交大医学伦理学考试题

第一讲

你希望遇到一个什么样的医生? 《我希望遇到一个什么样的医生》：

我希望遇到一个能够真正关心我，愿意真正了解我的人。我希望他不只能医治我肉体上的病痛，也能解决我性灵方面的问题。他最好是我的朋友，也是我灵性的导师。

我希望遇到一个不会在乎我是谁的医生，不管我有没有钱，他都愿意帮助我，在我最软弱的时刻他能帮助我站立起来，在我最绝望的时候他能让我重燃信心。

我希望遇到一个体贴的医生，他能知道我心深处的秘密，能从我微小的一举一动中，洞察我的心，让我有被了解的感觉

我希望能遇到一个知道如何才是真正的沟通的医生，他不会连看都不看我一下，他会随时跟我分享他心中的想法，让我知道他，也让他知道我的心怀意念。我们应该要时常对话，不对话没办法了解对方在想什么

我希望遇到一个真正懂得爱的医生，他不只爱病人，他也爱那些跟他作对、排挤他的医生，因为这样就比较不会出现派系斗争的局面。医院的气氛好，不管对医生对病人都是一种福音，你说是吗？

02级医学伦理学试题

说明：本学期成绩由两部分组成，平时成绩30，期末成绩70，本考卷为100分 本次考试为开卷考试，可以携带相应的书籍，笔记入场，但考场内禁止讨论、交谈。 所有答案写在答题纸上，否则无效。考试时间120分钟 所有题目都是材料分析题 材料1

广州市八个民主党派组成联合调研组深入调查了医患双方的难处后民意调查显示，“收费太高”和“医疗效果达不到预期目标”是群众对医疗卫生服务产生不满的最主要原因。其中，老年人群(占83．2％)及中低收入水平人群(87．17％)更为看重费用负担，而年龄在45岁以下人群(46．3％)则看重医疗效果。此外，10．9％的受访者对医务人员服务态度有意见，而41．1％对服务质量不满意。28．3％的群众及40．7％的医务人员认为“红包”现象依然存在。(20分) 问题：

1、请问造成看病贵，看不起病，因病致贫等现象中有没有医务工作者所带来的原因?主要有哪些原因?

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2、请分析这些因素，是否存在医务人员两难选择的情况? 3、请对消除这些因素提出建议?

4、群众对医疗卫生服务产生不满的最主要原因之一是“医疗效果达不到预期目标”你是如何认知的? 材料2

据《东方早报》4月21日报道，南通市福利院两名刚刚发育的智障少女，其子宫在“没有任何器质性病变”的情况下被切除。福利院这样介绍原因：“两女孩最近来了初潮，收拾起来非常麻烦，以后性成熟会更加麻烦。”而涉及此事的医院、医生不但表示此种事情早已有之，还坚持认为他们“在做一公益事业” (20分) 问题：

1、子宫在“没有任何器质性病变”的情况下被切除，你是赞同还是反对?请说明理由。 2、医生选择手术治疗的依据是什么?

3、对于此类患者的手术谁更有决定权?为什么?

4、防止智障儿童生育是否一定要切除其子宫?医生是否在做一项公益事业? 材料3

美国科罗拉多州的一对夫妇·杰克纳什和丽莎·纳什为了拯救自己患有严重遗传疾病——范科尼贫血(FA)的6岁女儿莫莉，在明尼苏达大学和芝加哥生殖遗传研究所的帮助下，用体外受精试管婴儿的方法制造出15个胚胎和移植前基因诊断技术(PGD)。首先使用体外受精创建胚胎，受精后2—3天在8个细胞期(囊胚泡)时“活检”， 摘除8个细胞中的一个细胞，对摘除的那个细胞的DNA进行基因测试。PGD的两个阶段：FA阴性；HLA与Molly的相匹配。5次检测获得1个匹配成功的妊娠，并在2000年8月29日生下了名叫亚当纳什的婴儿。脐带血空运到明尼苏达大学；2000年9月末干细胞移植，100天后，于2001年1月Molly与家人返回丹佛，莫莉因此获得了健康的新生。

范科尼贫血(FA)，主要表现，轻度智障，髋关节和腕关节融合，没有拇指，消化系统不完全，6——8岁时患白血病。(60分) 问题：

l、选择性状是为了救治另一个小孩，是否合理?为什么?

2、使用PGD,用脐带血救治生病的孩子，将新生儿让人领养，能否被接受?为什么? 3、使用PGD，妊娠21周时流产，从胎儿组织中获得需要的细胞，是否可以?为什么? 4、如果说还需要亚当的一个肾脏宋救治莫莉，是否要捐赠?父母能作决定吗?为什么?

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5、我们应评估父母的动机吗?

6、婴幼儿的实体器官捐赠应该由谁作决定?为什么?

7、一次PGD和HLA检测需要2万美金，社会是否应该为这样昂贵的高科技医学技术支付费用?为什么?

8、不是为了治疗不育症，而是为了莫莉治病，我们能否使用体外授精?为什么? 9、为了选择性状创立大量的胚胎，这些剩余的胚胎该如何处理?理由是什么? 10、是否需要对PGD的使用进行管理或控制?如果需要，应该是什么样的管理或控制? 11、这是研究还是治疗?如果是研究，谁是受试者?如何实现受试者的权利? 12、医学科学研究应坚持哪些道德原则?而这些原则中哪些应更加重视?

一、医与患

１、民谚

２、医患对话

云南昆明一医生献血救产妇 医院被罚6万元

6月8日，产妇阮怀莲在云南省昆明市东川区人民医院做完剖腹产手术后，出现子宫大出血，需紧急输血。当时，医院没有储存AB型血，寻找义务献血者又未果，东川区人民医院谭忠能院长在电话征得区卫生局领导同意的情况下，同意主治医生卢新华义务献血200毫升，使阮怀莲转危为安。8月15日，该医院接到省卫厅发出的《行政处罚决定书》，认定该医院无采供血许可证，采供血行为系违法行为，责令该医院立即整改，并处以6万元罚款。 卫生部门：医院私自采血属违法行为

《中华人民共和国献血法》第十八条中规定，非法采集血液的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门予以取缔，没收违法所得，可以并处十万元以下的罚款，考虑到医院的救人情节，这已经是从轻处罚了。

医院：临时采血是无奈的选择

对此，东川区人民医院院长谭忠能解释说，医院屡次临时紧急采血也是不得已而为之。2004年9月，东川区依法被撤消采血站后，该区各医疗机构临床用血统一由昆明市血液中心供给。东川区距昆明160公里，取血来回需5～6个小时，可能会耽误一些危重病人的紧急抢救。昆明市中心血站血源不足，多次无法供给该院请购的血浆。况且，用血计划难以估计，经常出现缺血现象。

血液中心：非法采血对患者不安全

昆明市血液中心李铨则告诉笔者，各医院应每个月向所属血站提交用血计划，每天也要预约。“中心基本上都有求必应。另外，根据国家规定的每200毫升血210元的价格，其中包括检测艾滋病毒以及各种肝炎病毒以及7项检测费用，还有冻存以及运输费用。而从检测到确证血液

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安全的时间需要7小时，紧急非法采血不仅违反了相关的法律法规，对用血患者的生命安全也构成了巨大威胁。

东川区人民医院自采血救患者是合理不合法的。 遇到此类情况你会如何选择？

该院私自采血虽然是出于救人的善意，但违反了有关规定却是不容置疑的事实，因为医院出发点是好的，就免除处罚，可以吗？为什么? 今后有医院以救人为名钻空子,该如何应对？ 如果因输血导致公共卫生健康问题，谁来负责？

这是个体生命与公共健康的冲突，虽然两者无所谓孰轻孰重，毕竟后者是社会性的问题。作为卫生事业的管理者，你如何舍取？

小浩天今年两岁了，但他只会说一个字“不”，其他什么都不会说。爸爸李贵山将妈妈的照片递给小浩天，他不认得妈妈。小浩天不知道母乳的滋味，不知道被妈妈抱的感觉，他从出生那刻起，就没有享受过母爱。

