儿科学精简笔记 - 图文

儿科学

绪论、生长发育与儿童保健

一、绪论（2分） 年龄分期和各期特点 1、胎儿期

孩子在妈妈肚子里的这段时期，受孕最初8周的孕体称为胚胎期（未成形），8周后到出生前为胎儿期（胎儿期是没有肺循环的）。 2、围生期（围产期：死亡率最高）

胎龄满28周（体重≥1000g）到出生后7天。这个时间小儿开始接触外界，所以这个时间，小儿的发病率、死亡率最高。 3、新生儿期（死亡率第二高）

自胎儿娩出脐带结扎至生后28天（此期包含在婴儿期内）。这段时间小儿的发病率、死亡率仅次于围生期。

●注：早期新生儿（第一周新生儿）死亡率最高，有围生期首选，没有就选新生儿期 4、婴儿期（妈妈抱）

从出生后至1周岁之前，这个时期是小儿生长发育第一次高峰。 5、幼儿期（准备幼儿园）

●1周岁后至满3周岁之前，会跑会跳，这个时候最容易发生意外。 6、学龄前期（读幼儿园）

3周岁后至6～7周岁入小学前，此期重要特点为智力发育非常快，性格形成的关键时期。

7、学龄期（读小学）

从入小学起（6～7）到进入青春期前（女性12岁、男性13岁）。 8、青春期（这个时期形成第二性征）

青春期：女：12-18岁，男童13-20岁，这是体格发育的第二个高峰，生殖系统发育成熟。 ●记忆歌诀：

孕2胎儿靠母体,双7围产死亡高,一年婴儿长得快,6、7学前智力成,青春发育第二峰。

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二、生长发育（7-9分，重要考点） （一）小儿生长发育的规律

1、生长发育是连续的、有阶段性的过程 2、各系统、器官生长发育不平衡 ●神经系统——发育最早、先快后慢 ●生殖系统——发育最晚、先慢后快 ●体格发育——快、慢、快 3、生长发育的个体差异 4、生长发育的一般规律

生长发育遵循一定的规律：由上到下（小儿出生后先哭后尿）、由近到远（先动胳膊后动手指）、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。

（二）体格生长

1、体格生长的常用指标（重点在体重和身高，必须记住）

体格生长是小儿生长发育的一个重要方面，常用的形态指标有体重、身高（长）、头围、胸围等。

●体重：反映儿童体格发育与近期营养状况的指标（反映远期营养状况的指标是身高） （1）生理性体重下降：出生后3~4天体重下降3%至9%，7~10天逐渐恢复至出生时体重。

●注：题目中出现“双十”：体重下降超过10%或体重下降超过10天未恢复，就是病理性，否则就为生理性。（双十病理） （2）*小儿体重公式：（必考点）*

<6月龄婴儿体重（kg）＝出生体重+月龄×0.7 7～12个月龄婴儿体重（kg）＝6+月龄×0.25 2岁～12岁体重（kg）＝8+年龄×2 ●记住7.5Kg：<7.5Kg用公式1计算；≥7.5Kg用公式2计算。 ●记住：出生时体重3kg（六六大顺），三个月体重6kg（2倍），

1岁时体重10kg（3倍），2岁时体重12kg（4倍）。

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●一周岁以内体重的增长速度不是平均分布： 新生儿出生后前3个月每月增长700~800g 4~6个月每月增长500~600g 6~12个月每月增长300~400g

●前3个月=后9个月（不管身高、体重、头围都是这个规律）

如：出生时体重为3kg，到3个月为6kg，长了3kg，到1岁为9kg，也长了3kg

2.身高（长）：3岁以前仰卧测量为身长，3岁后站立测量为身高 ●记住：（50、75、87一定要记住） （1）出生时，身长为50cm（=脐带长度）

（2）1岁时，身长为75cm（第一年平均每月长2cm）1岁以内没有计算公式 注：前3个月=后9个月：出生身长50cm,到第3个月为62.5cm,长了12.5cm；到1岁为75cm，也长了12.5cm

