病历分析 - 图文

固定模式

一、初步诊断及诊断依据 1.初步诊断： 2.诊断依据： 二、鉴别诊断 1. 2. 3.

三、进一步检查 四、治疗原则

5.治疗原则 看清内外科疾病 4分 ①一般支持治疗：休息、营养 ②病因治疗 ③对症治疗 ④并发症治疗：若。。则。。 内科病则药物治疗，

外科疾病则手术治疗、放疗、化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗 病例分析答题模式 共22分

1.初步诊断：按主次写；不能确定时多写相关疾病诊断名称 4分 ① ② ③

2.诊断依据：以主诉为线索，抓关键词，提取病史摘要的阳性信息 5分 ①性别、年龄、诱因或相关的既往史 ②主诉 ③症状 ④体征 ⑤辅助检查：实验室和影像学（超声）结果 3.鉴别诊断：写相关病名即可 4分 ① ② ③ ④ ⑤。。。

4.进一步检查：实验室检查和影像学检查名称 5分 ① ② ③ ④ ⑤ 。。。 5.治疗原则 ① ② ③ 病例分析—呼吸系统

病例分析小结-呼吸系统检查方法 X线平片 CT检查

MRI、PET-CT和核素骨显像：肺癌 纤维支气管镜检查

痰液检查：结核分枝杆菌检查、痰脱落细胞学检查、细菌学检查 抗菌药物敏感试验：感染 结核菌素试验（PPD）：肺结核

肺功能检查和血气检查：COPD,哮喘 胸腔积液检查

必要时穿刺活检 COPD内涵示意图

一、慢性阻塞性肺疾病 （一）概念

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防、可以治疗的疾病。其特征为持续性气流受限，气流受限呈进行性发展，与肺脏对有毒物质或气体的异常炎症反应有关。本病具有明显的肺外效应。 （二）病史： 长期大量吸烟史 中年发病

往往有连续2年，每年持续超过3个月的发作。（慢支） （三）COPD临床表现 症状

进行性加重的呼吸困难； 慢性支气管炎的表现； 晚期可出现呼吸衰竭。 体征

视诊：桶状胸，呼吸运动减弱 触诊：语颤减弱或消失

叩诊：过清音，肺下界和肝浊音下移 听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远 晚期：缩唇呼吸，口唇发绀，右心衰体征 强调：

咳嗽、咳痰、喘息，好发于秋冬寒冷季节，可有反复呼吸道感染及急性加重。 随病情进展，急性加重日渐频繁，并出现劳力性呼吸困难或喘息等症状。 晚期可并发慢性肺源性心脏病，出现呼吸衰竭和右心衰竭。 实验室检查： 一、影像学检查： 1.胸部X线检查

肺部感染和慢支：可出现两肺纹理增多、增粗、紊乱

肺气肿征象：胸廓扩张，横膈低平和胸骨后间隙增宽，两肺野透亮度增加。 二、胸部CT检查

可发现气体陷闭（气道病变所致），不作为常规检查。 三、肺功能检查：

（1）肺气肿的诊断金标准：RV/TLC＞40%

（2）吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%＜70%, 可确定为不完全可逆的气流受限，是COPD的重要特征。

四、血气分析：是否有呼衰 并发症： 自发性气胸 肺部急性感染 慢性肺源性心脏病 COPD 的诊断

经典思路

鉴别诊断 1.哮喘

2.支气管扩张 3.肺结核

COPD管理方案 评估和监测疾病 减少危险因素

稳定期COPD的管理: 急性加重的处理 治疗

急性加重期治疗 稳定期治疗 急性加重的处理 1.氧疗

2.支气管扩张剂 3.抗感染治疗

4.气管插管、机械通气 稳定期COPD的管理

实战精练

男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸.困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒烟5年 查体：T 36.8℃,P 90次/分，R23次/分，BP 110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发给，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，P2＞A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm, 轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。 辅助检查：血常规：WBC 9.1×109/L,N 0.85,Hb 145g/L,PLT 239×109/L. 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作 2.慢性肺源性心脏病 3.右心衰竭