产妇医院出血6小时无人问 产后丧命婴儿脑瘫 http://news.163.com 2005-09-04 08:04:37

产妇6小时出血无人过问，新生儿十几分钟窒息没人理睬；中医师坐诊妇产科超范围诊疗；主任医师开禁药夺人性命。1332名职工中，竟然有164名没有经过执业注册；争做“创收”户，公益医院赢利为先…… 李贵山说：“进了血站了，我没有钱啊，兜里400多元钱，要我取800CC的血，两袋血，这钱不够啊，血站的人就不给拿，他说你没钱我不能给，后来我就给他磕头，我管他叫爷爷，他说那也不行，一直等到我们家的钱拿来，姜敏杰拿一袋血先跑去，等到我回到楼上的时候，我媳妇已经死了。”

２００６年７月５日１４：３０时中央第二套节目 生活３．１５＜＜住院三天，昏迷八个月＞＞ 遵义附院实习生抢救病人失败 被判非法行医退学

手术刀就是武器——白求恩传http://lz.book.sohu.com/serialize.php?id=5502 book.sina.com.cn/nzt/liv/yishi/index.shtml

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３、黑色经典

武汉市同济来福康门诊部8月24日发生一起血案。患者杨某因久治不愈，将门诊部两名医务人员刺死、4名医务人员刺伤。杨某也自杀身亡。

犯罪嫌疑人杨某，31岁，因患前列腺炎于2001年初以来多次到同济来福康门诊部就诊，一直未愈。8月24日上午，杨某来到该院要求免费治疗，与院方协商未果，便用随身携带的凶器，将主治医生和闻讯赶来的另5名医务人员刺伤。杨某行凶后亦当场自杀身亡。受伤医务人员中有两人经抢救无效于当日死亡。

1990年2月21日和25日，济宁医学院附属医院医务人员在手术室强将氮气作氧气给病人吸入，致两名患者窒息身亡。

1993年12月22日7时30分，5岁的患儿刘大龙的扁桃体摘除术和4岁的严重先心（法洛四联症）患儿许冲的开胸手术，术前准备工作同时紧张的进行，悲剧也在悄悄的开始…… 7月20日《中国青年报》载文“怎会有那么多冷酷的心”

乌鲁木齐居民刘华东，带着不慎被开水烫伤的生命垂危的3岁幼儿，先后跑了4家医院，奔波几十里，均被以种种理由拒收。距烫伤4个小时后，终于住进兰州军区乌鲁木齐总医院时，孩子已经奄奄一息，终因耽搁过久，严重脱水，休克死亡。据有关人士说，这4家医院只要有一家及时收治，悲剧就不会发生。

但是，在我们看到这么一批批反面“教材”的同时，我们也要很清晰地看到，我国每一年的门诊

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三、功 利 论

１、功利论的概述 功利论的倡导者：边沁、米勒

功利论主张以“最大多数人的最大幸福”为人类行为的规范。强调行为之价值决定于目的和结果 ２、功利理论分类 快乐主义的功利主义 、 多元化之功利主义 ３、功利主义在医学道德中的运用：

1、在伦理方面而言，整体行为取决于内在价值的追求，内在价值包括快乐、友谊、知识、健康等。○ 2、功利就是快乐和幸福，但要以大多数人最大和最长时间的功利来计算。 ○

3、最大利益的计算法就是人们所受到利益的正面价值减去其负面价值所得之利益。 ○

4、社会大众利益是个人利益的总和。 ○

4、功利论的主要缺陷：

只考虑未来的利益，而忽略因追溯过去而当下应承担的责任（如缺乏知情同意的无伤害人体实验、缺乏知情同意的尸体器官摘取）

达到幸福目标的过程往往是复杂的、不可预期的，道德决策往往必须基于道德原则。 可能导致只追求结果的善，而忽略动机和手段的善。 ①幸福和快乐受客观条件及时空变化之影响 ②内在价值所产生的幸福和快乐是无终止且难以测量 案例讨论

美国女植物人被拔去了进食管 夏沃18日被拔去了赖以生存的进食管，可能在两星期内因饥饿和脱水死亡。 特丽·夏沃生死之争

现年41岁的特丽·夏沃1990年2月25日因饮食失调，体内钾元素失衡，导致心脏停顿，引起脑部缺氧受损，虽然获救，但变成了植物人。她能自己呼吸，但无法主动进食。医生将她确诊为“永久性植物人”，并认定无任何康复可能。1998年，作为夏沃监护人的迈克尔(特丽的丈夫)不堪重负，向佛罗里达州法院提出申请，要求拔去夏沃的进食管，实施安乐死。他说，夏沃出事前曾表示不愿依靠人为手段维持生命。

夏沃父母对此提出强烈反对。他们认为，女儿有可能恢复健康，迈克尔此举可能是为了100万美元的医疗事故赔偿金。迈克尔已经与另一名女子同居多年，并育有两子。 迈克尔与夏沃父母由此开始了长达7年的法律抗争。

2001年4月，当地法院批准迈克尔的申请，夏沃的进食管首次被拔去。但两天后，另一法院做出相反判决，又重新接上进食管。

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2003年10月，经法院批准，进食管被再次拔去。夏沃父母向佛罗里达州长杰布·布什求援。佛州数天后通过“特丽法案”，准许州长在特定情况下干预法院判决，夏沃再次被接上进食管。 迈克尔不服，上诉至佛州最高法院。法院再次判决可以拔去夏沃的进食管。 夏沃父母和布什州长向联邦最高法院提起上诉，联邦最高法院拒绝受理。 女植物人夏沃的命运牵动了许多人的心。

美国总统布什曾声援，让夏沃继续活下去是最好的选择。 植物人是什么人？

英国格拉斯哥大学神经外科专家布赖恩·杰内特对此评论说，“这只是患者家属不切实际的想法，多年以来，我碰到过许多这样的情况，家人们很难接受医生的说法，而实际上，病人做出的只不过是一些不自主的、无意识的反应。”

杰内特认为:“大多数普通人并不真正了解处于持续性植物状态下病人的特征，因此用特丽的录像带来赢得同情是一种误导公众的做法。”

处于植物状态的病人可以有正常的睡眠－觉醒周期，病人能够睁眼、眨眼，眼球也可以随眼前的物体或者周围的声响而轻微地转动，他们还会哭和笑，总之他们的许多行为看起来的确像是有意识的，所以很多家属会觉得，病人能够对外界的刺激产生反应，或者能认出周围的亲人。

实际上，要想确定病人有没有意识障碍，有没有认知能力，需要借助于专业判断，比如医生常常通过问病人问题，对病人发出指令，或者向病人展示图片、物品等，来观察病人的反应。如果病人对外界刺激有反应，医生还要多次重复这些刺激，以证明病人的反应并不是碰巧发生的。 对待植物人伦理评述：

一部分人认为，强调生命的权利应该有一个限度，如果和整个社会医药资源发生冲突，对其他人是不公正的，减少对植物人所耗费的物力护理，可以照顾更多的病人。

而反对者认为，即便是植物人也是有生命价值和尊严的。人们很难接受这样一个事实：虽然在医学上她已经没有康复的希望，但也不能眼睁睁看着这个脸色红润尚能呼吸的人活活饿死。

樊民胜认为，植物人没有必要继续治疗挽救生命。试想，维持他们像植物一样的低级的生命，需要大量的经济代价，包括情感的代价，家属每天要护理，翻身，按摩，用各种抗生素，高价营养输入，处理大小便，防止生褥疮等，这些代价是昂贵的。即便是现代医学技术有能力让他活得更久，但是不可能苏醒。他认为：“花大量时间和人力物力维持一个没意义的生命，才是一件不符合伦理的事情。现有科学水平不能让植物人苏醒，不如让他安静地死亡。”

对于安乐死，不赞成的理由不外乎宗教的和现实的两种，前者主张生命是上帝给予的，“任何对这种过程的干预都是狂妄自大的表现，应受到谴责”。后者则主张一旦承认安乐死的合法性，

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就会出现难以控制的负面效应，“除了无法有效保护弱势人群的生命权外，重病患者的精神负担也会极度加大，不能排除表面自愿、实际被迫的安乐死发生”。

一个重要的条件，那就是“本人意愿”。对一个正在遭受不可忍受的疼痛的临终病人，他有选择死亡方式的权利。但对植物人来说，这个问题就比较复杂，因为当事人已经处于意识丧失的境地，无法再表达自己的意愿。