（3）2岁时，身长为87cm（第二年平均每月长1cm） 计算公式：2～12岁身高（cm）=年龄×7+75

3.头围：经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。 ●记住：

出生时头围34cm（记忆：长个不三不四的头，才容易出生） 1岁时头围46cm（第一年平均每月长1cm） 2岁时头围48cm

5岁时头围50cm（记忆：3个50：出生时脐带50=身长50、5岁头围50）

4.胸围：出生时：32cm（胸围比头围小2cm） 1岁时：46cm（*胸围=头围） ● 2～12岁胸围=头围+年龄-1cm

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（三）骨骼发育 1.头颅骨的发育

（1）前囟：呈菱形，出生时为1～2cm，1岁～1.5岁闭合。关闭早见于头小，过晚见于佝偻、甲状腺功能低下，前囟饱满见于颅内压增高，前囟凹陷见于脱水。 （2）后囟：呈三角形，出生后6～8周闭合。 ●记忆歌诀：额顶前囟成，一年半载合，两月后囟闭

2.脊柱的发育

正常人有颈、胸、腰、骶四个生理弯曲（361） 3个月能抬头时出现颈椎生理弯曲（第一个生理弯曲） 6个月后能坐，出现胸椎生理弯曲（第二个生理弯曲） 1岁左右开始行走，出现腰椎生理弯曲（第三个生理弯曲） ●记忆歌诀：三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走

3.骨化中心

用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄。10岁出齐共10个，2～9岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数+1。

（四）牙齿的发育

乳牙：共有20个，出生后4～10个月开始萌出，2岁到2岁半出齐。（学龄前出齐） 恒牙：共有28个（不包括4个智齿），恒牙骨化从新生儿开始，6岁萌出，12岁出齐。 （学龄期/小学出齐） （五）运动和语言发育 1、运动发育

运动功能发育的一般规律是：由上到下、由近到远、由不协调到协调，由粗到精细、准确、灵巧。（跟生长发育一样）

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●记忆歌诀：三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走 抬头：3个月 翻身：4个月

坐：●6个月能坐一会，但坐不稳，7个月就能坐稳（常考） 滚：7个月 爬：8个月 走：1岁 跳：2岁

2、语言的发育：发音→理解→表达 出生时会哭 2个月能发出喉音 3~4个月咿呀发音 5~6个月发单音

7~8个月能无意识的发出复音（爸爸、妈妈）

2岁能简单的表达自己的需要，对人事有喜乐之分（能说出词组：我饿、我渴） 3岁能流利地表达（会背儿歌、讲故事）

三、儿童保健

计划免疫与预防接种（1至2分）

婴儿必须在1岁内完成卡介苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂（简称百白破三联针），麻疹减毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五种疫苗接种的基础免疫（简称五苗防七病）。

●记忆歌诀：出生乙肝卡介苗、234月脊髓好、345月百白破、8月麻疹2岁脑

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（1）预防：

①胎儿期：多晒太阳、多吃富含维生素D及钙、磷的食物

（2）新生儿期：足月儿生2周后：维生素D 400IU/日（预防），一直到2岁； 早产儿、低出生体重儿、双胎儿（特殊）生后2周： 补充维生素D 800IU/日（治疗），3个月后改预防量。

（2）治疗：维生素D制剂口服法：每日给维生素D 0.2～0.4万IU，连服2～4周后改为预防量。有并发症---肌注，维生素D3 20~30万IU，一般1次即可。

（五）维生素D缺乏性手足搐搦症 本病是因VitD缺乏致血钙离子降低所致

临床表现：全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛（三大临床表现）等。 1、病因和发病机制

本病是因维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起的。引起血清钙离子浓度降低的原因如下：

（1）甲状旁腺反应迟钝：主要因素。甲状旁腺的作用-----调节钙磷代谢（升钙降磷）。 （2）PH值：PH值高----钙离子降低。酸中毒时，血钙虽低，但离子钙不低，但酸中毒补纠正后，离子钙就会降低，引起抽搐。

2、临床表现

1）典型发作：血清钙<1.75mmol/l时出现无热惊厥、喉痉挛和手足搐搦 ①惊厥：●无热惊厥（最典型表现） （2）手足搐搦：多见于6个月以上的婴幼儿 （3）喉痉挛：严重时可发生窒息，甚至死亡。 2）隐匿型发作：血清钙在1.75mmol/l~1.88mmol/l ①面神经征（Chvostek sigh） （2）腓反射