（二）诊断依据：

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

（1）老年男性，慢性病程，急性加重。

（2）间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。

（3）体检示双肺可闻及干湿性啰音。 （4）血常规示中性粒细胞比例升高。

2.慢性肺源性心脏病、右心衰竭 （1）基础疾病为COPD。

（2）肺动脉高压及右心扩大体征：P2＞A2、剑突下搏动增强。 （3）右心衰竭体征：

颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。 诊断依据书写原则： 1.尽量原话

2.从病史、症状、体征、检查依次摘抄 3.诊断的每个疾病后都要有依据 二、鉴别诊断 1.哮喘

2.支气管扩张: 3.肺结核

三、进一步检查 1.胸片。

2.痰涂片革兰染色，痰培养＋药敏。 3 ECG、UCG。 4.血气分析。

5.肝肾功能、电解质。

6.病情缓解后可行肺功能检查。 四、治疗原则

1.氧疗：持续低流量吸氧 2.支气管扩张剂： 3.抗感染治疗：

4.可使用利尿剂改善患者的右心衰竭 5.必要气管插管、机械通气 二、支气管哮喘 一、概念

哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症与气道高反应性有关，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。多有家族性哮喘和特应症史。 病因和发病机制

哮喘的本质为慢性气道炎症，气道高反应性是支气管哮喘最重要的特征。哮喘发病受遗传和环境双重因素影响。多数哮喘患者具有特异质，表现为合并过敏性疾病，如过敏性鼻炎、湿疹，外周血嗜酸粒细胞升高，血清IgE升高，主要机制为I型变态反应。可有特异质的家族遗传病史。常见过敏原包括尘螨、花粉、动物蛋白、真菌等。哮喘气道病变以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主，可有黏膜上皮脱落和基底膜增厚。发作时的病理表现包括平滑肌痉挛、黏膜水肿、粘液分泌增加等。后期可出现气道壁平滑肌细胞增生、肥厚和管壁纤维化，发生气道重塑。目前认为哮喘的免疫反应以Th2占优势，相关细胞因子包括IL-4、IL-5等。神经因素等也参与哮喘的发病。 哮喘临床表现 （1）症状：

反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音。（发作性胸闷和咳嗽）常在夜间和或清晨发作。

支气管胸膜瘘

大咯血保守治疗无效者可采用手术治疗。 四、肺炎 （一）概念

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物（细菌、病毒、真菌等）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等所致。

肺炎的分类

病因分类 细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 理化因素所致肺炎 解剖学分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 按患病环境分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎

感染因素所致肺炎的发生取决于微生物和宿主防御功能等因素变化。细菌性常常经由口

咽部分分泌物微量吸入，在宿主防御功能受损的情况下发生，非典型病原（如支原体、衣原体和军团菌）常常经呼吸道传播，可以有局部流行。因为病因不同，可出现肺实质炎症、间质性肺炎等不同的临床表现。重症肺炎可伴发菌血症、严重脓毒症，继而引起多脏器功能损害。

肺炎球菌肺炎 临床表现 典型年龄 症状 诱因明显

高热、寒战：稽留热

咳嗽、咳痰、呼吸困难：铁锈色痰 胸痛 体征

视诊：急性病容，口角或鼻周可有单纯性疱疹，患侧呼吸运动减弱 触诊：语颤增强 叩诊：浊音或实音

听诊：支气管呼吸音（管状呼吸音），可有中小湿啰音 名称 X线 检查 痰 铁锈色 抗生素 青霉素 临床 备注 特点 肺实荚膜 变 并发：气胸或脓胸 肺炎球菌大片 肺炎 葡萄 球菌 液气 囊腔 黄色粘稠痰/粉红色乳半合成青霉素或头脓 状脓性痰 孢菌素 三代头孢＋氨基甙 类 大环内酯类 克雷伯杆叶间隙砖红色、胶冻状 菌 下坠 支原体肺斑片状阵发刺激性呛咳 炎 阴影 儿童 冷凝集试验 发病 辅助检查和其他检查

（1）血常规：WBC明显增高，中性粒细胞比例增高，常有核左移。痰涂片革兰染色可见G＋球菌。

（2）胸部x线检查：可见大片状渗出影或实变影，呈叶或段分布。部分可有胸腔积液。 【进一步检查】

1.病原学检查：痰、血、胸腔积液的培养和药敏，血清学检查。痰找抗酸杆菌。 2.必要时胸部CT检查（通常为初始治疗失败后进行）。

3.严重感染时应做：血气分析、血电解质、肝肾功能等检查。

4.有胸腔积液患者需要穿刺抽液了解胸水常规、生化等，明确其性质。 5.必要时行支气管镜、病理等检查。 【诊断要点】

（一）社区获得性肺炎的诊断依据

1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热。

3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何一项加上5项，并除外肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺栓塞、非感染性肺间质疾病后可建立临床诊断。