是“延长生命”，还是“延长死亡”？如果是“延长死亡”，这种延长是否应该？如果不应该“延长死亡”，那又应该怎么办？

当一个人被诊断为植物人，长年依靠进食管来维持生命，那么，谁有权利来决定他(她)的生死？ 特丽2002年的一张脑CT片，从中可以看出，其大脑皮层大部分被脑脊髓流质所替代。

第四讲 医学伦理学的基本理论

第一节 医学伦理学的基本原则

一、医学伦理学基本原则的形成 二、医学伦理学基本原则的内容

社会主义医德基本原则：防病治病、救死扶伤、实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。

１、救死扶伤、防病治病： 救死扶伤、防病治病是社会主义医疗卫生工作的根本任务和医务人员的神圣职责。

人类健康的四大基石： 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 世界卫生组织五星级医生的标准：

医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健 保健方案决策者：要能够选择经费效益比好的措施 健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健康教育

社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动

健康资源管理者：利用卫生资料，在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。

人类历史上最严重的一次流感发生于1918年。全球有超过5亿多人患病，死亡人数在2000万以上—。仅在美国，就有55万人因此丧生，比其在二次世界大战、朝鲜战争和越南战争中阵亡的总人数还多。

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这次暴发后，又发生过三次全球性的流感大流行，分别暴发于1957年、1968年和1977年，每次都在暴发后半年到千年的时间内蔓延至全球，导致上千万人感染。” 这三次流感暴发均源于我国

２、实行社会主义的人道主义

尊重病人的价值、尊重病人的正当欲望、谴责和反对一切不人道的行为、铲除一切不人道的根源(一)、人道主义概述

人道主义（Humanism）是一种认为人具有最高价值从而应该善待每一个人的思想体系。 人道主义具有两个基本的涵义：一方面指人本身具有最高价值，另一方面指应该善待每一个人。

狭义的人道主义是特殊历史时期的产物，是由资产阶级思想家提出和完成的。

广义的人道主义则指一切维护人的尊严、尊重人的权利、重视人的价值、实现人的全面发展的“以人为本”思想 。

（二）医学人道主义的涵义

医学人道主义是指认为人具有最高价值，因此医学界应该尊重、同情、关心、救助服务对象的思想。

“尊重”，是指医学界尊重服务对象的人格和权利。

“同情”，指医学界在感情上设身处地对待病人的伤病痛苦。

“关心”，是指医学界由于尊重、同情病人的疾苦而时刻注意他们的一切。 “救助”，就是医务人员对病人的伤病采取切实有效的医学措施。 （三）医学人道主义的历史与现实 1、古代的医学人道主义

具有朴素性、水平有限、带有宗教迷信色彩

崇尚科学、摆脱神学束缚、实行的范围和程度得到了扩展 具有国际性、得到更加具体细致的贯彻、指导理论更加科学

2、近、现代的医学人道主义 3、当代的医学人道主义

全心全意为人民健康服务：

全心全意为人民健康服务是社会主义医德基本原则中最高的道德要求。

1） “全心全意为人民服务”是一种自知、自选、自愿、自觉的人道行为。服务本身就含有牺牲、利他、无偿和方便他人的意见，广义则有博爱、互助、行善之意。

2.）在服务范围上，不仅要解决躯体上的疾 病，还要求善于治疗人们心灵上的损害和创伤。

第二节 社会主义医德的规范

一、医学道德规范的涵义

注意区分：外在的医学道德规范和内在的医学道德品质。

医学道德规范，就是社会制定或认可的关于医学界具有社会效用的行为应该如何的非权力规范。 二、医学道德规范的类型

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1、根据医学道德所具有的普遍性、一般性和特殊性、多样性关系，医学道德规范可以有两种分类类型： （1）共同医学道德与特定医学道德； （2）医学道德原则和医学道德规则。

2、根据医学道德普遍的绝对正当性，可以把医学道德分为相对医学道德和绝对医学道德 3、根据医学道德的主观客观性，可以把医学道德划分为优良医学道德和恶劣医学道德 国内外主要的医学道德规范：

《医务人员医德规范及其实施办法》、《 医学生誓词》等。 世界医学会的《日内瓦宣言》、《国际医学道德守则》等。

社会主义医德规范是医学活动中道德关系的普通规律的概括和反映，是社会主义医德的基本原则的具体体现和补充，是社会对医务人员的基本要求，也是医务人员的医德意识和医德行为的具体标准。 (一) 救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 (二)尊重病人的人格与权利,对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 (三)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 (四)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私

(五)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 (六)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

(七)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

第三节 医学伦理学的基本范畴

（一）权利与义务 （二）情感与良心

１、 情感： 情感是人们对周围事物，对于自身以及对自己活动的态度和体验。

医务人员的道德情感是指医务人员对患者、集体、社会和国家所持的态度。这种情感具有自觉性、纯洁性和理智性。 医务人员道德情感的内容： 同情感 责任感 事业感

２、良心

医德良心的涵义：良心即人的内心信念，人们对是非的内心正确认识，是对自己道德要求的集中体现也是人们对他人和社会履行义务的道德责任和自我评价能力，是个人意识中各种道德心理因素的有机结合。

良心是依据人们的观点、信念、性格、习惯等，以不同方式表现出来个人内心深处的使命、责任。 医德良心对其行为的作用：

（1）行为之前的选择作用 （2）行为中的监督作用 （3）行为之后的评价作用 （三）荣誉与幸福

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1、荣誉

1荣誉的涵义：荣誉，就是对道德行为的社会价值所作出的公认的客观评价和主观意向。荣誉包括○

两方面内容，一是人们或社会对行为所给与的公认与褒奖，另一反面是人的自我意识，由于履行社会义务而产生的个人道德情感上的满足。 2、医德荣誉观的内容 ○

1）维护病人健康利益是医学道德荣誉观的思想基础2）医德荣誉观是个人荣誉与集体荣誉的统一 3、如何对待荣誉 ○

1）正确处理事业和荣誉的关系2）荣誉的争取与谦让3）正确处理个人荣誉与集体荣誉的关系 ２、幸福 1医德幸福的涵义： ○

幸福，是指在人们物质生活和精神生活中，由于感受到和意识到实现自己的理想和目标而引起的精神上的满足。根据马斯洛的需要层次论，任何需要层次的满足都会产生某种幸福感。 2、医德幸福观的内容： ○

1）物质生活与精神生活的统一 2）个人幸福与集体幸福的统一 3）创造幸福与享受幸福的统一 3、幸福观对医务人员的作用： ○

1）促使医务人员自觉的履行医学道德义务 2）促使医务人员树立正确的苦乐观

第五讲医学伦理关系

第一节 医患关系

建立和谐医患关系 因为医患关系紧张 医患矛盾加剧

大量医患纠纷严重影响了医院的正常工作 医闹

结论：医和患的权益都没有受到应有的保护，医患双方都需要沟通，加强互相理解和信任。 一、医学伦理关系概说 （一）医学伦理关系的涵义

１、医学伦理关系是医学行为中的一种非技术性关系 ２、关于医学伦理关系的主体 （二）医学伦理关系的类型 １、医患关系 ２、医医关系 ３、医社关系 一位女性患者因先天性左髋关节脱位、跛行，在某医院行髋关节复位手术，手术进行顺利。患者术前虽有跛行，因左髋脱位，股骨头不在髋臼内，左下肢活动比较灵活；术后由于股骨头复位到髋臼内，左下肢反不如术前灵活，跛行也没有得到较好解决。患者花了几万元手术费，又受了痛苦，认为手术“有问题”，告到卫生行政部门。

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三 医医关系

医务人员之间的道德权利与道德义务：

（一）得到对方尊重的权利与尊重对方的义务 （二）在工作中得到对方支持的权利与支持对方的义务 （三）在病人及其家属面前相互维护对方尊严的权利与义务 影响医医关系的因素：

（一）医务人员的道德修养 （二） 医务人员的专业技术水平

（三）医疗体制的原因 （四）社会因素 确立并遵循处理医医关系的原则：1、完全平等 2、相互尊重 3、相互支持 4、荣辱与共 一、医患关系的含义和影响因素 （一） 医患关系的含义

