案例三：北京地铁十号线一期工程土建施工10标段2.27起重伤害事故(市局2006)

北京地铁十号线一期工程土建施工10标段

“2〃27”重大生产安全事故

发生时间：2006年2月27日3时左右

发生地点：北京地铁十号线一期工程土建施工10标段 事故类别：起重伤害

伤亡情况：死亡3人

一、事故简介

2006年2月27日，在北京地铁十号线一期工程土建施工10标段施工现场, 中铁二十局集团有限公司作业人员在4号洞1号竖井进行土方吊运作业时，电动单梁（悬挂）起重机电动葫芦钢丝绳断裂，运土料斗坠落洞（井）底（落差约18米），将在井下施工的3名作业人员砸伤致死。

该标段太阳宫站至三元桥站区间工程,由中铁二十局集团有限公司承建，该集团第一工程有限公司负责施工；福建海天建设工程有限公司劳务分包；北京华城建设监理有限公司负责监理。工程于2004年12月1日开工。该标段项目部于2005年10月向河南省××起重设备有限公司购买电动单梁（悬挂）起重机设备，12月设备安装完毕，经北京市特种设备检测中心检测合格后投入使用。2006年2月18日～19日期间，电动单梁（悬挂）起重机钢丝绳、导绳器和上限位器发生故障。河南省宇华起重设备有限公司维修人员到现场检查

后，对钢丝绳进行了更换，导绳器、上限位器拆下后未给予更换。

2006年2月27日2时左右，北京地铁十号线一期工程土建施工10标段项目部5名作业人员到井下作业，其中3人在1号竖井底部向井外清运土方。3时左右，电动单梁（悬挂）起重机在提升过程中冲顶，吊钩滑轮组与电动葫芦的护板发生严重撞击，电动葫芦钢丝绳断裂，料斗从井口处坠落至井底，将3名在井底清土作业的人员砸伤致死。

二、事故原因

（一）直接原因

违章指挥、违章作业；电动单梁（悬挂）起重机存在安全隐患运行，是事故发生的直接原因。

1．项目部安排电动单梁（悬挂）起重机吊装作业，现场未设臵专职信号指挥人员；电动单梁（悬挂）起重机操作人员不具备特种作业操作资格，使用假特种作业操作证从事特种作业操作。

2．作业人员违章在起吊料斗下方作业。

3．在电动单梁（悬挂）起重机存在上限位装臵和导绳器被拆除、滑轮存在较大的径向缺口等隐患情况下，仍安排进行吊装作业。

4．吊钩滑轮组未设臵有效的钢丝绳防脱槽装臵。钢丝绳脱槽后被挤进滑轮缺口处受剪切，并在吊钩滑轮组冲顶联合作用下，导致钢丝绳断裂。

（二）间接原因

现场管理存在严重问题，是导致事故发生的间接原因。

1．北京地铁十号线一期工程土建施工10标段项目部对劳务分包单位缺乏有效的管理，以包代管。在施工过程中，项目部未保证管理人员落实到位,对作业现场缺乏监督和检查。

2．北京地铁十号线一期工程土建施工10标段项目部对电动单梁（悬挂）起重机缺乏管理，对电动单梁（悬挂）起重机运行、安全状况的检查不到位，致使设备带病运行。

3．北京地铁十号线一期工程土建施工10标段项目部和福建海天建设工程有限公司，对特种作业人员从业资格审查管理不严,起重机司机、信号工等多名作业人员使用假证从事特种作业操作。

4．北京地铁十号线一期工程土建施工10标段项目部，对劳务人员的安全生产教育和培训不到位，安全教育培训考核答卷他人代答现象严重,使作业人员不能掌握相关安全知识。

5．北京华城建设监理有限公司未认真履行安全生产监理职责，对施工现场长期没有专职信号工指挥起重机作业、电动单梁（悬挂）起重机带病运行未予以纠正。

三、事故责任分析及处理意见

（一）中铁二十局集团有限公司第一工程有限公司该项目部设备负责人李××，对电动单梁（悬挂）起重机安全运行失查失管，不掌握设备的安全状况，导致电动单梁（悬挂）起重机带病运行，对事故的发生负有直接责任。李××的行为涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关处理。

