残疾人托养服务档案

机构名称：

残疾人托养服务档案

（ 年度）

扬州市残疾人联合会 制

目 录

1、托养须知………………………………………………………… 1 2、入托流程图……………………………………………………… 2 3、入托人员申请表………………………………………………… 3 4、托养人员基本情况调查表……………………………………… 4 5、托养人员基本能力评估表……………………………………… 5 6、托养人员健康状况表…………………………………………… 6 7、托养人员低保证明或低收入困难证明………………………… 7 8、托养协议书……………………………………………………… 8 9、托养人员年度托养服务个训月计划表…………………………14 10、托养人员托养服务个训记录表……………………………… 15 11、托养人员托养服务个训阶段评估与总结…………………… 16 12、托养人员年度康复服务个训月计划表……………………… 17 13、托养人员康复服务记录表…………………………………… 18 14、托养人员康复训练阶段性评估与总结……………………… 19 15、托养人员工（农）疗记录…………………………………… 20

托 养 须 知

1、具有本辖区的户籍，持有第二代残疾人证，年龄在16至60周岁以内的智力、肢体残疾和病情稳定的精神残疾人，且家庭无人照顾或照顾有困难的由监护人提出申请，征得监护人同意，体检后确认无传染性疾病，由托养机构审核并签订托养协议，方可入托。

2、托养分日间照料和全托，日间照料人员早来晚走，由亲属或监护人负责接送；全托人员在协议托养期间在机构托养生活，被托养人亲属或监护人如需探视或临时接回家，可提前向机构提出申请。

3、入托后能服从安排，参加机构所组织的多种活动，并能自觉接受康复训练，需服药的能按医生要求自觉服药。

4、在托养机构托养期间发病和生病的，由工作人员联系监护人送医院接受治疗或回家休息，并按规定由监护人承担相关的住院费用及医药费。

5、途中的交通安全由本人和监护人负责。

6、托养人员在机构内参加劳动和工（农）疗项目，按其工作量发放劳动报酬。

7、遵守托养机构的各项规章制度，互相关心，互相帮助。

1

入托流程图

残疾人或监护人提出申请，并填写相关材料

托养服务机构对提出入托申请的残疾人进行面测与评估

面测与评估合格后，对残疾人进行体检

体检合格后与残疾人签订托养协议

为入托残疾人提供托养服务

2

入托人员申请表

姓 名 性别 民族 身份证号 与户主关系 残疾人照片 户籍类别 残疾证号 户籍住址 户主姓名 低保证号 生活困难 情况说明 年龄 残疾类别及等级 现住址 家庭人口数 联系电话 申请理由 申请人签字： 年 月 日 所属村(社区)委员会 意 见 村(社区)委员会盖章： 年 月 日 所属乡镇(街道)残联 意 见 乡镇(街道)残联盖章： 年 月 日 机构负责人签字： 年 月 日 托养机构 意 见 注：1、此表由残疾人本人或其监护人负责填写，要求内容真实。并附残疾人本人身份证、残疾人证、户口资料相关复印件。

2、如需申请进入县级以上公办托养机构托养的，须所属乡镇(街道)残联签署意见。

3、如残疾人家庭或监护人没有有效联系电话，则填写所属村（社区）帮扶干部的联系电话。

3

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/ntbf.html