医生与病人 （Ｂ） 医务人员与病人 护士与病人 （Ａ） 医技人员与病人 医疗关系

医－医 医务人员之间 护－护 医－护

广义的医患关系是指以医生为中心的群体(医疗者一方)与以患者为中心的群体(就医者一方)在治疗或缓解患者疾病过程中所建立的相互多方面的联系 狭义的医患关系是特指医生与患者之间的关系 （二）医患关系的影响因素

社会意识形态 社会因素 经济基础 伦理观念 影响因素 医学科学的发展

医学因素 医疗实践 医患双方对医患关系的影响

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医学科学发展对医患关系的影响：

医患双方对医患关系的影响 1.管理方面的因素

（1）管理不力：制度不健全、方式不当 （2）观念错位：片面追求经济效益 （3）环境不良：缺乏合作精神、设备陈旧 2.医务人员方面的因素

（1）服务态度：责任心不强、缺乏同情心

（2）精神心理因素：施因心理、权威心理、 科研心理 （3）道德因素：金钱至上 3.患者方面的因素 （1）不良的求医行为 （2）对健康期望过高 （3）不信任的就医心理 （4）不理解医方的辛苦劳动 二、医患关系的内容 (一) 医患关系的非技术方面：即不是关于诊疗实施本身医生与病人的相互关系，而是关于医患交往中的社会、伦理、心理方面的关系。 (二)医患关系的技术方面

三、医患关系的模式 萨斯和何伦德医患关系模式

患 者 物化趋分解趋势 舍离趋势 诊疗仪器 疾 患 医 生 日益专科化 23

模式 主动—被动 指导—合作 医生的地位 为患者做什么 告诉患者做什么 患者的地位 被动接受(无反应能力) 合作 伙伴关系(主动参模式应用对象 麻醉、急性创伤 生活原型 父母与婴儿 昏迷病人 急性感染病人 慢性疾患的病人 成人之间 与全过程) 心理治疗 父母与青少年 共同参与 帮助患者自疗 你们要是软弱的手坚强，无力的膝稳固，对胆怯的人说：你们要刚强不要惧怕！

使病人感到舒适，得到安慰和消除疑虑，这是我们义不容辞的责任，也是临床医学最本质的内容。 －－《希氏内科学》

第二节 医患纠纷

一、医患冲突与纠纷 1、定义

医患冲突，是一种医患之间的矛盾状态，存在于任何医患关系的始终。

医疗纠纷，即由于病人或其家属“感情失控”或医生方面的原因(如技术、修养方面)而产生医患关系之间矛盾时出现的事态。

思考题 条件下如何建立良好的医患关系？

医疗纠纷防范

医疗纠纷的不是一个新生事物，可以说，只要有医疗行为的医疗机构，就有可能发生医疗纠纷，医疗纠纷的发生对医院的正常医疗活动、医务人员的精神及医院的发展都有很大影响。所以有医疗纠纷猛于虎之说。但是医疗纠纷是可以防范的，只要分析医疗纠纷产生的原因，加强医务人员的医疗安全教育，制定相应的制度和措施，医疗纠纷就会得到一定的控制，数量就会减少。 一.医患纠纷的类型

（一）医疗过失纠纷 （二）非医疗过失纠纷 医疗纠纷的情形

在医疗实践中，除医疗事故之外，另外还以下几种形式的医疗纠纷：医疗差错、医疗意外、并发症、患方不配合治疗、疾病的自然转归、医用产品损害、药品的不良反应、非医疗意外、非法行医行为、非人身损害纠纷等。

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1 医疗差错

医疗差错，是指在诊疗护理过程中，虽然由于医务人员的过失行为而给病员造成了一定程度的损害结果，但尚未达到《条例》中所规定的严重程度。 2 医疗意外

医疗意外是指在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生了不良后果，以及在现有医学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。 3 并发症

并发症是指某一种疾病在诊疗护理过程中，发生了与该种疾病相关的其他一种或者几种疾病的病理状态。同时具有以下三个基本特征：

(1)后一种或者几种疾病的发生是由前一种疾病所引起的；

(2)后一种疾病的出现具有突发性，即前后疾病之间不具有自然规律上的必然因果关系，只具有偶然的因果关系；

(3)后一种疾病的出现并非由于医务人员的过失所导致。 4 患方不配合治疗

患方不配合治疗是指因患者及其家属的原因延误诊疗而导致了不良后果。在医疗实践中，经常出现患方不配合的情况，不如实地向医务人员陈述病情、症状、病史，或者不遵守医嘱服药，不接受做必要的检查治疗等情况。因此，使得医务人员在病人发生意外情况时无法顺利找到真实病因，以至于延误治疗或者抢救时机，给病人自身造成不良后果。 5 医用产品损害

医用产品损害是指因医疗机构使用医用产品而导致了不良后果。在医疗过程中，经常需要使用植入人体内部的产品，常见的如骨折内固定材料，如果这类产品的质量、灭菌、生物活性等指标有缺陷，植人人体后就可导致不良的后果 6 药物不良反应

严重药物不良反应是一种客观存在，多半无法预测，属于医疗意外情况，不属医疗事故，不应承担赔偿责任。应适用《民法通则》第107条规定，因不可抗力造成他人损害的，不承担民事责任。 如果在药物使用过程中，医生出现过错，如不对症、用错药、使用失效的药物、超量用药、用法错误等，或患者发生药物不良反应后，医护人员救治不力或抢救不及时等，导致病人出现严重后果的，是一定要承担法律责任的。 7 非医疗意外

非医疗意外是指患者在医疗机构住院诊疗(或门诊诊疗)期间，由于非医疗活动即患者自己的

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(2)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； (3)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的; (4)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；

(5)未按照本条例的规定封存保管和启封病历资料和实物的； (6)未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的； (7)未制定有关医疗事故防范和处理预案的；

(8)未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的； (9)未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的； (10)未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。 （二）民事责任原则：

1．医疗事故赔偿数额应当与具体案件的医疗事故等级相适应的原则；

2．医疗事故赔偿数额，应当与医疗行为在医疗事故损害后果中的责任程度相适应的原则； 3．应客观考虑医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 （三）医疗事故的刑事责任 1、医疗事故罪的特征

(1).医疗事故罪犯罪构成由刑法加以规定 (2)医疗事故罪犯罪构成是主观要件和客观要件的总和 (3)医疗事故罪犯罪构成是由说明社会危害性的要素组合而成. 2、医疗事故罪的刑事责任

(1)卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中违反本条例的规定，利用职务上的便利收受他人财物或者其他利益，滥用职权，玩忽职守，或者发现违法行为不予查处，造成严重后果的，依照刑法追究刑事责任。

(2)对医务人员的处罚,刑法第335条规定，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。

(3)参加医疗事故技术鉴定工作的人员违反本条例的规定，接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益，出具虚假医疗事故技术鉴定书，造成严重后果的，依照刑法追究刑事责任。 以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任。

第六讲 权利和义务

第一节 病人的权力与义务

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一、病人权利的概念和内容 （一） 病人权利的概念

１、权利： 人权是指社会情境中基于自由及自我决策上的权利，包含四个部分，即“健康、尊严、合理、幸福”

２、病人权利：指在医疗卫生中病人应享受的权力和利益。

３、病人权利的法律与伦理关系 ４、病人权力提出的历史背景 世界医学会提出“病人权利”： 1.病人有自由选择医师的权利

2.病人有接受医师于不受外界干扰下，自由执行临床及医疗道德上有关判断的权利 3.病人在了解正确资讯后，有接受或拒绝治疗的权利 4.病人有权要求医师尊重其所有医疗及个人资料的隐密性 5.面临死亡的病人有权要求应有的尊严 6.病人有接受或拒绝宗协助或慰藉的权利 病人权利的内容：

基本医疗权、疾病认知权、知情同意权、保护隐私权、免除一定的社会责任权、要求赔偿权姓名权：《民法通则》第９９条：公民享有姓名权

肖像权：《民法通则》第１００条：未经本人同意，不得以营利为目的的使用公民的肖像 服务选择权

名誉权：《民法通则》第１０１条：公民的人格尊严受法律保护

医疗文件查阅权：《医疗事故处理条令》第１０条：患者有权复制或复印其门诊病历、住院志… 请求回避的权利：《医疗事故处理条令》第１５条：医疗事故或事件的当事人或者与医疗事故或事件有利害关系的，应当回避。 （二）病人的义务：

