医务人员手卫生SOP（最终版）

文件编号： YGK-B1-001 文件名称：医务人员卫生手消毒标准操作规程 主管部门： 院感科 制定日期：2018年5月24日 最近修订日期： 页码/页数:1/3 修订年限：每2年一次 已修订次数：0次 版次：1版 1. 目的

1.1手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发尤其是ICU 获得性感染与不良的手卫生有关故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要，特修订我院手卫生SOP,规范手卫生行为习惯。 2. 适用范围

2.1 医院医务人员在进行医务相关操作时。 3. 定义

3.1 手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

3.2 洗手：医务人员用肥皂、皂液和流动水洗手去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3.3 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手",以减少手部暂居菌的过程。

3.4 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂、皂液和流动水洗手再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 3.5手卫生方法效果

流动水加皂液

一般洗手 60～90%微生物↓

快速(无水)手消毒剂 卫生手消毒 90%微生物↓

普通洗手加消毒剂 外科洗手消毒 99.9%微生物↓

4. 手卫生具体要求：

4.1 一般洗手或手消毒原则：

4.1.1 当手部有可见污物，或被蛋白性物质污染，或有血液或其它体液污染的明显痕迹时，应用皂液和水或抗菌皂液和水洗手；

4.1.2 如果手部没有可见污染，建议使用快速手消毒剂清洁双手代替洗手。 4.2 手卫生指征

4.2.1 直接接触每个患者前后",从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时",

4.2.2 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

4.2.3 穿脱隔离衣前后摘手套后。",

4.2.4 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。", 即墨区人民医院 编写：金高信 审核：黄蕊萍 批准：邢强强 文件名称：医务人员卫生手消毒标准操作规程 文件编号：YGK-B1-001 最近修订日期：2018年5月24日 页码/页数: 1 4.2.5 接触患者周围环境及物品后。", 4.2.6 处理药物或配餐前。 4.3 特别注明",

4.3.1 当手部有血液或其他体液等肉眼可见污染时",应用皂液和流动水洗手。 4.3.2 手部没有肉眼可见污染时宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 4.3.3 医务人员在下列情况时应先洗手然后进行卫生手消毒。",

4.3.3.1 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。", 4.3.3.2 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 4.4 注意事项",

", 4.4.1 对于部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等",应采用流动水洗手做为手卫生的方法。

4.4.2 为了提高医务人员手卫生的依从性",尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液。", 4.4.3 不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法。 4.4.4 应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督。",

4.4.5 应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前和结束探视离开患者时应洗手或用速干手液消毒进行手卫生。",

4.5 配备手卫生设施：

4.5.1 洗手设施：手术室、产房、重症监护室、传染病门诊等重点部门以及病房治疗室和各诊

疗科室应采应设有流动水洗手设施，开关采用脚触式、肘式或感应式。

4.5.2 皂液：使用一次性原装的挤压式液体皂，避免使用分装液体皂。

4.5.3 配备洗手后的干手设施：提倡使用一次性纸巾、风干机等擦干双手，避免使用共用大毛

巾擦手造成二次污染。

4.5.4 配备合格的快速手消毒剂：手消毒剂应使用一次性包装，治疗车上、ICU病人床旁必须

配备快速手消毒剂，不便于洗手的地方应配备快速手消毒剂。 5. 手卫生方法 5.1 洗手", 5.1.1 描述

",5.1.1.1 湿手在流动水下使双手充分淋湿。",

", 5.1.2.2 涂皂取适量皂液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。",

即墨区人民医院 编写：金高信 审核：黄蕊萍 批准：邢强强 文件名称：医务人员卫生手消毒标准操作规程 文件编号：YGK-B1-001 最近修订日期：2018年5月24日 页码/页数: 2 ",5.1.3.3 揉搓认真揉搓双手时间至少15 秒步骤包括。",

a）掌心相对手指并拢相互揉搓", b) 手心对手背沿指缝相互揉搓交换进行", c) 掌心相对双手交叉指缝相互揉搓",

d) 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓交换进行", e) 右手握住左手大拇指旋转揉搓交换进行",

f) 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓交换进行", 5.1.2 流程：

5.1.3 具体揉搓步骤见下图 图 六部洗手法

在流动水下彻底冲净双手，擦干（可取适量护手液护肤） 掌心相对，手指并拢，相互揉搓 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 必要时增加对手腕的清洗 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝 取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝 采用流动水洗手，使双手充分淋湿 即墨区人民医院 编写：金高信 审核：黄蕊萍 批准：邢强强 文件名称：医务人员卫生手消毒标准操作规程 文件编号：YGK-B1-001 掌心对 手指交叉 手指交叉 掌心搓揉 掌心对手背搓揉 掌心对掌心搓揉

