日本福岛核事故独立调查委员会摘要报告

2011年3月11日，日本地震后引发的福岛事故在全球核事故史上都算得上是重大事故。2012年6月，截止本报告提交时，事故还未完结，危害继续发生。

损反应堆的当前状态尚未明确，也不能确定其是否能承受接下来的自然灾害，如地震台风等。对未来的环境污染程度也不能判断，电厂退役将会花费很长一段时间，并将面对更多不可预测的情况。此外，事故对受影响居民的生计影响还未恢复，对健康危害的担心也为得到解决。

委员会认识到“事故影响还在继续，响应行动刻不容缓”。此外，我们还担心，一旦报告提交，这个事故将变为过去事件，但这次事故对于日本甚至是世界而言都是巨大的，且并未完结，必须继续由独立的第三方进行进一步的监测与审核。（对应建议7）

事故根本原因

事故根本原因早在3月11日之前就存在了。根据委员会调查，截止3月11日，福岛第一核电站就可能处于风险情况，不能承受地震或海啸。运营商TEPCO、监管机构NSC和NISA，以及政府核电推动部门经济部和METI都没有做出适当准备，实施最基础的安全要求，例如地震海啸毁伤概率评估、自然灾害应对措施、辐射泄漏后民众安全措施。

2006年，NSC修订了旧版抗震标准导致，NISA要求日本核电运营商进行地震安全评估。

TEPCO和NISA早就认识到需要根据新的安全要求实施必要的改进，以提高核电站的抗震和抗海啸能力，但福岛第一核电站1~3号机组均未执行所要求的改进措施。NISA文件也只是要求运营商自觉开展相关改进行动，并未作强制要求。因此，TEPCO采取拖延策略，直到事故发生时，福岛第一核电站1-3号机组都一直未能实施相关改进。

2006年，监管机构和TEPCO就已经意识到，如果遭受海啸袭击，福岛第一核电站就可能面临全厂断电的风险。NISA明明知道TEPCO未制定任何应对措施来降低或消除存在的风险，却未曾发布具体指令来纠正这一情况。NAIIC发现的证据表明，在决定实施新的管理条例时，监管机构都会分别征求运营商的意愿。例如，运营商向NISA表示不需要考虑全厂断电（SBO）事件的可能性，因为该事件的发生概率极低，并且还有其他一些措施作保障。之后NISA要求运营商提

交一份报告，要求运营商拿出合理的依据来说明为什么无需考虑发生全厂断电的可能性。此外，调查还发现，NISA明知道日本只能应对核设施五层纵深防御的前三层，而IAEA考虑的是五层，但并没有追究。

此外，监管机构也未对外国核电知识和技术取得的新进步予以恰当重视。如果NISA要求TEPCO实施美国9·11恐怖事故后执行的新安全措施，并落实到位，那么就有可能避免类似福岛核事故的发生。

在3月11日前，监管机构和运营商原本有很多机会实施防护措施。但实际情况是，TEPCO未实施这些措施，NISA和核安全委员会（NSC）也有意无意地阻碍了相关安全措施的实施进程，他们这种仅仅基于自身利益而不考虑公众安全和利益的做法，最终导致了福岛核事故的发生。

从TEPCO的角度来看，新的管理条例本可以保障核电站的安全运行，并且可以减轻TEPCO在诉讼程序中应负的法律责任。TEPCO却通过日本电力公司联盟（FEPC）强烈反对制定新安全管理条例，并一再推迟与监管机构的协商进程。监管机构本应该代表公众利益采取强硬的态度，但是却没有这样做。TEPCO坚定地认为其核电站具有较高的安全水平，不需要立即制定新的管理条例。

监管机构应该严格要求TEPCO做好公众安全防护工作，但却一直没有进行制度化，这是由于监管机构缺乏专业知识，试图逃避潜在的法律责任，因此过去一直以来都声称电站是安全的。此外，NISA只是METI的一部分，METI一直保持积极推动核电的态度。因此TEPCO与可能成功蒙蔽监管机构，从一开始就表明核电是安全的，运营商和监管机构之间相互包庇。