1.配合治疗的义务 2.尊重医务人员的义务 3.病人有保持健康和恢复健康的义务

第二节 医务人员的权利与义务

一、医务人员的权利

1.在注册的执业范围内，进行医学诊查，疾病调查，医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

2.按照国务院卫生行政部门的规定标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件。

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3.从事医学研究、学术交流、参加专业学术团体 4.参加专业培训、接受继续教育

5.在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯 6.获取工资报酬和津贴、享受国家规定的福利待遇 7.对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。 二、医生义务

１、义务的含义 是人们在道德或法律上应尽的责任 ２、医务工作中应履行的义务：

对社会的义务：宣传、普及医学科学知识义务，发展医学科学的义务 对病人的义务：治疗的义务，解除痛苦的义务，解释说明的义务，保密的义务

第七讲 医学道德的具体原则

第一节 尊 重

一、尊重原则的含义 狭义的尊重原则主要是指对人的人格的尊重

广义的尊重的原则还包括尊重人的权利，即尊重病人的生命，尊严和权利。

二、尊重原则的具体体现 1 、尊重病人的价值和人格：

①“把人当人”是尊重原则的基本思想，不把病人进行分离 ②在医疗面前人人平等 ③同情、关心、体贴病人 ２、尊重病人正当的欲望： 三、如何尊重

尊重意味着完整的接纳 不同的地位、个性、品质、不同价值观念 对特殊对患者更应重视如：精神疾患、性病患者 1、不反感 2、平等接受 3、喜欢

尊重意味着一视同仁 尊重意味着以礼待人

知书达理 知书和达理间的距离

举止文雅、得体（身体接触恰当：握手 抚摸大孩子） 异性接触减少误解

尊重意味着信任对方

尊重意味着保护对方的隐私：对隐私的暴露：不要评价、厌恶、大惊小怪、扩散

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尊重以真诚为基础

第二节 不伤害原则

一、 不伤害的概念

不伤害的定义 ： 不伤害指不使病人的身体，心灵或精神受到伤害，包括不可杀害在内

伤害：指造成病人疼痛或能力的丧失，以及剥夺病人自由或机会

不对他人施加伤害，特别是无能为力保护自己的人精神病患者，智障者，昏迷的病人，幼童或老年人。不伤害他人，不将他人置于会受伤的危险情况中。 二、不伤害的理解

1不伤害原则不是一个绝对的原则

2不伤害原则是“权衡利害”原则 不伤害原则不仅注重危险与利益分析，亦应考虑伤害与利益分析。 3不伤害原则是双重效应原则

所谓双重效应原则：是指某一个行动的结果产生一有害的影响，此有害影响是间接的且事先可预知，但不是恶意或故意造成，完全是为了正当行动所产生的附带影响。 双重效应原则必须符合下列四种情况，其所引起的伤害为伦理道德上所接受： 1）行动本身必须是善意的，或至少应该是无所谓道德或不道德的。

2）行动者必须仅希望好的影响而非坏的影响，坏的影响也事先预知且被许可，但不是故意。 3）坏的影响并非是达成好的影响的手段，且好的与坏的影响系出自同一行动所产生的立即结果，即平行发生。

4）在好的影响与坏的之间，应有一个平衡点，那好的影响应多于坏的影响。 三、医疗伤害

医疗伤害主要有以下的表现：

1．技术性伤害：指由于医疗技术使用不当对病人造成的肉体和健康的伤害。 2．行为性伤害：是指由于医务人员语言，态度等行为对病人造成的精神性伤害。

3．经济性伤害：是指由于医务人员处于个人或集团的利益导致的“过度医疗消费”，而使病人蒙受经济利益的损失。徐大春在《人参论》中批评一些滥用人参治病的医生时指出：“天下害人者，杀其身未必破其家，破其家未必杀其身，先破其家而后杀其身，人参也”。 四、无伤害原则的运用 （一） 医源性疾病和用药道德 1．医源性疾病的定义、特点：

医源性疾病：是指病人在诊治或预防疾病过程中，由于医学的某种原因，包括用药、诊疗措

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施，医师的行为和语言以及错误的医学理论或实践导致除原患疾病外的另一种疾病。

医源性疾病的特点：

1）、以药物变态反应，药物副反应及药物的“三致”作用（致畸、致癌、致突变），为主要特点的药物源性疾病增多。

2）、种类繁多的新创伤性诊疗技术和外科手术引起的医源性损害增多。

由于医务人员的语言，行为以及医院环境因素引起的精神创伤，并由此而引起的“医源性神经官能症”。

2．药源性疾病产生的原因：

1）用药时不注意病人的年龄和身体健康特点药物过量。

2）错误用药和给药方式错误 3）联合用药的不当 4）滥用抗生素、抗感染药 3．用药道德：

1）用药要掌握在安全有效的范围内 2）合理的配伍，尽量减少药物的副作用 3）近期效果与远期效果的统一 （二）手术治疗的原则 1．手术治疗的特点：

1）手术治疗具有一定的损害 2）手术治疗具有特殊的技术性 3）手术治疗具有很强的协作性 2．手术治疗的道德要求：

宋国宾指出选择手术的三个必要条件：“（甲）非必要时不施手术，（乙）无希望时不施手术，

（丙）病人不承诺时不施手术”。

1）术前道德要求 A．要严格把握手术适应症。 B．知情同意， 2）手术的道德要求

A．不抢手术、不垄断手术，不推卸手术 B．术中要严格执行手术操作规则 C．通力合作，密切配合

3．手术选择的依据：手术指征、患者特点、医师技术和医院的医疗条件。 （三）辅助检查的原则

（1）辅助检查必须是确定需要的。

（2）客观地估计辅助检查结果在诊断中的意义

（3）能做简单检查的不做复杂检查 （4）不做无意义或意义不大的检查 D．重视术后观察，防止并发症的发生 E．正确对待手术中的差错及事故 4）尽量减少病人的经济负担 5）加强毒、麻、药品管理

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第三节 自主原则

一、自主的概念

自主：指自我选择、自由行动或依照个人的意愿做自我管理与决策，简而言之“自己做主”。

自主原则是体现对自主人和他的自主性的尊重，有些人因身体及心理的情况而降低其自性，自主原则并不适用所有的病人。婴幼儿、严重智障者，昏迷的病人，丧失理性的某些精神病人，药物瘾者等，由于其本身根本没有正常稳定的情绪和正确的理性思考力，故缺乏决定的能力，此种病人不但不应该授予自主权，而需加以保护、监督与协助。 自主行动的条件： 1）具有行动目的

2）了解行动内容：“了解”就是要知道行动的性质，该如何执行，以及执行与否将产生的结果 3）自愿的行为：就是不受控制，亦指不受他人或影响因素之控制，影响因素包括：心理威胁，法律伤害，金钱诱惑，不授与权力、不施予情感等因素。 三种方式会影响一个人的自愿行为：

1）说服：说以是指经由公开的请求，以合理的方式使他自由地接受游说者的观点，并有目的成功地影响他人行为

2）操纵：操纵者有目的目成功影响他人，以使其从事操纵者所要求的行为。 3）强迫：是有目的目成功地恐吓他人，迫使其从事某行为。 病人自主权即 “知情同意” 二、知情同意 １、 知情同意的概念

知情同意，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的益处，危险性以及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使病人能自主自由的作出决定，接受或不接受这种诊疗。

简单说，知情同意是指为病人提供其做出医疗决定所必需的足够信息，并在此基础上做出的承诺。

知情，由医务人员（医生）向病人和家属提供与病人疾病有关的医疗信息和资料，并帮助他们理解这些信息，以提供他们作出决定的技能。

同意，在医疗实践中，同意意味着治疗、检查须获得病人准许，甚至在所有病人身上进行的医疗措施都须经病人同意。 ２、获得知情同意的方式

表达式 暗示式

３、病人应被告知的原因：（患者知情同意的伦理支持）

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（1）知情同意有助于患者实行自主权： 病人是检查与治疗的承受者，其身体和生命将受检查与治疗的影响。为保护病人，应在取得病人同意前，向其详细说明检查，治疗之目的，对病人本人的利益与可能的危险性，并由病人或代理人自愿决定。 （2）知情同意可增加病人与医护人员之间沟通

