肺腺鳞癌的临床分析

·论著·肺腺鳞癌的临床分析

张宏伟,彭笑怒,王朝阳,仲崇文,汤义军,郝明文

(山东省烟台毓璜顶医院,264000)

[摘要]　目的　分析和探讨肺腺鳞癌的病理学、生物学特性、临床表现和治疗特殊性及预后。方法　对本单位18例肺腺鳞癌病人的临床资料进行回顾性研究,并结合文献进行讨论。结果　全部病人均给予手术切除,占同期肺切除手术的6.10%,无围手术期死亡;术前无一例确诊,均经术后病理切片证实;病史平均3.88个月;X线检查周围型和中心型各有10例和8例。结论　肺腺鳞癌是临床上并不少见的肺恶性肿瘤,其生物学行为、治疗和预后有其特殊性,应和其它类型肺癌区别对待。临床表现和X线没有特点,痰查癌细胞和纤维支气管镜检出率低,术前确诊率低;分化差、恶性度高,易发生肺门淋巴结转移,预后差,五年生存率较其它非小细胞肺癌低;治疗以综合治疗为主,除积极手术治疗并清扫肿大淋巴结外,术后应给予放疗和化疗。

[关键词]　肺肿瘤;腺鳞癌;外科治疗

[中图分类号]　R734.2　[文献标识码]B　　[文章编号]1005-8664(2002)05-0072-03

Clinical analysis of adenosquamous carcinoma of the lung

ZHA NG Hong-wei,PENG Xiao-nu,WAN G Zhao-y ang,et al.

Department of T horacic Surgery,Yantai Yuhuangding Hospital,Yantai,264000,China

[Abstract]　Objective　T o discuss the clinical manifestation,the features of X-ray,the treatment and prog nosis character-istics of adenosquamous carcinoma of the lung.Methods　We reviewed the records of18consecutive pa tients w ith adenosqua-mous carcinoma of the lung treated surgically.Results　18cases w ere of6.10%of the total patients admitted with lung cancer in the same period.T here were no patients diag nosed before operation.T he tumor was of central type and of peripheral type in8 patients and10patients respectively.C onclusion　Adenosquamous carcino ma of the lung is considered as a poo rly differentiated tumor,having poo rer prognosis.It is easy to invade the adjacent organ and metastasize in early stage.T he radiological findings of adenosquamous carcino ma are no t specific and the diagnosis is difficult befo re operation.T he surgical treatment must be com-bined w ith chemo therapy and radiotherapy.

[Key words]　lung neo plasm;adenosquamous carcinoma;surgical treatment

肺腺鳞癌是肺癌中比较少见的一种组织学类型,约占原发肺癌的0.4～4%[1];既往国内外报道较少,其在治疗和预后的特殊性逐渐引起注意。我院自1996年8月至2001年4月共手术治疗肺癌295例,其中肺腺鳞癌18例,现报告如下。

临床资料

一般资料:1996年8月至2001年4月经我院胸外科共手术切除肺癌患者295例,其中有完整资料并经病理切片证实为肺腺鳞癌18例,占同期手术治疗肺癌的6.10%。全组病人中,男11例,女7例;年龄38～74岁,平均年龄55岁。有吸烟史者11例,均为男性,吸烟年限均在20年以上,最长达40年。合并糖尿病和心包积液1例,合并脾功能亢进1例,术后发现骨转移1例,2例曾行术前化疗,1例曾行术前放疗。病史3周～12个月,平均3.88个月。临床表现有咳嗽痰中带血12例,4例咳嗽伴胸闷,2例为查体发现;其中4例伴有患侧胸痛。

收稿日期:2001-07-06

作者简介:张宏伟(1964-),男,河北省人,硕士、副主任医师,从事胸外科临床工作。

胸部X线表现:均表现为肺部团块状阴影,肿瘤直径2.6～8.5cm,平均4.18cm;周围型10例,中心型8例。15例呈分叶状,边缘模糊有毛刺,密度不均;3例边缘清楚密度均匀无分叶;4例中心型肺癌合并有肺叶不张;均未空洞形成。

术前纤维支气管镜检查和痰查瘤细胞:14例行纤支镜检查,均取活检,5例报告为鳞癌,3例为腺癌,2例见到癌细胞。12例痰涂片,6例找到癌细胞,2例考虑为小细胞癌。

手术及病理情况:左全肺切除2例,左肺上叶切除6例,右肺上叶切除4例,左肺下叶切除2例,右肺下叶切除3例,右肺中下叶切除1例,无围手术期死亡,1例术前化疗行全肺切除的病人术后出现脓胸。按国际TNM分期标准:Ⅰ期2例,Ⅱa期4例,Ⅱb期5例,Ⅲa期3例,Ⅲb期2例,Ⅳ期2例。

讨　　论

病理学诊断问题:肺腺鳞癌文献报告较少,一般认为发病率较低[1],世界卫生组织提出的肺癌组织学类型的标准认为肺腺鳞癌是肺癌的一个亚型[2];是指在光镜下同一个肺肿瘤中有腺癌和鳞癌两种组织成分明确存在且不论两种成分比例和分化程度。范女郎娣[3]

