科室日常医疗质量管理与持续改进记录

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

二、主要检查内容：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

科主任：马小芹

2014/1/1

2014年度科室质量控制计划

一． 严把病历质量关，使我科病历书写质量进一步提高，争取每份

病历质量为甲级

二． 逐步完善我科质量检测指标，积累数据，分析原因，制定整改

方案。

三． 严格执行无菌操作技术，尽量减少或避免呼吸机相关性肺炎、

中心静脉导管相关性血行性感染及导尿管相关的泌尿系感染的发生。

四． 合理应用抗生素，减少多重耐药菌的发生。

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2014/01/16 检查人员 医务科 主要检 查内容 先行病历中的危急值处理，记录及报告制度是否落实。 医疗质量姚树增（1400106）心电图示下壁、前壁、心肌梗死、存在问题肌钙蛋白0.18。后因中上腹痛加剧，给予腹部腹部（包括患透视示胃穿孔、急诊手术，此病人出现危急值情况，者姓名、住能及时处理并能记录。不足的情况是心肌梗死的病院号、存在人也要与外科疾病相鉴别，尤其是腹痛病人。 相关问题、相关责任人等） 改进措施 危急值能正确处理，详细记录，及时通知上级医师，仍需再接再厉。 效果评价 仍需加强危急值的学习，正确处理，再接再厉。 质控员签 字 科主任签 字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2014/03/23 检查人员 医务科 主要检 查内容 现行病历中病程记录的检查。 医疗质量 存在问题 （包括患 者姓名、住程应新（1400586）病程记录内容空调，打印不及时。 院号、存在相关问题、相关责任人等） 改进措施 认真学习《病历书写规范》中病程记录所需记载的内容，包括患者出现病情变化、所查化验结果回归内容及记录效果如何及时给予修改。 效果评价 仍需加强学习。 质控员签 字 科主任签 字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2014/03/20 检查人员 马小芹 主要检 查内容 生活垃圾与医用废物是否能正确区分并能落实。 医疗质量对我科全体医护人员进行调查，有个别人仍存在将存在问题医用手套、口罩、帽子顺手扔进生活垃圾桶内，此（包括患人院感知识淡薄，没有认识到其做法的严重性。 者姓名、住院号、存在相关问题、相关责任人等） 改进措施 将我科个别人员进行了批评，并加强学习院感知识，认识到此举的重要性，防止疾病传播，保障人体健康。 效果评价 有待强化学习，进一步加强认识。 质控员签 字 科主任签 字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2014/06/21 检查人员 医务科 主要检 查内容 生活垃圾与医用废物是否能正确区分并能落实。 医疗质量对我科全体医护人员进行调查，有个别人仍存在将存在问题医用手套、口罩、帽子顺手扔进生活垃圾桶内，此（包括患人院感知识淡薄，没有认识到其做法的严重性。 者姓名、住院号、存在相关问题、相关责任人等） 改进措施 将我科个别人员进行了批评，并加强学习院感知识，认识到此举的重要性，防止疾病传播，保障人体健康。 效果评价 有待强化学习，进一步加强认识。 质控员签 字 科主任签 字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2014/09/20 检查人员 医务科 主要检 查内容 呼吸机使用过程中的临床观察。 医疗质量因病人意识不清、烦躁不安导致呼吸机面罩使用中存在问题漏气问题。 （包括患者姓名、住院号、存在相关问题、相关责任人等） 改进措施 严密观察，加强巡视，随时发现加强责任心。 效果评价 明显改变，效果明显。 质控员签 字 科主任签 字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2014/06/22 检查人员 刘性达 主要检 查内容 多学科病患者联合会诊统一协调情况。 医疗质量张士送（住院号：1401509）此患者系复合伤，其诊存在问题断治疗中存在整个系统治疗协调较少，治疗方案凌（包括患乱无序现象。 者姓名、住院号、存在相关问题、相关责任人等） 改进措施 由马主任统一组织安排，拟定整改治疗方案。 效果评价 仍需进一步改进，统一协调治疗。 质控员签 字 科主任签 字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2014/9/18 检查人员 刘性达 主要检 查内容 病历书写质量 医疗质量针对病历书写中存在的医学标语不专业，逻辑性差，存在问题文句不通顺，描写不具体等情况。 （包括患者姓名、住院号、存在相关问题、相关责任人等） 改进措施 各负其责，低年资医师所写病历需经高年资医师审阅修改后由马主任鉴定。 效果评价 明显提高。 质控员签 字 科主任签 字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2014/12/17 检查人员 全体医务人员 刘性达 主要检 查内容 医疗质量ICU医疗人员病人陪同患者外出辅助检查出现的问存在问题题： （包括患1. 不带听诊器及简易呼吸机。 者姓名、住2. 不能及时取回报告单。 院号、存在相关问题、相关责任人等） 改进措施 责任到人，追究陪同患者外出检查的医疗人员的责任。 效果评价 各种检查报告资料及时反馈。 质控员签 字 科主任签 字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2014/12/20 检查人员 医务科 主要检 查内容 全体医务人员对不明身份人员救治存在的问题。 医疗质量对居无定所，流浪及不明身份的人员安全救治问题。 存在问题张澳昌（住院号1403347），因被人撞伤后胫腓骨骨（包括患折收入我科，经多方联系其家人无果，因此造成治者姓名、住疗上的很大困感。 院号、存在相关问题、相关责任人等） 改进措施 遇此情况立即报告院办及公安部门给予协助。 效果评价 免去了医疗护理人员的后顾之忧，为病人的安全治疗，提供了保障。 质控员签 字 科主任签 字

2014年1月重症医学科各类导管滑脱与再插率

日期 人工气道滑脱与再插数 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 各类导管总数 滑脱与再插率 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 胃管滑脱与再插数 尿管滑脱与再插数 中心静脉置管滑脱与再插数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。

2014年2月重症医学科各类导管滑脱与再插率

日期 人工气道滑脱与再插数 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 各类导管总数 滑脱与再插率 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 胃管滑脱与再插数 尿管滑脱与再插数 中心静脉置管滑脱与再插数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。

2014年1月重症医学科监测指标日例数

日期 呼吸机相关性肺炎 中心静脉导管相关血流感染 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 总数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 留置导尿管相关泌尿系感染 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 多重耐药菌发生例数 院内感染发生例数 压疮发生例数 重返重症医学科例数 死亡例数

注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。

2014年2月重症医学科监测指标日例数

日期 呼吸机相关性肺炎 中心静脉导管相关血流感染 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 总数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 留置导尿管相关泌尿系感染 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 多重耐药菌发生例数 院内感染发生例数 压疮发生例数 重返重症医学科例数 死亡例数

注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。

2014年3月重症医学科监测指标日例数

日期 呼吸机相关性肺炎 中心静脉导管相关血流感染 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 总数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 留置导尿管相关泌尿系感染 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 多重耐药菌发生例数 院内感染发生例数 压疮发生例数 重返重症医学科例数 死亡例数

注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。

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