（3）知情同意可使病人更了解本身的健康问题和相关知识，因此更能配合医疗和医护人员合作。 （4）知情同意可改进医疗照顾品质

４、作为代理人应具备的条件： 1）．具有代理能力 2）．与病人无感情和经济冲突 如果病人有下列情况，可不经其同意。 （1）对生命和健康有急迫威胁时

（2）病人无同意能力，法律上认定的代理人无法联络上时 （3）病人自动委托时 ５、知情同意八要素： ? 说明研究的目的、多长时间和程序； ? 介绍受试者可能有的危险和不适；

? 介绍研究对受试者或其他人可能带来的好处； ? 介绍有没有对受试者有利的其他程序或办法； ? 说明可鉴定受试者的记录的保密范围；

? 说明如发生超过最低限度风险以上损伤的补偿和医疗； ? 有疑问或问题与谁联系；

? 说明参加和退出都是自愿的，不会因此而受到惩罚或其他不公平对待。 6、谁同意：同意的主体

ⅰ、同意应该是一个一个参加研究的个体或个人，个人的同意（consent）是不可缺少的。 ⅱ、在特定文化条件下家庭和社区与个人关系紧密，个人同意前必须有家庭（例如丈夫、婆婆）或社区的赞同或批准（agreement，approval），但不能代替个人同意。研究与医疗不同，不一定对自己有利，而且有一定风险，必须自己知情后决定是否同意。

ⅲ、无行为能力者需家长或监护人同意（consent），但只要本人有一定理解能力也应表示认可。 7、知情同意的有效性的条件：

⑴病人处于有自由选择的地位，不是为了酬金或为达到个人的目的 ⑵有同意的合法权利 ⑶充足的知识和充分的理解

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受试者具备的能力：能估量有关情报；明白行动后果；根据理性的理由作出决定 8、我国法律确认的知情同意

《执业医师法》第二十六条规定：医师应当如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。 《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。但是，应当避免对患者产生不利后果。

《医疗机构管理条例》第三十三条规定：医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医生应当提出医疗处理方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知家属。

第四节 公正原则

一、公正的概念

１、公正也称公平，是一个古老的伦理范畴

对于公正的概念，道义论者认为人是平等的，因此在利益分配也应等同。功利主义认为由于人的地位，功绩不同，因此应不同对待。

亚里斯多德：“同等者应被同等对待，不同者则可不同等对待”

弗兰克纳：“所谓不公平就是在两个相同的情况中，其中一人被善待或藐视”

在医疗上，公正原则系指基于正义与公道，以公平合理的处事态度对待病人与有关的第三者，此处所指的第三者是指病人的家属，其它的病人以及直接或间接受影响的社会大众。 ２、公正原则的应用： 报偿性公正 程序性公正 分配性的公正 二、卫生公正的基本内容

１、卫生政策的公正 ２、卫生改革的公正 ３、卫生行为的公正 三、卫生资源的宏观分配与微观分配 （一）宏观分配

宏观分配是指如何将社会资源分配于各种不同公益事物上并设定优先顺序。 1．是国家对卫生事业的投入

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国家投资卫生保健的费用主要取决于两方面： ①是取决于人们（特别是决策者）对卫生保健的理解 ②是取决于卫生与其他事业（特别是经济发展）的关系。 2．卫生系统内如何再分配的问题

卫生保健资源在卫生系统内部再分配主要考虑以下三个方面： ①如何处理预防和治疗的关系问题； ②如何处理基础医学和临床医学的关系； ③如何处理好各类型疾病的资源配置问题。 （二）卫生资源微观分配

概念：是指由医院和医生（或相应医疗卫生机构和人员）在临床诊疗中所作的分配决定。

①住院床位的分配问题 ②贵重、稀有卫生资源分配

稀有卫生资源：ⅰ直接人体本身的资源：血液、器官 ⅱ非人体本身的资源：药品、仪器

以何种方法获得，如何分配，分配的优先次序 （三）稀有卫生资源享用资格筛选 １、教材建议方式

医学标准：病情需要及治疗价值 社会价值：既往和预期贡献 家庭角色标准：家庭中的地位和作用 ２、雷切尔（１９６９）选择使用者准则 第一阶段

１、病患条件：病人的身份、居住地区、付费能力

２、科学进步因素：治疗后对科学的贡献 ３、成功因素：治疗的成功率 第二阶段

１)、公平之功利原则；个人的社会价值（个人拥有的才能或特殊训练、职务的重要性、受教育程度、过去成就、未来贡献）

２)、客观原则：病患的年龄、余年寿命、依赖人口数

３)、平等机会原则：上述原则不能是讲平等权力实现，则考虑此原则，随机抽样方式（器官移植）

目前医学界所采用的公正原则

“先来先协助” 平等机会原则或随机抽样方式

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科研价值标准：病人的诊治对医学发展的意义 余年寿命标准：治疗后生存的可能期限

第五节 保密

一、概念

医疗保密：是医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病信息的信托行为。

不向他人泄露：一般把信息局限于本人，或诊疗小组，而不向其他医务人员、病人家属、同事朋友等任何人泄露。

医疗不良后果：①直接影响病人诊治、加重病情 ②造成医患关系紧张，甚至引起医疗纠纷 医疗信息：①病人根据需要提供有关个人生活、行为、生理、心理等方面的隐私； ②在诊断中已了解到的有关病人疾病性质，诊断、预后、治疗等方面的信息。 二、医疗保密的伦理意义

1．医疗保密体现了对病人权利、人格和尊严的尊重。

2．医疗保密是良好医患关系维系的重要保证，是取得病人信任和合作的重要条件。 3．医疗保密也是一项必要的保护性措施，可以防止意外和不良后果的发生 三、医疗保密的内容 （一）为病人保密

1．病人不愿向外透露的诊疗信息，如一些特殊疾病（性病、妇科病、精神病）。 2．病人不愿向外泄露的生理缺陷，如两性畸型病人。 3．病人不愿向外宣泄的病史，如性病史。

4．病人不愿外界知道的与治疗无关的一切个人隐私。 （二）对病人保密 四、放弃保密的条件

1、与病人自身健康利益相冲突 ２、与无辜的第三者利益冲突 ３、与社会利益发生冲突

? 卫生部制定的《医务人员医德规范及实施办法》要求为患者保密，不泄露患者隐私与秘密。 ? 《艾滋病监测管理的若干规定》第二十一条规定：不得将艾滋病患者或感染者的姓名、地

址等情况公布或传播。

? 《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者

的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。但是，应当避免对患者产生不利后果。

五、保密和隐私：

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? 保密和保护隐私是出乎对人的尊重和保护

? 医生为病人的保密义务基本上可适用于研究。但研究样本和数据可以有不同处理方法（身

份标记、编码、匿名化、匿名等）并为其他研究使用 ? 隐私的概念：私人的信息和身体阴私部分 ? 随着高技术的发展越要注意保护隐私

第八讲 医学科研道德

医学科研的一般道德要求

（一）科研选题的医德要求1科研动机端正，符合人类健康需要2坚持实事求是，一切从实际出发（二）科研过程中的医德要求：

1、科学、合理地进行科研设计 2、严肃、认真地开展科研 3、客观、准确地进行数据分析 （三）对待科研结果的医德要求 1、正确对待成功与失败 2、客观地估价他人和自己的劳动贡献

医学科研道德及其意义

（一）医学科研道德是端正科研动机，把握科研方向的重要保障 （二）医学科研道德能够激发医学科研人员的献身精神

（三）医学科研道德可以促使医学科研人员保持团结协作、密切配合的优良作风 （四）医学科研道德还是医学科研的重要评价标准

一、医学科研道德的基本准则

１、动机纯正，勇攀高峰 ２、尊重科学，严谨求实 ３、谦虚谨慎，团结协作

如何看待当前在学术领域内的“学术腐败”问题和造假现象？

４、反对垄断，合理保密 ５、转让成果，有益社会

二、医学人体实验道德

1 、人体实验在医学发展中的地位和作用

人体实验是指以人体作为实验对象，用科学的实验手段，有控制地对受试者进行研究和考察的医学行为和过程。 ２、人体实验使用的方法：

常规实验、 安慰剂实验、 双盲法实验

３、人体实验的道德原则

受试者健康高于医学目的和社会利益的原则 41

“首先考虑的是病人的健康”《日内瓦宣言》

“实验进行必须力求避免在肉体上和精神上的痛苦和创伤。”