双手互握 拇指在 指尖在掌心 搓揉手指 掌中搓揉 中搓揉

最近修订日期：2018年5月24日 页码/页数: 3 5.2 卫生手消毒 5.2.1指征：

5.2.1.1 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

5.2.1.2 出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和感染性疾病科病房等

重点部门前后；

5.2.1.3 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 5.2.1.4 双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； 5.2.1.5 需双手保持较长时间抗菌活性时。 5.2.2 卫生手消毒方法（流程）：

医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后应当先用流动水洗手、擦干，然后使用快速手消毒剂消毒双手 5.3 外科手卫生： 5.3.1指征

5.3.1.1 手术室、产房、人流室等进行各类手术前均应进行外科洗手； 5.3.1.2 导管室等进行有创介入治疗前应进行外科洗手。 5.3.2 外科手卫生方法： 5.3.2.1 流程： 即墨区人民医院 取适量的快速手消毒剂于掌心 按照洗手揉搓的步骤进行揉搓 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的

先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲 编写：金高信 审核：黄蕊萍 批准：邢强强 文件名称：医务人员卫生手消毒标准操作规程 文件编号：YGK-B1-001 最近修订日期：2018年5月24日 页码/页数: 4

★ 免刷手、免冲洗外科手消毒液：按照产品的使用说明要求，按以上流程洗手、干手后取适量的免冲洗外科手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，直至消毒剂干燥。 5.3.3 注意事项：

5.3.3.1 手卫生区域应安装钟表、洗手程序及说明图。

5.3.3.2 若连续进行下一台手术时，需脱去手套，重新按外科手消毒法进行。 5.3.3.3 洗手池应每日清洁。 5.4 手套使用情况下的手卫生 5.4.1要求：

5.4.1.1 医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应洗手。一次性无菌

即墨区人民医院 取适量抗菌皂液清洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3 使用灭菌布巾或纸巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3 刷手2遍： 取无菌小刷蘸取洗手液涂擦手、臂，从指尖到肘上10cm，两手交替刷，包括指甲沟、指尖（间）、腕部等处，按顺序进行无遗漏的刷约2min，丢弃小刷，以流水冲洗干净后，另取无菌刷蘸取洗手液刷手、臂2min，流水冲净。冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下，以免臂部的水返流到手 刷洗完后，用无菌小毛巾或纸巾由手向肘部擦干，手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗 将手消毒液3ml~5ml涂擦于手和前臂，认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，待自然干燥 用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干 编写：金高信 审核：黄蕊萍 批准：邢强强

文件名称：医务人员卫生手消毒标准操作规程 文件编号：YGK-B1-001 最近修订日期：2018年5月24日 页码/页数: 5 手套不得重复使用。

5.4.1.2 手套只能作为洗手的附属品而不能代替洗手。

5.4.1.3 当一次活动结束时，或怀疑手套破损时，以及不同的病人之间应取下手套并洗手。 5.4.1.4对橡胶手套过敏者，必须备有其它材质的手套以供使用。 5.4.2 手套的使用指征：

5.4.2.1 接触病人，手可能被污染时；或接触粘膜、病人体液时，应戴清洁手套。 5.4.2.2 工作人员接触传染病人时、做支气管镜或类似检查时，应戴清洁手套。 5.4.2.3 处理传染病人与可疑传染病人污物，应戴清洁手套。 5.4.2.4 护理免疫力低下的病人时，戴无菌手套。 5.4.2.5 工作人员在进行手术操作时，戴无菌手套。 5.4.2.6 进行进入体腔的侵入性操作时，戴无菌手套。 6 手卫生相关知识培训

6.1 培训对象

6.1.1 有可能接触病人的所有医务人员。

6.1.2 重点培训医院感染发生率高的科室医务人员及护工、助理护士、工勤人员、实习生、进修人员。

6.2培训内容 6.2.1手卫生指征 6.2.2手卫生方法 7 手消毒效果的监测

7.1监测要求：

7.1.1 每季度对重点部门进行手消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时

进行监测。监测的重点部门包括各型ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析室、手术室、产房、导管室等。

7.2 监测方法：

7.2.1 被检人手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在手指曲面从指

跟到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm）。并随涂擦同时转动棉拭子，然后，用灭菌剪刀剪去操作者手接触部位（或用酒精灯火焰烧烤），将棉拭子一端投入10ml相应中和剂的无菌洗脱液试管中，送检。

7.3手卫生合格的判断标准（见下表1）

表1 医院各种场所手细菌总数卫生标准

2

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医务人员手 cfu/cm2 ≤5 ≤5

环境类别 Ⅰ Ⅱ

主要文献

普通手术室、产房、婴儿室、保护性隔离病房、供应室无菌区、烧伤病房、ICU 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换

Ⅲ 药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、

化验室、各类普通病房

≤10

Ⅳ 传染科及其病房 ≤15

参考

中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范《GB15982—1995医院消毒卫生标准》《医院感染管理办法（2006年）》

《GB15982—1995医院消毒卫生标准》

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