弱水三千%2c只取一瓢饮——围术期液体治疗的再认识

上海医学２００９年第３２卷第１期

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专论

弱水三千，只取一瓢饮

——围术期液体治疗的再认识

薛张纲

作者简介：本刊常务编委，教授、主任医师、博士生导师。现任复旦大学医学院麻醉

系主任，复旦大学附属中山医院麻醉科主任，中华医学会麻醉学会副主任委员，上海市医

学会麻醉学会副主任委员。

１８３１年，霍乱大流行使盐水同使用。最近，临床预后研究并未发现在液体治疗中晶体液与胶体液以及各种胶体液之间的差

异。相对于０．９％氯化钠溶液来说。使用平衡盐溶液的临床预后较好，可降低肾功能不全及凝血功能障碍的发生率［１］。

“晶胶之争”之后，“干湿之争”再一次成为热点，众多学者多年来进行了大量的研究。适宜的补液量可改善手术患者的预后。问题是多少才是“适宜”的呢？何为“干”？何为“湿”？早期研究多

第１次用于临床，成为现代液体治

疗的开始。此后，林格液、乳酸钠林格液相继出

现，经历了近两个世纪的发展，液体治疗已经与药物治疗一样，成为一项独立的课题。

围术期，患者常出现容量不足，发生原因既包

括术前禁食、肠道准备及术中失血、失液等引起的

绝对血容量不足，也包括神经阻滞及使用麻醉药物引起的外周血管扩张，以及由于血管内膜屏障功能损伤，血管内液体向第三间隙转移导致的相

使用平衡盐溶液，用量差异较大，为ｏ～

６７ｍＬ ｋｇ＿１ ｈ～。近期，有关术中补液的研究

对容量不足。因此，麻醉手术期间液体治疗是必须的，有助于保持有效的循环血容量，保证中枢神

经系统、心脏、肾脏、肠道等组织灌注。但若补液不慎，也可能造成问质水肿，细胞代谢障碍，伤口愈合不良，肺顺应性下降．左心功能衰竭，胃肠道功能恢复延迟或凝血功能受损。因此，正确的液

使用的液体范围为５～１５ｍＬ ｋｇ．１ ｈ＇。。由于大多数研究所均有自己的液体治疗标准，分为“标

准”、“冲击”、“限制”、“开放”和“超容”等不同的等

级，各家标准不一，使横向比较难以进行［２］，因此

也难以明确分出“干”和“湿”。目前大致认为

５ｍＬ ｋｇ“ ｈ＿１左右的补液量为“干”，而１０ｍＬ ｋｇ＿１ ｈ“左右为“湿”。

体治疗策略至关重要，其要点是补什么，补多少。

目前，常用的液体包括晶体液和胶体液。前

者包括各种低张、等张和高张盐水及葡萄糖液，如

手术创伤激活了患者的应激反应，经过一系

列病理生理过程，内分泌激素、炎性介质、细胞因子与组织因子共同作用，可使毛细血管内皮通透

０．９％氯化钠溶液、乳酸钠林格液及复方电解质溶液，后者包括明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。晶体与胶体孰优孰劣的争论已经持续了几十年，简而言之，晶体液的扩容效果差，要达到相同的扩容效

果，其用量是胶体液的４倍，且在血管内停留时间

性增强，易于发生组织水肿。目前较为一致的结论是，若术中大量补液，过多的液体进入血液循环，可使静脉压升高。加快液体向组织间隙移动的

速度，易于引起外周组织水肿、肺水肿，进而影响

短，容易引起组织水肿。而肢体液可影响凝血功

能，并有过敏的可能。由于晶体液更早应用于临

全身及局部组织的氧供。一旦发生肺水肿，肺泡一肺动脉氧梯度增高，可造成低氧血症。消化道组

织水肿。胃肠道功能的恢复减缓，恶心、呕吐的发

床，更早被人们所熟悉，早期液体治疗及研究以盐溶液为主，而后期则更倾向于晶体液与胶体液共

生率增高。在合并使用硬膜外阻滞等椎管内麻醉

作者单位ｚ２０００３０上海．复旦大学附属中山医院麻醉科

方法时，血容量并未改变，但由于神经阻滞区域血

万方数据

管扩张，外周循环阻力下降，造成相对性容量不

足，血压下降，此时若仅依靠大量补液纠正低血

压，不仅会使血液稀释，血浆蛋白浓度下降，而且极易引起组织水肿。因此我们认为，过“湿”的补液方式是必须避免的．当全身麻醉复合使用椎管内麻醉发生低血压时，建议采用液体治疗和血管

活性药物输注并重的策略［３］。

有研究提示，采用限制输液的策略（约

５

ｍＬ ｋｇ－１ ｈ～，晶体液与肢体液合用）可避免

大量的液体进入组织间隙，从而降低心肺并发症及伤口感染的发生率．缩短住院时间，改善预后。但限制液体输注的策略是一把双刃剑，若一味地限制补液量，循环血量不足，有引起血流动力学不

稳定及组织灌注和氧供降低的可能。组织低灌注

若持续不改善，氧供不足，血管收缩，微血管障碍，组织损伤，其结果是造成器官功能受损¨］。但得到上述结论的临床研究所采用的研究终点不尽相

同，包括胃肠道功能、心肺并发症、伤口感染和住

院时间等。此外，目前并没有大样本量（病例数＞１００例）的相关研究，也没有研究涉及严重的

并发症和死亡。因此，下“干”比“湿”好的结论还为时过早。

太“湿”不利，太“干”也不好，那么究竟多少是适宜的呢？Ｂｅｌｌａｍｙ等哺１用一条Ｕ型曲线来表示

适宜的补液量（图１）。

围术期并发症蛊

田ｌ适宜的补液量曲线图

曲线Ａ，假设的危险程度曲线；直线Ｂ：ｌ临床研究中“开放”补液和。限制”补液的分界 直线Ｃ：临床研究中

适宜补液与不适宜朴液的分界

近来，有学者提出了“目标导向补液”的概念。

。目标导向补液”实时测量机体的容量状态，根据患者的容量情况，指导液体治疗。临床上，人们通过尿量、中心静脉压或动脉压来判断机体的容量状

万方数据

ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄＪ，２０（）９。Ｖｏｌ

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态，但这些指标的影响因素众多，判断不够准确，与其说是“判断”容量状态，不如说是“估计”容量状态。而临床研究中所使用的组织氧分压测定，肺动脉导管测定肺毛细血管楔压，或使用经食管超声心动图测定心排量等方法在临床中并未广泛使用。目前，越来越多的研究倾向在不同的手术中使用经食管超声心动图，通过测量心排量指导液体治疗。针对３９３例患者的４项研究的荟萃分析证明，使用经食管超声心动图指导液体治疗，可以明确降低围术期

并发症的发生率，缩短住院时间。但这些检查操作

复杂，价格高昂。与单纯使用限制补液的策略进行液体治疗相比．。目标导向补液”还需要进一步的成本一效果分析研究睁“。

“晶胶之争”尚未平息，“干湿之争”还在继续，

最适宜的补液策略仍未明确。目前较为合适的做

法是晶胶并用，避免过量，适宜即可，“弱水三千，只

取一瓢饮”。

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‘收稿日期：２００８—１２—２３）

（本文编辑：王小燕）

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/noli.html