（3）●陶瑟征（Trousseau征）：低钙引起 ●记忆：陶菲克的弟弟陶菲面得了手足搐溺症。

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3、诊断和鉴别诊断

临床出现反复发作的无热惊厥、手足搐搦或喉痉挛，无其他神经系统体征；血清钙低于1.75～1.88mmol／L（7～7.5mg／dl），或离子钙低于1.0mmol／L（4mg/d1） 4、治疗

应立即控制惊厥解除喉痉挛，补充钙剂，惊厥反复发作的每日可重复使用钙剂2-3次，直至惊厥停止。

（六）蛋白质-热能营养不良

1、临床上分：以能量供应不足为主的消瘦型，以蛋白质供应不足为主的水肿型，介于两者之间的消瘦－水肿型。 （1）病因：1.喂养或饮食不当

（2）疾病诱发：最常见的是消化系统疾病或畸形

2临床表现

（1）临床表现：体重不增（最早出现，最典型），继之体重下降→皮下脂肪逐渐减少或消失。

●皮下脂肪减少：最先：腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后：面颊部。 【腹部皮下脂肪层厚度-----判断营养不良程度的重要指标之一。】 （2）分度： I度（轻） II度（中） 25%-40% 0.4cm以下 减低、肌肉松弛 萎靡或烦躁不安 Ⅲ度（重） 40%以上 消失 低下，肌肉萎缩 呆滞，反应低下抑制与烦躁交替

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体重低于正常均值 15%-20% 腹部皮下脂肪厚度： 0.8-0.4cm 肤张力： 精神状态： 基本正常 稍不活泼 3、并发症

（1）营养性缺铁性贫血：最多见的并发症。

（2）各种维生素缺乏：最容易缺乏维生素A——毕脱斑（缺A最重要体征） （3）感染：因为非特异性及特异性免疫功能均低下

（4）自发性低血糖：常发生于清晨---突然出然面色苍白→昏迷→呼吸麻痹死亡 4、治疗

调整饮食及补充营养物质

（1）轻度营养不良：热量从80-100kcal/（kg·d）开始 （2）中度营养不良：热量从60-80kcal/（kg·d）开始 （3）重度营养不良：热量从40-60kcal/（kg·d）开始 ●注意：越严重补得越少，越慢。

促进消化：各种消化酶以助消化，维生素和微量元素，可肌注苯丙酸诺龙

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新生儿与新生儿疾病

一、新生儿特点与护理 （一）新生儿的分类方法 1.按胎龄分类：

（1）早产儿：指胎龄＜37周的新生儿，又称未成熟儿。 （2）足月儿：指胎龄≥37周至＜42周的新生儿。 （3）过期产儿：指胎龄≥42周的新生儿。 2.按出生体重分类：

正常出生体重儿：指出生体重为2500～4000g 小于2500g低出生体重儿，高于4000g巨大儿

（二）正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点 1.外观特点 皮肤 头 头发 耳廓 乳腺 早产儿 绛红，水肿，毳毛多 头更大，占且身的1/3 细而乱，如绒线头 软，缺乏软骨，耳舟不清楚 无结节或结节<4mm 足月儿 红润，皮下脂肪丰满，毳毛少 头大，占全身的1/4 分条清楚 软骨发育良好，耳舟成形，直挺 结节>4mm，平匀7mm 外生殖器 男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形裂；妇婴大阴唇不发育，不能遮盖成；女婴大阴唇发育，可覆盖小阴小阴唇 指（趾）甲 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底 未达指（趾）尖 唇及阴蒂 达到或超过指（趾）尖 2.生理特点

（1）呼吸系统 ：胎儿肺里充满液体，出生后口鼻挤出了1/3，其余的被毛细血管和淋巴管吸收。（吸收延迟----湿肺）

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①肺泡表面活性物质：维持肺张力; ②妊娠28周：羊水内出现；

③妊娠35周：羊水内肺泡表面活性物质迅速增加。

（活性物质缺乏：肺透明膜病/新生儿呼吸窘迫综合征 NRDS和肺不张）

④正常成人呼吸频率：16-20次/分。刚出生的婴儿：60-80次/分，1小时后40-50次/分

（2）消化系统：婴儿的胃呈水平位，吃多了溢奶；新生儿生后24小时内排出胎便，3～4天排完。

（3）泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，排酸能力低，浓缩功能差不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。 （4）造血系统：有两个交叉：（中淋中）