TEPCO应该是主要负责核安全监管的，但其发现自己处于市场约束范围之外，在FEPC的庇护下又可获得信息优势，因此能够针对以下监管条例采取拖延政策，或是软化一些监管标准。这些都应归咎于TEPCO与METI之间的密切关系，监管机构都支持现有机组都是安全的这一说法。监管机构与运营商之间的关系已经逆转，监管机构已然成为了TEPCO的专属部门，由此，核安全监管也自然而言失去效力。

NAIIC认为，福岛核事故是政府、监管机构和东京电力公司（TEPCO）之间相互勾结以及各方缺乏监管的结果，使日本面临遭遇重大核事故的局面。因此，NAIIC认为福岛核事故是一起“人为事故”，并认为其根源在于组织和监管制

度的混乱，导致了错误的决策和行动，而不是个人的能力的问题。（对应建议1）

事故直接原因

尽管地震和海啸是福岛核事故发生的直接原因，但是仍有许多其他原因尚未得知，这主要是因为几乎所有与此次事故有直接关系的设备都处于反应堆安全壳内部，无法靠近，并且在未来许多年内这一情况都不会改变，这就导致无法进行全面的测试和分析。

然而，TEPCO却草率地将事故发生的原因归咎为海啸，并表示地震未造成安全相关设备损坏（这句话也出现在了TEPCO递交给政府和IAEA的报告中）。

TEPCO为什么将直接原因归咎为海啸的原因还不清楚，但TEPCO管理层是希望将机组影响降到最小化。TEPCO这样做就是期望将该事故发生的原因归咎为不可预见的海啸。但通过调查，NAIIC证实，相关人员都意识到了可能发生地震和海啸的风险。

1号机组受损是由海啸和地震共同导致的，这一结论基于以下因素得出：1）紧急停堆后发生剧烈震动； 2）日本核能安全组织（JNES）称，存在发生小规模失水事故的可能性；3）1号机组操纵员非常担心阀门处发生冷却剂泄漏；4）安全卸压阀（SR）未起作用。此外，还有2个与地震相关的原因导致外部电源丧失，即：外部抗震电源系统缺乏多样性或独立性，以及新福岛变电站不具备充足的抗震裕度。

NAIIC认为，地震有可能导致必要的安全设备受损，而且也可能导致福岛第一核电站1号机组发生小规模失水事故。对于这一猜测，NAIIC希望由第三方机构作进一步调查。（对应建议7）。

运营评估

在事故期间，现场管理存在许多问题。例如，由于丧失直流电源，原本应迅速恢复运行的1号机组隔离冷凝器（IC）未能起作用，TEPCO未能落实IC的运行事宜，而且未曾制定相关措施，又缺乏相应的工作手册和培训机制，显然存在组织管理问题。另外在通风口线路结构方面，在电源丧失和高辐照剂量水平的情况下，实施线路的重新布置是非常困难也是非常耗时的。然而，关于这一点，TEPCO并未在严重事故指引手册中予以具体说明。员工不仅使用的是不完善的手册，而

且是在时间非常紧迫的状态下开展工作，晚上仅能依靠应急头灯继续工作。政府对于TEPCO管理层的不信任使得工作进展进一步变慢，工作开展的难度进一步加大。

当TEPCO管理层清楚抗震结构和海啸应对措施拖延，电站出现危险的情况下，应该能够立刻遇见到将要发生什么。至少管理层应该通知工人准备现场响应工作。在这样的情况下，不管是TEPCO高层还是电站管理人员都应该准备好现场应急响应工作。由此可以看出，这并不是某一个操作人员或工人的责任，而是TEPCO内部组织存在问题。许多安全防护功能和4座反应堆电源系统功能几乎同时丧失。

