护理专业毕业实习评价表

附表1:中央广播电视大学护理专业护理计划

科别：五官科 病室： 107床号： 19 病案号： 031986 入院时间：2011-2-24 一.一般资料

姓名： 哈米提 性别：男 年龄： 46

民族：维吾尔族 籍贯：新疆

婚姻：未婚 职业：职员 信仰： 伊斯兰教 文化程度：大专

资料来源： 患者主诉 入院方式： 步行 可靠程度： 病历记录日期：2011-2-24 入院诊断：鼻中隔偏曲 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过

1．主诉：间断性鼻出血1年，鼻塞半年 2．现病史：鼻中隔偏曲 （二）现在身体状况 1．饮食情况：良好 2．饮水情况：良好 3．大便情况：良好 4．小便情况：良好 5．睡眠情况：良好 6．自理程度：良好 （三）既往身体状况 1．既往病史：无

2．家族史：父母健在（母亲有高血压）否认有家族性传染病史及遗传病史，以上病史记录属实，患者签字 3．过敏史：有无过敏史不详 4．月经生育史：无

5．嗜好：抽烟5-6年，每日5支，否认饮酒史，无不良生活习惯及特殊嗜好

（四）心理社会状况：出生于本地，性格一般，大专文化，现为职员 1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）

独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向

2．精神情绪状态：紧张，恐惧 3．对疾病和健康的认识：部分了解 4．医疗费用支付形式：医疗保险 5．适应能力（病人角色）：良好 6．住院顾虑：无

7．主要药物治疗（原则与药物名称）：头孢呋辛纳，0.9%氯化钠组静点，抗炎。

三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

鼻部CT、X线拍片，血常规，血凝，大生化，梅毒、HIV、心电图，鼻内镜、

四、体格检查（主要阳性体征）

五、目前主要治疗及护理

1.耳鼻喉科常规三级护理，普食

2.完善术前相关检查，了解患者一般情况 3.做副鼻窦冠状位CT，了解鼻腔，鼻窦情况 4.抗炎对症治疗 5.择日手术

六、护理计划单 P1恐惧:与担心术后愈合有关

预期目标：恐惧症状减轻或消除 护理措施

1.热情接待病人，详细介绍病室环境及负责医师和护士，并妥善保管安置。 2.鼓励病人说出自己的感受，耐心倾听病人诉说恐惧的原因，给予心理安慰。 3.介绍术后鼻腔引流管渗血的原因，避免紧张。

4.告知病人鼻腔填塞物是用来压迫伤口止血的，勿扯鼻腔填塞物及用力擤鼻。 5.密切观察鼻腔渗血情况，如渗血较多，立即通知医生行鼻腔加压填塞减少渗血。 6.遵医嘱给予镇静剂。

P2知识缺乏：与缺乏了解手术前和手术后的相关知识有关 预期目标：了解术前术后的相关知识

护理措施

1.嘱病人注意休息，避免受凉感冒。

2.嘱病人多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，以免排便用力而诱发鼻腔出血。

3.给病人讲解术前半小时用药的目的以及手术的大致过程、麻醉方式，使病人配合完成手术。 4.指导训练病人用口呼吸（因术后鼻腔填塞），吸气时尽量避免张大口，呼气时厥嘴，以免口腔干燥。

5.告诉病人及家属，术后减少探视，以免影响病人休息。增加交叉感染的机会，嘱其家属术后为病人准备易咀嚼易消化、高维生素无刺激性半流饮食，以利吞咽。 6.术前备皮，通知病人禁食水。

七、护理记录 日期

护理记录

签名

八、出院指导

病因诱因 1．全身疾患 凝血机制障碍 动静脉压力增高及心脏

疾患 营养障碍 内分泌疾患及汞，磷，砷化学物质中毒 急性发热性传染病 遗传性出血性毛细血管扩张症

2.局部疾患:鼻腔和鼻窦炎症、肿瘤、异物 鼻外伤 颅底骨折 临床表现 鼻塞、鼻出血、头痛。邻近器官症状：鼻阻塞妨碍鼻窦引流,继发鼻窦炎

症;长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物积蓄,使之易于感冒和上呼吸道感染.

主要治疗 给予手术进行鼻中隔矫正，术后给予抗炎对症治疗

用药指导

饮食指导 多吃新鲜蔬菜水果，术后禁食水六小时后给予清淡流质饮食，两天后给予半流质清淡饮食，一周后给予普食，避免食用辛辣刺激食物。 功能锻炼 无

休闲指导 无

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