“事先就有理由相信会发生死亡或残废的实验一律不得进行，除了实验的医生自己也成为受试者的实验不在此限” 《纽伦堡法典》

医学伦理的国际准则宣告：“只有在符合病人的利益时，医生才可提供可能对病人的生理和心理产生不利影响的医疗措施”。

在人体医学研究中，对受试者健康的考虑应优先于科学和社会的兴趣。《赫尔辛基宣言》 知情同意的原则 受试者的自愿同意绝对必要。这意味着接受试验的人有同意的合法权力；应该处于有选择自由的地位，不受任何势力的干涉、欺瞒、蒙蔽、挟持，哄骗或者其他某种隐蔽形式的压制或强迫；对于试验的项目有充分的知识和理解，足以作出肯定决定之前，必须让他知道试验的性质、期限和目的;试验方法及采取的手段；可以预料得到的不便和危险，对其健康或可能参与实验的人的影响。确保同意的质量的义务和责任，落在每个发起、指导和从事这个实验的个人身上。 《纽伦堡法典》

医学目的的原则 科学性的原则 较重要的国际伦理准则 军事法庭：纽伦堡法典1947 WMA： 赫尔辛基宣言

WHO: 评审生物医学研究的伦理委员会工作指南(2000)

WHO: 伦理审查工作的监督与评估. 对评审生物医学研究的伦理委员会工作指南的补充准则(2002)

CIOMS(国际医学科学组织理事会): 流行病学研究伦理审查的国际准则(1991) CIOMS:涉及人体的生物医学研究国际伦理准则 2002 WHO: 药物制品试验的临床实践规范(1995/2004)

ICH(人用药物注册技术要求国际协调会议): 临床实践规范(1996) UNAIDS: 艾滋病预防疫苗研究中的伦理学考虑(2000)

UNESCO(联合国教科文组织): 世界人类基因组与人权宣言(1997) WHO: 医学遗传学与遗传学服务中伦理问题的国际准则(1998) 我国关于研究伦理学的主要文件

卫生部: 涉及人体的生物医学研究伦理审查办法(试行)(1998年)——未产生大的影响

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科技部和卫生部: 保护人类遗传资源暂行办法 (1998)

国家食品药品监督管理局: 药物临床试验质量管理规范 (1999/2003)——影响大 卫生部: 人类辅助生殖管理办法(2001) 卫生部: 人类辅助生殖技术规范(2003)

卫生部: 人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则(2003) 中国人类基因组计划ELSI委员会声明(2002)

科技部/卫生部: 人类胚胎干细胞研究伦理指导原则 (2004)

第九讲 伦理困境与伦理决策

第一节 医学伦理决策与医学伦理难题概述

一、医学伦理决策 （一）决策

所谓决策（Decision-making），即抉择（choice），就是根据行为的目标，拟订多个可行的方案，然后从中选出达到目标的最佳方案。 （二）医学伦理决策 1、医学伦理决策的涵义

是医务人员根据确定的医学行为目标，拟订多个诊疗方案，然后从中选出达到最佳诊疗效果的方案。 2、医学伦理决策的类型： 二、医学伦理难题

（一）医学伦理难题的涵义：

1、医学伦理难题不仅仅是“两难”(dilemma)选择，而且可能是“多难”(multi-difficult)选择 2、医学伦理难题不同于一般难题，也不同于一般伦理难题 （二）医学伦理难题的类型：

1、依据发生的领域分为：医学科学研究中和医疗卫生实践中的医学伦理难题两类。 2、依据医学伦理难题的性质分为：具体的和抽象的医学伦理学难题。 三、医学伦理难题产生的根源和具体原因 （一）困境产生的根源 专业职责与个人价值观相冲突 所采取的治疗措施都不理想 （二）引起医学伦理难题的具体原因

专业伦理与专业角色要求相冲突

病人要求一定医疗措施，但无明确规定遵循

个人决策

团体决策

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1、生命科技的迅猛发展 2、医学伦理观念的急剧变化 3、医学伦理理论的多样化 4、医疗卫生体制的不完善

5、医学伦理文化的国际化和多元化 6、传统医学文化对医务人员行为的影响 7、卫生法制建设的相对滞后

第二节 正确进行医学伦理决策

1、把握基本的医学伦理知识 2、把握熟悉医学专业知识技能 3、了解病人极其家属的价值观 4、熟悉法律法规和政策

一、影响伦理决策的因素：个人的价值观 、文化的价值观、专业的价值观、社会的价值观 二、伦理决策模式

席尔瓦伦理决策模式

1收集及评估资料 2确立问题 3考虑可能的行动 Ⅰ收集及评估资料

1．此事件是否属于伦理的问题(情况的考量)

(1)引起伦理争议的情境是什么? (2)这些情境是如何引起伦理的争议? 2．哪些人受到此事件的影响(健康小组的考量)

( 1)哪些人与此伦理事件有关? (2)有关人员的背景(教育程度、价值观)如何? (3)哪些人会受到决策结果的影响? 3．组织的考虑

(1)机构(或医院)的性质及任务是什么? (2)机构的价值观、政策及相关的行政程序如何? Ⅱ确立问题 1．伦理的考量

(1)哪些问题是与伦理有关的? (2)这些伦理问题解决的优先顺序为何? 2．非伦理的考量

(1)哪些问题是不属于伦理的问题(例如属于医疗、法律或事实的考量)? (2)这些不属于伦理的问题与伦理的问题有何相关? Ⅲ考虑可能的行动

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5、遵守规章制度

6、求助、参加医学伦理委员会 7、确立一定的医学伦理决策模式

4选择及决定行动的方案

5检讨及评价所做的决定及采取的行动

1．功利论的观点

(1)在此案例中功利的原则应如何界定(如：什么是快乐、高兴、健康等)? (2)可能采取的行动是什么?

(3)受到决策影响的人们，在采取行动后可能遭受到的后果是什么? (4)每项行动的结果所产生的内在价值及不符合价值的影响有哪些?

(5)有哪些可能的行动方案，对所受到影响的人可以有最大的益处及最少的不良后果? 2．道义论的观点

(1)有哪些道德的规范及原则互相冲突? (2)根据这些道德的规范及原则应有哪些义务? (3)这些义务中与哪些相等或更大的义务有相冲突的?

(4)如果有冲突存在，哪些由道德规范及原则中衍生的义务，在权衡之后是较正确、且应该被考虑的?

Ⅳ选择及决定行动的方案

在决定行动之前，要考虑以下因素： 1.内在或团体的影响因素

(1)为谁作决定? (2)应由谁作决定? (3)牵涉其中的有关人员?有哪些偏见或价值观念影响决定? 2．外在的影响因素

(1)机构中有哪些因素会影响决定? (2)法律上有哪些因素会影响决定? (3)社会上有哪些因素会影响决定？ 3．所做之决定及采取行动的品质(1)做了什么决定? (2)决定采取哪些行动?

(3)所做的决定既要采取的行动，是否符合道德要求？ Ⅴ检讨及评价所做的决定及采取的行动 1．检讨所做的决定

(1)是否根据所做的决定来采取行动?如果没有，为什么? (2)是否所做的决定达到了原有的目的?如果没有，为什么? (3)你认为所作的决定是符合道德的要求吗?你的理由为何? 2．检讨所采取的行动

(1)是否根据前述决定来选择行动方案?如果不是，为什么?

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(4)如果不符合道德要求，可做如何的修正？ (5)是否所采取的行动是根据所做的决定执行

(2)是否所选的行动方案达到了原定的目的?如果没有，为什么? (3)你认为所采取的行动是符合道德要求的吗?你的理由为何?