（二）医院获得性肺炎的诊断依据和社区获得性肺炎基本相同，前提是在入院48小时后（入院时不处于疾病的潜伏期）发生的肺炎。 【治疗原则】

1.休息、对症治疗（退热、止咳、祛痰、吸氧等）。

2.抗感染治疗，经验性选用抗生素，根据病原学检查结果调整。 3.重症感染者需要根据具体情况处理：包括抗休克、机械通气等。 治疗

首选：青霉素

对青霉素过敏、耐青霉素：喹诺酮类（~沙星）、头孢三代（头孢噻肟或头孢曲松） 多重耐药株感染：万古霉素或替考拉宁 实战精练

男性，21岁，学生。发热、咳嗽3天。

3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4℃，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常。

既往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。否认吸烟史，家族史无特殊记载。

体格检查：T 38.9℃，P 89次/分，R21次/分，BP120/75mmHg。急性病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝.脾未触及，病理反射未引出。

辅助检查：Hb138g/L，WBC14.4×109/L，N87%，L10%，PLT 200×109/L；尿常规（一）；粪便常规（一）。

（一）初步诊断及诊断依据 初步诊断：右上叶肺炎。 诊断依据：

1.青年男性，急性起病，受凉后出现高热、寒战，咳嗽及脓痰。 2.急性病容，右上肺体检为肺实变体征。 3.血WBC及中性粒细胞比例增高。 （二）鉴别诊断

1.不同病原所致肺炎的鉴别： 2.急性肺脓肿： 3.干酪性肺炎： （三）进一步检查

1.胸部x线片：可见右下肺大片状渗出。

2.痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养＋药敏。 （四）治疗原则

1.休息、对症治疗（退热、止咳、祛痰等）。 2.抗感染治疗：

首选青霉素（或一、二代头孢菌素）或氟喹诺酮类药物。 根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。 经典思路

五、气胸和血胸 气胸

依据发病原因分类

依据胸腔内压力分类

闭合性（单纯性）气胸： 交通性（开放性）气胸： 张力性（高压性）气胸：

[诱因]

□ 抬举重物

□ 咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑 □ 高压状态进入低压状态

□ 呼吸机（持续正压人工呼吸） 三、临床表现 1.症状

（1）突发胸痛：多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。 （2）呼吸困难：是典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。 进行性加重，严重者紫绀甚至休克。 （3）刺激性干咳：气体刺激胸膜。 2.体征

胸腔积气阳性体征和肺心受压表现: 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。 3.并发症

脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿、呼吸衰竭等 四、实验室及其他检查

1.X线：诊断气胸的重要方法

肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。 纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿 气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见 2.胸腔内压测定 胸内负压消失。 右侧气胸

影像学检查 ·胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸； ·确定胸腔积气的位置、程度； ·有可能发现肺气肿疱； ·易于鉴别局限性气胸和肺大疱。 影像学检查

影像学检查

胸部CT 五、诊断要点

1.突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳 2.胸腔积气体征

3.X线检查见胸腔积气和肺萎陷。 鉴别诊断 ·慢性阻塞性肺病（COPD） ·支气管哮喘 ·急性肺栓塞 ·急性心肌梗塞 ·巨型肺大疱与肺囊肿 【治疗原则】

气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施有保守治疗、 胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。 1.保守治疗： ◆ 少量气胸，气体可在1～2周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化 ◆ 卧床休息、氧气吸入等

2.大量气胸或者复发性气胸，需要进行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀。部分患者需要手术治疗。 3.开放性气胸急救处理原则

（1）给氧，补充血容量，纠正休克。

（2）清创、缝合胸壁伤口；阻断空气进入胸腔的通路，缓解呼吸困难症状。 （3）尽快做胸腔闭式引流；避免发生张力性气胸，促进肺尽快复张。 （4）怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血时，则需开胸探查手术。 （5）给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染。 4.张力性气胸急救处理原则

病情急重，危及生命，必须尽快排气。

5.手术治疗 经内科治疗无效的气胸应该手术治疗，主要适用于开放性气胸、血气胸、 双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大泡者。手术治疗成功率高，复发率低。