（5）神经系统：-----发育最快最早。

脊髓末端---第三四腰椎下缘，腰椎穿刺应在L4/5间隙进针（成人腰穿一般在L3、4。） （6）体温调节：产热棕色脂肪，散热靠体表。 其原因有：

①体表面积相对较大、容易散热。 ②体温中枢调节不稳定。 ③棕色脂肪少，产热量少。

（7）能量和体液代谢：足月儿每日钠需要量1-2mmol/(kg·d) 早产儿每日钠需要量3-4mmol/(kg·d) 3%盐水12ml/kg可提高血钠10mmol/L （三）新生儿的护理

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年龄 出生时 出生后6天 4-6岁 高 中性粒细胞 淋巴细胞 中性粒细胞 低 淋巴细胞 中性粒细胞 淋巴细胞

1.保暖：

（1）暖箱湿度：相对湿度50%～60% （2）暖箱温度

1kg的婴儿出生10天以内，需要温度35度（2斤10天需35） 1.5kg的婴儿出生10天以内，需要温度34度（3斤10天需34） 2kg的婴儿出生2天以内，需要温度34度（4斤2天需34） ●记忆：2斤小10需35，3斤小10需34，4斤小2也34

2.喂养 ：吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶（上次喂的奶还有1/3残留在胃里）则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管。

3.新生儿生后应立即肌注维生素K1 1mg，早产儿连续用3天，以预防新生儿出血症。

二、新生儿窒息

新生儿窒息的本质：缺氧。 （一）、临床表现

新生儿窒息：Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分（注意其与体温没有关系），五项指标每项2分，共10分评分越高，表明窒息程度越轻。

评分：8～10分无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。 新生儿Apgar评分标准（考点）

体 征 出生后一分钟内 评分标准 心跳次数 呼吸 肌张力 0分 0 无 松弛 1分 <100 2分 >=100 呼吸浅表，哭声弱 呼吸佳，哭声响 四肢屈曲 有些动作 躯干红，四肢紫 16

四肢活动好 反应好 全身红 弹足底或导管插鼻反应 无反应 皮肤颜色

紫或白 注：Apgar评分与体温无关 （二）、治疗

1.ABCDE复苏方案：

A（airway）：尽量吸净呼吸道黏液。 A是根本 B（breathing）：建立呼吸，增加通气。 B是关键 C（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量。 D（drug）：药物治疗。

E（evaluation）；进行动态评价。 E贯穿于整个复苏过程之中（净通搏药评）

三、新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）----新生儿窒息后的严重并发症。 （一）临床表现：（按时间分级）

1.轻度：出生24小时内症状最明显，出现神经系统兴奋性改变； 2.中度：出生24至72小时症状最明显，出现惊厥； 3.重度：72小时以上症状最明显，出现昏迷。 注：只要出现惊厥就是中度，只要出现昏迷就是重度。 （二）治疗：只考中度 1.供氧、纠正酸中毒

2.抗惊厥治疗：新生儿：苯巴比妥首选，负荷量20mg/kg 年长儿：地西泮首选 3.脑水肿治疗：首选甘露醇； 4.肺水肿：速尿。

四、新生儿黄疸

血中未结合胆红素过高在新生儿可引起最严重并发症胆红素脑病（核黄疸），常导致死亡和严重后遗症。 （一）新生儿胆红素代谢特点

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1.胆红素生成相对较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。 新生儿8.8mg／（kg.d） 成人3.8mg／（kg.d） 原因如下：

（1）红细胞数量过剩； （2）红细胞寿命较短； （3）旁路胆红素来源较多。 2.转运胆红素能力不足。 3.肝功能发育差。

4.胆红素肝肠循环增加：这里首先要明白胆红素的肠肝循环，胆红素在胆内贮存，进食后分泌到肝内，再通过门静脉进入到肠道，然后再返回到肝脏的循环。由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆原素，所以出现生理性的黄疸。

（二）新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别 一般情况 生理性黄疸特点 良好 病理性黄疸特点 不好 生后24小时以内 >2周 黄疸出现时间 生后2～3天 消退时间 血清胆红素 5～7天（1～2周）后逐渐消退 足月儿＜221μmol／L（12.9mg／dl） 足月儿＞221μmol／L（12.9mg／dl） 早产儿＜257μmol／L（15mg／dl） 早产儿＞257μmol／L（15mg／dl） 每日血清胆红＜85μmol／L（5mg／dl） 素升高 总结：