72中国肿瘤临床与康复　2002年第9卷　第5期DOI:10.13455/ ki.cjcor.2002.05.043

认为光镜下在一个癌块内见有明确的腺癌及鳞癌成分,或相互混杂或相互分开存在诊断即可成立;并建议肺腺鳞癌应归属于肺复合癌。肺腺鳞癌的诊断率高低不一,可能与采用的诊断标准不同相关;也可能与近年来对该类型肺癌的认识增加有关。Fritzgibbons[1]认为诊断腺鳞癌时鳞癌成分必须有细胞内角化,腺癌成分必须有乳头状管状结构,若按此标准诊断肺腺鳞癌发病率较低,尤其是在肿瘤分化程度低时;WHO的诊断标准是以光镜下观察为基础,光镜诊断肺腺鳞癌较少而电镜诊断率高;周延平等[4]对46例肺癌组织进行光镜及电镜的对比观察,结果发现电镜下腺鳞癌的诊断率远高于光镜,光镜下诊断腺鳞癌仅1例(2.2%),而电镜诊断12例(26.1%);但日常临床工作中电镜应用尚不普遍。我院诊断肺腺鳞癌18例,为同期肺癌手术病例的6.10%,高于Fritzgibbons的统计资料[1],但低于肖高明等[5]报道的9.7%。有人认为肺腺鳞癌为多潜能储备细胞同时向两种癌方向分化形成[6],支持肺癌细胞起源于支气管粘膜干细胞的学说。

临床特点和诊断:本组肺腺鳞癌的症状有咳嗽并痰中带血(12/18),胸痛(4/18),胸闷(4/18),2例无症状,为查体时发现,与其它类型肺癌相比无明显特点。10例患者吸烟史在20年以上,均为男性,是否与肺腺鳞癌中的鳞癌成分相关不太清楚,但说明此癌多发生于吸烟较多的病人。本组男11例,女7例,没有性别特点。平均年龄为55岁,与贲勇等[7]的结果一致。18例肺腺鳞癌无一例在术前确诊,胸部X线均表现为肺实性肿块,无空洞和坏死;15例有分叶和毛刺,密度不均;3例边缘清楚,密度均匀;10例为周围型,8例为中心型;在X线上无特异。不同组织类型的肺癌常有其特殊的X线表现,吴宁等[8]通过分析发现腺癌成分不等的肺腺鳞癌肿瘤在大小、形态、边缘、密度等方面均无明显的统计学及临床上的差异,但肺腺鳞癌有周围型多见的特点。我们的资料未发现周围型多见。14例行纤支镜检查,12例痰涂片均未确诊为肺腺鳞癌,说明较小的组织块和细胞学检查诊断肺腺鳞癌的机会很少。临床症状与其它类型肺癌无明显区别,术前确诊困难,应采取多种方法获取标本,以增加取得两种恶性成分的机会,对准确诊断,指导选择治疗方法有一定意义。

生物学行为特点:肺腺鳞癌恶性度高,淋巴结转移多见,可高达48.4%[9];且较易出现骨转移。本组12例出现淋巴结转移(66.67%);Ⅱb5例,Ⅲa3例,Ⅲb 2例,Ⅳ2例;1例术中发现心包转移,1例术后即出现骨转移;平均病史才3.33个月。目前,普遍认为肺腺鳞癌较早出现转移,五年生存率低于肺腺癌和肺鳞癌[9,10],仅高于肺小细胞癌;Hsia统计五年生存率为22.6%[11];贲勇等[7]统计平均才36个月,最长不超过60个月。陈宇等[12]统计其3年、5年生存率为17. 6%和8.9%,其表现侵袭力强及预后差在其它组织类型肺癌中罕见,为肺癌中预后最差的。其原因可能是肿瘤中具有两种恶性成分,临床上表现为既有鳞癌的侵袭性,又与较早出现转移、进展迅速的低分化癌表现相符合;也可能与淋巴结转移率高相关[10];但与肿瘤组织中腺癌所占比例的大小无关[8]。本组由于时间较短,病例较少,五年生存率未统计完成。

治疗方案:肺腺鳞癌由于其特有的病理特点,既有腺癌特征又有鳞癌特征,治疗选择上也有其特点。由于肿瘤恶性度高,应争取早诊断、早手术。手术前要特别注意检查有无骨、肝和肾等脏器的转移;有人发现肺腺鳞癌骨转移远远高于鳞癌和腺癌[13]。肖高明等[5]主张Ⅰ、Ⅱ期病人以手术治疗为主,辅以放疗、化疗等,Ⅲ期病人因预后和生活质量较差,应慎重选择手术。除主张积极手术治疗,较彻底地清扫淋巴结,还要积极放疗、化疗。陈宇等[12]认为如能确诊为腺鳞癌应选择化疗和放疗等非外科治疗手段,而对于手术后确诊为腺鳞癌Ⅱ、Ⅲ期患者应配合放疗、化疗及免疫治疗,以提高生存率。贲勇等[7]认为术后放疗对有淋巴结转移的患者5年生存率有显著改进,因此应特别重视对这类患者术后辅助治疗。本组有8例术后给予CE方案化疗,进一步的资料正在统计之中,目前国内外尚未有关术后化疗效果的报道。