男性，73岁，主诉：突发胸痛、胸闷3天，活动后呼吸困难。

既往史：3年前曾患右侧气胸，经镇咳、止痛，休息后好转；1年前左侧气胸，胸穿、排气后痊愈；半年前再次左侧气胸，经胸腔闭式引流治愈。 实战精练 查体：T 37℃，P 80次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg，神清，查体合作，左肺呼吸音减弱，偶闻哮鸣音，叩诊呈过清音，余查体未见异常。 辅助检查：HB136g/L，RBC 3.62T/L。 心电图：正常。

胸部CT、X线片见下图。

半年前气胸CT片：左侧气胸，肺压缩呈肺不张状态。

闭式引流后肺复张CT：左侧胸壁可见引流管影，左肺复张，并肺气肿肺大疱。 本次住院胸片：左侧气胸线，肺压缩约50%。肋膈角可见少量积液影。 （一）初步诊断及诊断依据

1.初步诊断左侧继发性自发性气胸、再次复发 2.诊断依据

（1）患者有三次气胸史。

（2）左胸呼吸音减低。

（3）胸片可见气胸线及胸腔积液。 （二）鉴别诊断

1.支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病 2.急性心肌梗死 3.肺大疱

（三）进一步检查

1.胸部CT检查，可以进一步明确气胸的诊断，同时可以确定肺大疱的存在及数量，有利于设计手术方案。

2.检查出凝血机制，除外血液疾病。 （四）治疗原则

1.该患者气胸肺压缩接近50%，应该给予胸穿或闭式引流治疗，以利于肺尽快复张。 2.考虑到患者左侧第三次发生气胸，属于复发性气胸，而且右侧也曾发生过气胸，为防止双侧同时发生气胸危及生命，应该积极考虑手术治疗。 经典思路

血胸 ◆ 血胸往往合并气胸，通常为外伤性血气胸 ◆ 暴力直接作用于肋骨或前后挤压暴力均可使肋骨折断。 ◆ 第4～7肋骨长而薄，最易折断。 ◆ 骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。

锐器伤可以直接损伤胸壁及胸内器官，胸膜腔积血可与气胸同时存在。 临床表现： （一）

小量血胸（胸膜腔积血量≤500ml）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角变浅或消失。

中量血胸（胸膜腔积血在500-1000ml）

低血容量性休克症状：P快弱、四肢冷、BP下降、气促等。 大量血胸（胸膜腔积血＞1000ml）

（二）血胸并发感染：高热、寒颤、疲乏、出汗、WBC升高等表现。

四、诊断：

五、处理原则：

经典思路

六、肋骨骨折 本病特点 · 儿童不易发生。 · 多发于4～7肋骨。 · 易发合并症，且后果严重。 · 骨折容易愈合。

【临床表现及体征】 1.肋骨骨折 ◇ 可刺激肋间神经产生局部疼痛， ◇ 深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧 ◇ 局部明显压痛、肿胀 ◇ 还可见局部皮下淤血斑 ◇ 胸廓挤压征阳性

胸廓挤压试验：即前后挤压胸部时、或左右挤压胸部时骨折局部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，从而可以与胸壁软组织挫伤鉴别。

2.多根多处肋骨骨折时胸壁可以有畸形，并可见患侧胸壁反常呼吸运动。

反常呼吸：多根肋骨的多处骨折時，该处胸廓失去支持，吸气时胸壁内陷，呼气时向外凸出，与正常呼吸活动相反。

3.胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，可以导致肺不张和肺部感染。 4.骨折断端向内移位可能刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。

伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能造成迟发性血胸或血气胸。 【检查方法】

1.胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线或断端错位，但前胸肋软骨骨折常无明显X线征

小儿桡骨头在前臂被提拉时滑移 治疗：手法复位首选

病例摘要：肱骨髁上骨折

9岁男孩，跌倒后左肘部肿痛，活动受限2小时。

2小时前玩耍时跌倒，手部着地受伤，伤后左肘部肿胀疼痛，不能活动。急来诊。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往身体健康。

查体：左肘部肿胀畸形，处于半屈位，压痛，肘关节活动受限，肘后三角无异常。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。

辅助检查：左肘关节正侧X线片显示：左肱骨髁上自后上至前下骨皮质连续性中断，近折端向前下移位，远折端向后上移位 治疗：手法复位 诊断及依据？ 髋关节脱位 后脱位（常见）：