汤普森等的伦理决策模式

1．了解所发生的情况，评估有关的伦理问题，并找出相关的人，涉及的健康问题及所需做的决定。 2．收集其他资料以澄清现况。 3．确认相关的伦理问题。 4．确认个人及专业的道德立场。 5．了解关键人物的道德立场。

柯廷的伦理决策模式

1．背景资料之收集。 2．找出及澄清属于伦理的问题。

3．评估与做伦理决策相关人员的权利、义务及责任。 4．考虑可能解决的行动方案及其后果。 5．应用伦理原则亦考虑不同的价值观的影响。

6．根据以上的分析，在配合社会的期望及法律的要求下，采取最合适的行动。

6．确认是否有价值的冲突。 7．了解谁最有能力做决定。

8．根据预期的结果以确认行动的范围。 9．决定行动方案并付诸实施。 10．评价决策及行动的结果。

第十讲常见伦理争端

一、告知与保密

病人告诉医生，不想也不愿知道自己的病情

患者已知病情，基于患者或家属的利益，要求不得将病情透露家属 基于对患者的了解，患者无法承受事实 是否对癌症病人或预后不良者告知真相 解决的办法：

问题不是是否告知病人，而使我们如何在最合适的情况下告诉实情 １、收集相关资料作出客观评估

病人背景及相关资料：疾病诊断、治疗、预后、人格特质、心理状况、疾病认知、特殊要求、家庭被及角色承担

家属及相关人员对患者疾病的态度和心理适应 医务人员的伦理观念 ２、营造环境:：

? 先确立合适、和第、以何种方式、由何人告知，并取得相关人员的共识

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? 首先建立新人的治疗关系，给病人以安全感

? 引导患者对自己的疾病思考，不与否认，给与正确引导，激发寻求答案的欲望 ３、告知真相：

但病人对自己的疾病有所猜测，但仍存否认，常会提出问题。在这种情况下，不否认、倾听、导正错误的观念，在互动中达到告知的目的

告知后的照顾： 照顾 关怀和支持 希望 案例

陈某，女，４４岁因食欲下降，体重明显减轻就诊。经检查确诊为胃部肿瘤。拟手术治疗，肿瘤已有淋巴转移，未能切除。三月后，以进食困难再次入院，进行放化疗治疗。家属担心病人无法承受，请求医生保密，不要告知陈某 Ⅰ、收集资料和评估 情境因素：

? 陈某被可以隐瞒病情。基本的伦理争议是癌症患者是否告知实情，告知多少由谁告知在何

种情况下告知？

? 家属认为不应告知，恐增加陈某不安，加速死亡。伦理争议陈某的先生是否有权利？是否

可以垄断病情真相

? 主治医师遵从家属意见，没有告知，避免麻烦。伦理争议具有告知权利和义务的人，是尊

重病人的意见还是遵从家属的意思？

健康小组因素：

１、陈某，医生未告知实情，知说肿瘤已切除，但身体状况每日愈下，她感到疑惑、愤怒、被忽略。 ２、陈某的先生，照顾陈某日常起居，陈某曾明确表示任何决定等其先生来再说，医护人员多次讨论病人询问病情，他均认为不必告知，命是最重要的。

３、主治医师，一位有１５年工作经验的专科医师。有关陈某的病情和治疗以告知其先生，切陈某总是遵从其先生，家人已明确表示不要告知陈某，外人也不便干涉，万一病情恶化，其不引起根多的困扰，所以当患者寻问病情时总说：“慢慢来，安心养病，我们会尽力”

４、主管护师：在专科病房工作６年，在照顾陈某的过程中建立很好的护患关系，对不告知左右为难。 组织因素：

《执业医师法》第二十六条规定：医师应当如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。

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《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。但是，应当避免对患者产生不利后果。 Ⅱ、确立问题 伦理因素：

１、与本案例有关的伦理因素

? 关于陈某：陈某是否有权利知道自己疾病的真相？假如是，其伦理支持是什么？ ? 关于陈某的先生：是否有权利不让医务人员告知真相，其伦理上的意义如何？

? 主治医师：病人要求真相，医务人员是否有告知的义务或只告知家属？听从家属意见还是

接收病人要求？

? 主管护士：护士是否应支持病人的意愿？若是，其伦理意义为何？

告知真相 了解疾病及治疗措施 因了解而积极参与治疗 不能面对疾病真相，造成负面影响 隐瞒真相 不必面对“癌症”事实 避免无法面对而引起的情绪变化 因不知真相产生误解，拒绝治疗，被遗弃的感觉 陈某的反应 家属的反应 看到自己的妻子，必须面对“癌症”的恐惧 妻子不必面对“癌症”的恐惧 无法预料妻子知道后的反应 妻子无法承受，心中痛苦 不必承担妻子知道后的情绪反应 必须不断的编造各种理由与谎言 主治医师的反应 建立信任的医患关系 病人了解后的积极配合 知道真相后病情变化，家属责难 依家属意思，不必承担风险 被受病人的不信任、误解、抱怨 ２、拟决策预期产生的结果 知情同意的原则、自主的原则：

ⅰ、告知真相 ⅱ、支持陈某先生，隐瞒真相 ⅲ、不当面直接告知，但让她自己体会出疾病真相

功利论的观点

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道义论的观点

产生冲突的伦理原则:尊重、知情同意、自主、不伤害 义务上的冲突 告知的义务和解除痛苦的义务 选择及决定行动的方案： １、内在影响因素：

(1)为谁作决定? 关于陈某 (2)应由谁作决定? 医师 (3)牵涉其中的有关人员?有哪些偏见或价值观念影响决定? 陈某的先生 传统的中国家庭思想 2．外在的影响因素：

本案的外在的影响因素就是法律 患者有知的权利，医师却没有绝对的义务 但政策、国家法律倾向于告知 决策

经以上评估应采取的行为：

１、让病人了解真相 尊重 知情同意 ２、避免真相的冲击 不伤害

３、协助陈某正视事实，积极治疗，安排有限人生 行善 Ⅲ、告知 １、医师告知：

适合情景，恰当语言，避免过多专业词汇

给与希望 注意精神和心理变化

２、先生告知：

先生切实了解

医护人员在场，协助控制情绪

不必刻意提出“癌症” 表达大家的关怀与支持 给时间思考、发问、表达情绪 表现同情、关怀、支持

二、有限资源应用的争议

第一节人生与死亡

（一）死亡委婉语

死亡被视为不吉利的事件 死亡一系列表征：沉寂的空气、黑夜、

与死亡相关的事物：白色、黑色、棺材、坟墓、骷髅、白骨、火葬场等 对死亡的婉称 （二）人为什么会怕死？

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人怕死的理由，日本学者高柳和江（儿童外科医生）的观点： 第一个缘由是害怕与亲人离别。 第二个缘由是丢不下未竟之事。 第三个缘由是害怕寂寞。 第四个缘由是不懂得死。

第二节 论死亡

——未知死，焉知生？ 一、什么是死亡？

（一）一个平常而又复杂的问题

死亡很平常：人类已经有800亿个体经历了死亡。 全世界每年的死亡人数在5000万至5500万之间。第二次世界大战中，中国有三千多万人死亡。

死亡也很复杂：人类对死亡的恐惧、人类对死亡的谨慎、人类照顾濒死病人的巨大代价 统计数字表明，二十世纪末的美国，医疗费用的12%花费在病人生命的最后一个月。 （二）关于死亡的各种观点 1、死亡的医学定义：

1951年，美国布莱克（Black）法律词典：“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止”。 《牛津法律大辞典》：“对于大部分法律问题，认定死亡的最主要的标准是：心跳、脉搏和呼吸的停止。” 我国出版的《辞海》也把心跳、呼吸的停止作为死亡的重要标准。

传统死亡标准

2、死亡的佛教观点：

生死轮回、否认意识的真实性、在佛教的本源上，佛把死亡看作人生的最好结局： 万般皆瞬息，死在生中藏、造物即为毁，悠然入静乡。 3、死亡的基督教观点：

亚当之子亚伯被其兄该隐杀死，乃是人类在世间的第一次死亡。 偷吃智慧果的寓意——人以必死的代价换取了对这世界的了解。 《旧约》对死亡的理解：不再有任何行动的可能。

死后生活如何？尼西亚公会议（公元325年） 的灵魂不朽观念的形成 4、死亡的伊斯兰教的观点：

在有了《古兰经》以后，伊斯兰教便形成一种观念，在死亡和最后审判日之间，当真主最终决定所有人的命运时，有一种过渡的“屏障”状态。在这个过渡状态中，死者的肉体仍然具有感知力。虽然它们已经埋葬，但灵魂或飞入乐园《穆斯林的灵魂》；或落入哈德拉毛（干河）的井里（不信道者的灵魂）。

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脑死亡标准

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