总之,肺腺鳞癌是一种恶性度较高的肺肿瘤,淋巴结转移多见,临床表现和辅助检查又无明显特点,预后差,应将其和肺其它恶性肿瘤区别对待,并引起重视。

参　考　文　献

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中国肿瘤临床与康复　2002年第9卷　第5期

治疗方法

实验组:甲酰四氢叶酸钙(以下简称CF)剂量为200mg/m2加入5%G.S溶液中静脉滴注2小时,5-Fu0.5g于CF滴完后后静脉推注,接着用5-Fu3.0g/ m2持续48小时静脉灌注,在整个5-Fu灌注过程中分次口服安曲希片(CF片),每6小时一次,每次75mg (15mg/片),共7次,持续静脉灌注泵采用美国百特公司(Baxter)的便携式输液泵,自动控制灌注速度。头颈癌每4周重复用药一次、消化道肿瘤每2周重复一次,共4～6次。对照组:CF剂量为200mg/m2加入5%G.S溶液中静脉滴注2小时,于CF滴注至1小时后静脉推注5-Fu0.5g,每天一次,连续5天为一疗程,每四周重复用药。两组鼻咽癌病例均使用0.9%N.S 500ml+卡铂(CBP)300mg/m2联合用药,化疗期间每周查血常规、肝肾功能及全面体格检查,详细记录肿瘤病灶缩小情况,消化道肿瘤病例在疗程结束时作钡剂造影,X线摄片,B超及CT等影像学检查,以了解并记录肿瘤大小。

结　　果

一、近期疗效:所有病人均接受4个疗程以上的化疗,疗效评价按UICC实体瘤疗效评价标准进行评价[2]。实验组:30例患者中1例达C R占3.33%(大肠癌病例),9例达PR占30.0%(鼻咽癌5例,胃癌1例,大肠癌3例),14例病人稳定占46.67%(鼻咽癌4例,大肠癌10例),4例病情发展(胃癌3例,鼻咽癌肝转移1例)。对照组:30例中无CR病例,7例达PR占23.33%(鼻咽癌4例,大肠癌3例),11例稳定占36. 67%(鼻咽癌7例,大肠癌4例),12例病情发展(鼻咽癌5例,大肠癌3例,胃癌4例)。

二、毒副反应:主要毒副反应为外周静脉炎、口腔粘膜炎、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、骨髓抑制和脱发等。毒副反应的轻重按WHO标准分为0～Ⅳ度[2]。实验组患者共接受188个疗程的化疗,发生毒副反应以外周静脉炎为最明显占82.45%,其中Ⅲ～Ⅳ度者占34. 04%。对照组患者共接受165个疗程的化疗,外周静脉炎发生占79.39%,其中Ⅲ～Ⅳ度者占29.65%,经统计学处理两者无明显差异性(P>0.05)。消化道反应Ⅲ～Ⅳ度者,实验组占1.52%,对照组占26.83%,统计学处理两者有显著性差异(P<0.01)。其它骨髓抑制、脱发等反应对照组略高于实验组。经积极治疗后虽可恢复正常,但化疗间歇期往往被拖延,本组165个疗程中有43(26.06%)个疗程因上述反应而未能按期进行。实验组相应毒副反应较轻,多为Ⅰ～Ⅱ度,停药休息期间病人可恢复,188个疗程中仅8(4.26%)个疗程因反应拖延进行。

讨　　论

近年来多数研究结果表明含5-Fu的联合化疗方案是治疗头颈癌及消化道恶性肿瘤的有效方案之一,尤其是晚期大肠癌,但5-Fu的最佳剂量及给药途径较多,哪种方法优越目前仍存在诸多争议,常规5天疗法的Ⅲ～Ⅳ度毒副反应大,也有待克服。5-Fu是常用的细胞周期特异性药物,半衰期短(10～20分钟),持续静脉灌注48小时可以杀伤更多对5-Fu敏感的S期肿瘤细胞[3],从细胞周期学及时间杀伤比角度持续静脉灌注48小时具有一定优势,所以5-Fu持续灌注的近期疗效优于静脉推注。同时,每疗程5-Fu持续48小时灌注比连续5天静脉推注的用药天数缩短,避免了药物毒性的积蓄,临床观察毒性明显降低,其外周静脉炎发生率较高(82.45%),考虑与5-Fu剂量较大,灌注时浓度较高,长时间局部刺激有关,为减轻该反应,5-Fu持续48小时静脉灌注时可选用血流大的中心静脉置管减轻对血管的刺激。此外,化疗结束时可给一定的生理盐水加地塞米松冲管可减少静脉炎的发生。

根据我们的初步结果,认为5-Fu持续48小时静脉灌注比连续5天静脉推注的近期疗效更优越,结果与文献报道相符。且具毒副反应轻,经济、方便、病人乐于接受。但5-Fu之用量强度仍有待进一步探讨。

参　考　文　献

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