患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形 前脱位：髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形 中心脱位：患肢缩短，髋部疼痛、休克 并发症：坐骨神经损伤 复位手法：Allis（提拉法）

股骨颈骨折

血供：旋股内侧动脉损伤（最主要） 分类：股骨头下骨折（最易发生坏死） 内收骨折 不稳定 外展骨折 稳定 表现：

患肢疼痛、缩短、外旋（45-46°）

治疗：手术（如内固定、关节置换等） 股骨干骨折

诊断依据：合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。 治疗：

在成人，可采用Braun架固定持续牵引，或Thomas架平衡持续牵引。

儿童的股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。 3岁以下幼儿则采用垂直悬吊皮肤牵引。 胫腓骨骨折

胫骨中下1/3骨折（最常见）

由于血液循环差，易发生延迟愈合或不愈合

病例摘要：SLE

女，29岁，因关节痛5个月，鼻出血4个月入院。

患者5个月前无诱因出现多关节疼痛，累及双肘关节、腕关节和膝关节，未诊治。4个月前反复自发鼻出血，伴乏力、口干、脱发，当地医院查血小板89×109／L，予中药治疗；症状减轻。2周前再次鼻出血，伴双下肢散在紫癜，复查血小板34×109／L，于耳鼻喉科行鼻腔填塞止血后为进一步诊治收入院。

查体：T36.5℃，P72次／分，R18次／分，BP120／80mmHg，双下肢散在紫癜，双侧耳后及左颌下分别触及一个0.5cm×1.5cm大小淋巴结，质软，轻压痛。双下肺呼吸音减弱，未及干湿啰音。心、腹查体未见异常。双腕关节压痛阳性，各关节无肿胀。 辅助检查：血常规：白细胞3.0×109／L，血红蛋白109g／L，血小板38×109／L，血沉34mm／1h；尿常规正常。ANA（+），抗dsDNA抗体（+），抗Sm抗体（-），抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），C3 0.34g／L，抗心磷脂抗体（-）；胸部X线片：双侧少量胸腔积液。

1.初步诊断：系统性红斑狼疮 诊断依据：123 2.鉴别诊断

特发性血小板减少性紫癜 淋巴瘤

感染某些病毒感染可造成一过性白细胞下降或血小板下降 3.进一步检查

骨髓穿刺涂片心脏彩超

24小时尿蛋白、尿沉渣 肝肾功能 4.治疗原则

止血早期使用大剂量糖皮质激素 规律用药

治疗目的是控制疾病活动，保护脏器功能

病例摘要：支气管肺炎

患儿，男，1岁6个月。发热伴咳嗽5天，加重1天 5天前开始发热，体温38.5℃，轻咳，鼻塞。外院诊断为“上呼吸道感染”，口服小儿感冒颗粒及布洛芬退热治疗。几天来体温波动在38～38.5℃，服用布洛芬后暂时退热，几小时后体温复升。1天来咳嗽加重，连声咳，有痰，呼吸急促，时有咳嗽后呕吐。为进一步诊治来我院。患病以来患儿食欲不佳，精神略差，二便未见异常，睡眠尚可。 查体T38℃、P136次／分，R36次／分，神志清，皮肤未见皮疹及出血点。咽部充血。呼吸略促，可见轻度三凹征，无发绀，双肺可闻及散在中、细湿啰音。心率136次／分，心音尚有力，律齐，未闻及杂音。肠鸣音正常，肝脏肋下15cm，脾未触及。脑膜刺激征（-）。 辅助检查血常规WBC 16 0×109／L，N 0.70，L 0.30，Hb 99g/L，PLT 160×109／L，C反应蛋白30mg／L.