（二）福建海天建设工程有限公司该项目部劳务队长杨××，对

特种作业人员从业资格失查；在电动单梁（悬挂）起重机存在安全隐患情况下，同意继续使用，对事故的发生负有直接责任。杨××的行为涉嫌重大责任事故罪，移交公安机关处理。

（三）福建海天建设工程有限公司该项目部劳务队电动单梁（悬挂）起重机司机牟××，不具备特种作业操作资格；在明知设备有隐患的情况下违章操作，对事故发生负有直接责任。牟××的行为涉嫌重大责任事故罪，移交公安机关处理。

（四）中铁二十局集团有限公司第一工程有限公司该项目部安质部门负责人胡××，未认真履行本岗位安全生产管理职责，未组织落实技术交底中关于电动单梁（悬挂）起重机料斗上升或下降过程中，料斗下方不能有人的要求，对事故发生负有直接管理责任。给予其记大过处分。

（五）中铁二十局集团有限公司第一工程有限公司该项目部项目经理熊××，对劳务分包队伍以包代管，施工现场管理失控，作业人员安全生产培训、教育不落实，特种作业人员从业资格审查不严，设备管理不到位等诸多问题缺乏有效的管理，对事故发生负有直接领导责任。给予其记大过处分；同时，提请建设部吊销其项目经理资质证书。

（六）中铁二十局集团有限公司第一工程有限公司该项目部负责生产组织工作的副经理刘××，未认真履行职责，对劳务分包单位管理失控，对事故的发生负有重要管理责任。给予其记过处分。

（七）中铁二十局集团有限公司第一工程有限公司该项目部负责

安全生产管理工作的副经理刘××，未认真履行职责，对现场安全生产督导不力；对作业人员安全生产教育、培训工作的监管不到位，对事故的发生负有重要管理责任。给予其记过处分。

（八）中铁二十局集团有限公司第一工程有限公司总经理苗××，未认真履行安全生产职责，在对该项目进行检查过程中，对该项目部在现场管理上存在的严重问题和事故隐患，未能及时发现和采取有效措施，对事故的发生负有重要领导责任。给予其警告处分。同时，依照《中华人民共和国安全生产法》第81条规定，给予其8万元经济处罚。

（九）中铁二十局集团有限公司副总经理王××，负责本单位工程项目的生产和安全管理工作，未能认真履行安全生产职责，在对该项目进行检查过程中，未能及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有领导责任。给予其警告处分。

（十）福建海天建设工程有限公司该项目劳务队负责人马××，未履行安全生产职责，对劳务队疏于管理，对事故的发生负有重要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第81条规定，给予其8万元人民币经济处罚。

（十一）北京华城建设监理有限公司该项目总监李××，未认真履行监理的安全生产职责，对施工现场长期没有专职信号工指挥吊装作业、电动单梁（悬挂）起重机存在安全隐患带病运行未予以纠正，对事故的发生负有安全生产监理责任。给予其记过处分。

（十二）停止中铁二十局集团有限公司在北京建筑市场投标资格

12个月；记入市建委不良信用系统。

（十三）停止中铁二十局集团第一工程有限公司在北京建筑市场投标资格12个月；记入市建委不良信用系统。同时，建议提请建设部将××集团第一工程有限公司的企业资质等级降低一级；建议提请陕西省建设厅暂扣××集团第一工程有限公司安全生产许可证12个月。

（十四）停止福建海天建设工程有限公司在北京建筑市场投标资格12个月；记入市建委不良信用系统；将其违法事实、处理结果抄告其所在地建设行政主管部门。

（十五）停止北京华城建设监理有限公司在北京建筑市场投标资格3个月；全市通报批评；记入市建委不良信用系统。

责成中铁二十局集团有限公司、中铁二十局集团第一工程有限公司和北京华城建设监理有限公司，对事故涉及的其他责任人员进行责任追究和处理。

【专家点评】

这是一起严重违反机械设备安全操作规程，起重设备带病运行，施工单位安全管理不到位，监理单位安全监督缺位导致的安全生产责任事故。应从事故中吸取的教训：

1. 建立健全机械设备管理制度，加强机械设备管理，做好监督检查，确保设备的安全装臵齐全、灵敏、有效。安全装臵有缺陷或不齐全的设备，禁止使用。

2. 起重机司机、信号指挥人员均为特种作业人员，必须持证上岗。

3. 吊物起升下降过程中，吊物下方为危险区域，必须采取可靠措施，防止人员进入。

4. 总包单位应切实履行安全职责，加强分包队伍安全监管，不得以包代管。

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