NAIIC的结论是，由于培训和准备措施不完善，一旦发生全厂断电，包括丧失直流电源，就无法有效控制事件发展态势。

NAIIC认为，TEPCO存在内部组织机构管理混乱问题，认为如果能够加强对工作人员开展严重事故相关的培训，对相关设备进行定期检查并能够制定应急工况指引，就可能会拥有更强的事故响应能力。（对应建议4）

应急响应问题

事故发生后，政府、监管机构、TEPCO管理层和日本首相官邸的核应急响应指挥部（Kantei）缺乏核事故准备措施和应急响应措施。因此，未能够防止事故发生或缓解事故造成的损坏。根据核应急准备专项措施法的规定，NISA应扮演领导角色。然而，由于缺乏严重事故应急准备，NISA未能履行其职责，实施有效的响应措施。在事故发生后的关键期，首相官邸的核应急响应指挥部未及时宣布进入应急状态。当地核事故应急响应领导小组是连接首相官邸的核应急响应指挥部和TEPCO的纽带，负责向首相官邸的核应急响应指挥部实时通报事故动态。然而，首相官邸的核应急响应指挥部却直接与TEPCO总部和福岛第一核电厂建立了联系，扰乱了原本的指挥链。首相官邸的核应急响应指挥部还在2011年3月15日未经法律授权擅自与TEPCO成立了一个联合响应领导小组，领导小组指挥部设在TEPCO总部。

首相官邸的核应急响应指挥部、监管机构和TEPCO各方均认识到有必要对1号机组进行排气。由于TEPCO看起来并不相对1号机组进行排气对，首相官邸的核应急响应指挥部对其持怀疑态度。TEPCO向NISA汇报称正在进行排气，然而

没有明确信息表明TEPOC也向METI或Kantei传达了这一消息。由于各自权责不明确，导致NISA未能履行职责，同时也使首相官邸的核应急响应指挥部对TEPCO的应急能力丧失了信心。后来，首相还直接奔赴事故现场指挥工人开展受损堆芯应急处理工作，这一做法不仅浪费了宝贵的响应时间，还分散了现场工作团队的注意力和精力，致使指挥系统混乱。

本来应为现场提供技术支持的TEPCO总部也变成了只单纯听命于首相官邸的核应急响应指挥部的傀儡机构。这是TEPCO不愿承担责任、消极对待的结果。3月14日，2号机组情况恶化，TEPCO与首相官邸的核应急响应指挥部对完全撤离计划分歧较大。这一分歧也说明了总裁Shimizu的失职，作为总裁，未能将现场救援的工作计划向首相官邸的核应急响应指挥部通报清楚。同时，很难得出结论是否是首相阻拦了TEPCO提出的完全撤离计划的执行，主要是原因：1）尚无证据表明TEPCO福岛第一核电厂管理层曾提出完全撤离的想法；2）无任何证据表明TEPCO高层曾决定完全撤离，在Shimizu到访首相官邸的核应急响应指挥部前，撤离计划要求应急响应人员继续呆在现场； 3）NISA总干事称，当Shimizu征求他意见时，其未提出完全撤离的建议；4）厂外中心称，从未讨论过完全撤离计划。

建立危机管理机制至关重要，这能够确保公众安全，不依赖首相个人能力和判断力。

NAIIC认为，由于日本政府、监管机构和其他相关责任机构的危机管理机制存在问题，导致福岛核事故工况进一步恶化。此外，由于各自权责不明确，导致各方应扮演的角色和应承担的责任分工不明确。（对应建议2）

事故升级原因

事故发生后，中央政府不仅未及时向地方政府通报核事故情况，也未说明事故的严重程度。同时，由于与福岛第一核电站距离的远近不同，各撤离区得到消息的快慢程度差异巨大。事故当天晚上21:23，核电站周围3公里区域内只有20%的民众收到了撤离通知，核电站周围10公里区域内的大多数居民在监管机构发出撤离要求12个多小时后才收到撤离通知，并且未收到任何关于事故发展及撤离指示的进一步信息。许多居民撤离时只带了最基本的生活必需品，并被迫多次转移或者转移到了辐射水平较高的地区。由于政府在同一时期发布了应急疏散指令和

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