1.初步诊断：支气管肺炎、贫血（轻度） 2鉴别诊断

（1）急性支气管炎：以咳嗽为主要症状，可有发热或不发热。 （2）支气管异物：有异物吸入史

（3）支气管哮喘：肺部可闻及喘鸣音，过敏体质 （4）肺结核 3.进一步检查

（1）病原学检查：痰细菌培养和涂片 （2）胸部X线 （3）生化检查

（4）必要时监测血气分析 4.治疗原则

（1）一般治疗及护理

（2）抗生素治疗 选择青霉素或头孢类抗生素

（3）对症治疗

病例摘要：婴儿腹泻

患儿，男，8个月。腹泻、发热伴呕吐2天，加重1天伴尿少于当年10月就诊。

2天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭味。有发热，轻咳，时有呕吐，为奶汁。1天来呕吐加重，达5～6次。精神差，尿量明显减少，近6小时无尿。

查体：T 38℃、P 126次／分，呈嗜睡状，皮肤干燥，弹性差，眼窝、前囟深凹，手脚凉。唇干、色 红，咽充血明显。呼吸较深长，心率126次／分，心音低钝，律齐，未闻及杂音。肠鸣音10次／分，肝脾未触及。无脑膜刺激征。 辅助检查：血常规：WBC 6.0×109／L，N 0.30，L 0.70.血钠126mmol／L，血钾3.6mmol／L.粪常规：黄色稀便，白细胞0～1个／HP

1.初步诊断：婴儿腹泻病（轮状病毒可能性大）、低渗性脱水 2.鉴别诊断

（1）生理性腹泻 （2）细菌性痢疾 （3）坏死性肠炎 3.进一步检查

（1）粪便查轮状病毒抗原、抗体 （2）血气分析 （3）肝肾功能

（4）监测血气分析、血电解质的动态变化 4.治疗原则 （1）纠正脱水 （2）纠正酸中毒 （3）有尿后补钾

小儿常见发疹性疾病

把握住出疹顺序及出疹特点

麻疹 风疹 幼儿 急疹 猩病原 乙型溶全身症状及其他特征 咽峡炎，杨梅舌 皮疹特点 皮肤弥漫充发热与皮疹关系 出疹时病原 全身症状及其他特征 皮疹特点 发热与皮疹关系 自头面部-颈-躯干-四肢，麻疹 口腔麻疹粘膜发热3-4天退疹后有色素沉着及细小脱病毒 斑 后出疹 屑 风疹 耳后、枕部淋病毒 巴结肿大并触痛 人疱疹 泻 病毒6型 常伴有轻度腹面部-躯干-四肢 四肢较少，1天出齐，次日消退 发热半天至一天后出疹 热退疹出 红热 血性链球菌 血 高热 肠埃可病发热，咽痛、流涕、结膜散在斑疹或发热时道病 毒 炎、腹泻、全身或颈、枕后淋斑丘疹，很少融或热退后出毒感染 柯萨奇病毒 巴结肿大 合 疹 药物疹 原发病症状 皮疹痒感 服药史 病例摘要：病毒性肝炎

男性28岁。HBsAg阳性20年，肝功异常5年。

20年前体检发现HBsAg阳性，当时肝功能正常，无明显症状。5年前开始ALT升高，HBeAg及HBV DNA均阳性，服用中药或保肝药治疗，ALT时而正常或升高。一周前工作忙感乏力，化验ALT 200IU／L来诊，除有轻度乏力外无其他症状。无其他疾病，无烟酒嗜好，无输血及服用损肝药史，家中母亲及姐姐均为乙肝。

查体：一般情况良好，无黄疸、肝病面容、肝掌及蜘蛛痣，肝肋下未及，脾侧位可及。辅助检查：血常规正常，ALT 250IU／L，HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗HBc（+）。 1.初步诊断及诊断依据应诊断病毒性肝炎，乙型，慢性 诊断依据：123 2.鉴别诊断

（1）有否其他嗜肝病毒感染 （2）药物性肝炎 （3）酒精性肝病 3.进一步检查 （1）HBV DNA

（2）应检测HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗体 （3）进行B型超声检查及AFP 4.治疗方案 抗HBV治疗

首选治疗：普通IFNα

病例摘要：中毒型菌痢

患儿5岁，6小时来高热，2小时来抽搐。

6小时来突然发冷、寒战、高热，2小时来抽搐2次。居住北京郊区农村，饮食卫生差。 查体：T 40℃，BP 70／50mmHg，神志恍惚，颈无抵抗，四肢发凉。 辅助检查：血WBC15×109/L. 1.初步诊断：中毒型菌痢 2.鉴别诊断

（1）流行性乙型脑炎 （2）流行性脑脊髓膜炎 （3）败血症 3.进一步检查

大便检查，大便细菌培养 4.治疗原则

立即抗休克、有效抗菌药物及支持、对症治疗

其它

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