临床吞咽功能评估表

玉林市第一人民医院康复医学科

临床吞咽功能评估记录表

姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：

临床诊断： 影像学诊断： 发病日期：

主观资料(S)：

诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________ 既往言语语言病理治疗___________________________________________ 疼痛报告_______________________ _____________________________ 既往的疾病史：

□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感

□短暂性缺血发作，脑血管意外

□其它神经疾病___________________ □认知障碍

□手术史________________________ □化疗/放疗

□误吸/吸入性肺炎

□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________ □其它________________________

病人的主诉：________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况______________________________________ __□无/有 症状的发生:□突然 □逐渐：开始___________接着___________ 症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状

□导致体重减轻 □其它________________________ 客观资料(O):

意识水平：清醒 嗜睡 昏迷

认知－语言情况：□需更进一步评估 □不需评估 口腔/颜面检查 呕吐： □ 完整 □ 缺失 咳嗽： □ 强烈 □ 弱 □ 缺失 咳嗽反应时间： □ 马上 □ 推迟 清嗓： □ 强烈 □ 弱 □ 缺失 清嗓反应时间： □ 马上 □ 推迟 声音质量： □ 沙哑 □ 带呼吸声 □ 湿润 唇运动： □ 流涎a b c d e □ 唇缩a b c d e □ 鼓腮a b c d e

□ 唇拢a b c d e

下颌运动: □ 下垂a b c d e □ 咀嚼运动a b c d e 舌运动: □ 伸舌a b c d e □ 舔上唇a b c d e □舔下唇a b c d e

□ 摆左a b c d e □ 摆右a b c d e

软腭运动: □ 提升a b c d e □ 咽反射a b c d e 语言: □ 构音障碍 □ 失语症

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食物选择： 进食场所： 进食体位： 躯干位置 帮助方式： 食物选择： □冰块 无需检查/正常范围/损伤 □水 无需检查/正常范围/损伤 □浓汤 无需检查/正常范围/损伤 □固体 无需检查/正常范围/损伤 □稠的液体 无需检查/正常范围/损伤 □混合物 无需检查/正常范围/损伤 一口量（ml）： 食物放入位置： 吞咽模式： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： 咳嗽力量： 口腔残留/量： 食物返流： 呛咳： 咽部残留感： 吞咽后声音的变化： 咳出的痰中是否带有所进食的食物： 饮水试验： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ 吞咽障碍的分级： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ

头部位置 记录（请描述）_ __________ 记录（请描述）_ __________ 记录（请描述）_ __________ 记录（请描述）_ __________ 记录（请描述）_ __________ 记录（请描述）_ __________ □Ⅳ □Ⅳ

□Ⅴ □Ⅴ

评估(A):

□病人没有临床误吸的症状或体征 □病人存在明确的临床误吸体征

□病人存在（□严重 □中等 □轻微）的口腔期吞咽困难 □病人存在（□严重 □中等 □轻微）的咽腔期吞咽困难 □其它：

预后（选一项）: □很好 □好 □一般 □差

影响因素：

计划(P)：

1．□ 不能经口进食，改变营养方式：

□ 不能经口进食, 需进行进一步检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)

□改良的吞咽造影检查(MBSS)

□ 不能经口进食, 在____天内重复的临床评估

□ 能经口进食以下食物：□冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物 2． □ 需要进行吞咽治疗________次/周，持续 周， 目标如下：

□ 增加口腔吞咽的运动功能

□ 增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □ 增加咽的功能

□ 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧

□ 其它：________________________________________________________ 3．病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育

□其它：______ _

治疗师签名：______ _ 日期：______ _

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