仅是为了降低血清胆固醇，同时需要保持患者在其性别、年龄及劳动强度的具体情况下有一个营养平衡的健康膳食，还要有利于降低心血管病的其他危险因素，增加保护因素。由于高脂血症患者的膳食往往是不平衡的，因此，膳食治疗的目标是对有关的营养成分规定一个限度(表1)。

此方案大体相当于目前我国大城市中年人群营养素平均摄入量。因此对于高脂血症患者是可以做到的，其中最关键的是脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇摄入量。热量百分比的计算方法:

脂肪(或脂肪酸)(％ kcal)＝脂肪(或脂肪酸)摄入量（g)×9(kcal/g)×lO0/总热量(kcal) 蛋白质(％ kcal)＝蛋白质摄入量(g)×4(kcal/g)×l00/总热量(kcal)

碳水化合物(％ kcal)＝碳水化合物摄入量(g)×4 (kcal/g)×lO0/总热量(kcal)

中国成人血脂异常防治指南 32

表1 血清高胆固醇膳食治疗目标营养素

总脂肪饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸碳水化合物蛋白质胆固醇总热量

建议

≤30％ kcal ≤7％ kcal 8％～1O％ kcal 12％～14％ kcal ≥55％ kcal 15％左右＜200mg/d 达到保持理想体重

三、膳食治疗的方法及具体实施方案

中国人膳食中以上几种成分的主要食物来源如下：饱和脂肪酸：家畜肉类(尤其是肥肉)、动物油脂、奶油糕点、棕榈油；胆固醇：蛋黄、蛋类制品、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼；总脂肪：肉类(尤其肥肉)、动物油脂、植物油(多数植物油固然能提供不饱和脂肪酸，但它和动物油一样能提供较高的热量，有些植物油也含一定量的饱和脂肪酸，故植物油也不应摄入过多)。

具体的膳食控制方案见表2。这个方案的重点是根据上述食物来源来指导患者限制食物摄入量，并选择适当品种，同时考虑到有利于降低其他危险因素水平，如限盐、增加抗氧化维生素(蔬菜水果)等。此控制方案列为对高脂血症患者膳食治疗的总体要求，实际应用时要针对患者情况加以个体化，即根据患者的血清TC或LDL-C水平及其目前膳食存在的主要问题，对某些项目强调教育。以上控制方案也可以用来作为评价患者膳食的参考标准，尤其着重了解肉、蛋、食用油和糕点甜食的摄入量及品种。如有超过表中“限制量”或多食用表中所列“应减少或避免”的品种者，即应进行教育，要求减量并选择表中所列“选择品种”。在治疗前及治疗中评价患者膳食及对膳食教育依从性可参照表3进行询问和记录。表3询问的结果如每天摄入肉类≥75g，或蛋类每周＞4个，或食用煎炸食品每周5～7次，或食用奶油糕点每周5～7次者，应视为对高脂血症者不合理的膳食，予以教育使之改正，如经常食用肥肉或动物内脏，虽然＜75g/d，亦应予以引导，建议改用瘦肉(包括畜、鱼及家畜的瘦肉)。对于高甘油三酯血症和血清HDL-C过低者的治疗应以控制体重为主要目标，因为它们常是代谢综合征(或称胰岛素抵抗综合征)的一部分。控制体重除应限制膳食中的高热量食品如脂肪、甜食之外，还应增加体育锻炼，如步走、慢跑、体操、骑自行车等，每天坚持20～3Omin，以达到热量收支平衡。超重肥胖、血清TG增高者除按照上述治疗方案外，还应适当控制主食，即吃“八成饱”。

表2 高脂血症膳食控制方案食物类别

肉类蛋类奶类食用油

糕点、甜食糖类新鲜蔬菜新鲜水果盐谷类干豆

3-4个/周 250g 20g（2平勺)

10g(1平勺) 400g～50Og 50g 6g(半勺) 500g(男)* 400g（女)* 30g

限制量

75g/d

选择品种

瘦肉、牛、羊肉、去皮畜肉、鱼鸡蛋、鸭蛋、蛋清牛奶、酸奶

花生油、菜籽油、豆油、葵花子油、色拉油、调和油、香油建议不吃白糖、红糖

深绿叶菜、红黄色菜蔬各种水果

米、面、杂粮