每日＞85μmol／L（5mg／dl） 生理性：一般情况好；2-3日出现；出现晚，消退快（1-2周）；胆红素指标，小于221或12.9。

病理性：一般情况差；于24小时内出现；出现早，消退慢（>2周）；胆红素大于221或12.9。

新生儿引起黄疸的疾病有：新生儿溶血病、新生儿败血症

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五、新生儿溶血病

新生儿溶血病系指母、子血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同族免疫反应而引起的溶血。 ●ABO血型不合（最常见）：母亲一定为O型，子为A或B型 ●Rh血型不合（症状较重）：只见于母亲为Rh阴性，子为Rh阳性。 （一）临床表现：溶血=黄疸+贫血

1.黄疸：Rh溶血病多在24小时内出现黄疸，而ABO溶血病者多在第2～3天出现黄疸。 2.贫血：由于红细胞被破坏，血色素下降而引起。（黄疸+贫血=溶血性贫血） 3.肝脾大：肝脾大多见于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大较少。

4.胆红素脑病（核黄疸）：为新生儿溶血病的最严重并发症，未结合胆红素（游离胆红素、直接胆红素）通过血脑屏障，与神经组织结合产生胆红素脑病（核黄疸），主要表现为神经系统损害。如嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。 （二）实验室检查与诊断

常规检测母、子血型，若母为O型或Rh阴性时应检查父亲血型 （三）治疗

1.光照疗法（首选）：蓝光照射波长420-470；是目前应用最多而安全有效的措施，可以预防核黄疸，但不能阻止溶血的发展，所以只用于症状轻的。 2.换血疗法：用于症状重的。 ●换血疗法的指征：

①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol／L（4mg／dl），血红蛋白低于120g／L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者（只要题干里出现了合并症，就要采用换血） ②足月儿：血清胆红素＞20mg／dl； ③早产儿：

体重1500g者，血清胆红素＞15mg／dl； 体重1200g者，血清胆红素＞12mg／dl

换血量：一般为患儿血量的2倍（约150～180ml／kg）

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●（考点）

ABO血型溶血病换和患儿血型相同的血； Rh溶血病应采用与母亲同型的血（Rh阴性血）。

六、 新生儿败血症 （一）病因

1.病原菌：新生儿败血症以葡萄球菌最为常见，其次是大肠埃希菌等G-杆菌。 2.感染途径

（1）产前感染 母孕期感染，血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿，又称宫内感染。 （2）产时感染 细菌上行污染羊水，或胎儿能过产道时吸入引起感染

（3）出生后感染 是最常见的感染途径，细菌由脐部进入引起感染，也可以由呼吸道、消化道等侵入血液。

（二）临床表现：溶血=黄疸+出血（与“黄疸+贫血=溶血性贫血”先后顺序不同） 1.黄疸：有时是败血症的惟一表现，表现为生理性黄疸迅速加重、或退而复现。 2.出血倾向：皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等（注意新生儿溶血是没有出血的） 3.休克、皮肤呈大理石样花纹

4.肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度大 实验室检查：首选血培养。 （三）治疗

抗菌疗法用药原则：①早用药。②静脉给药。③联合给药。④疗程要足。一般1～2周，重症2～3周。

葡萄球菌宜首选青霉素，第一代头孢或万古老霉素； 革兰阴性杆菌宜用氨苄青霉素或第三代头孢； 如果效果不好，可以根据血培养进行调整。

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三、房间隔缺损（卵圆孔未闭合）

房间隔缺损分为4种类型：继发孔型（最常见）、原发孔型、静脉窦型和冠状静脉窦型。 （一）病理生理

左心房压力>右心房压力，左向右分流型。

右心房不但要接接受上下腔静脉的血，还要接受从房间隔缺损过来的左心房的血，所以右心房的容量负荷很大，因而导致右心房增大，右心室是接收的右心房的血，右房血多了，右室的血也一样增多，所以导致右心室也增大。右心室的血多了，肺循环的血也增多，肺门压力大，导致肺门舞蹈征。而左心房的一部份血跑到右心房了，那么左心室、主动脉及体循环的血量就减少，导致主动脉缩窄（生长发育慢、易感染）。 （二）临床表现

典型体征：出现不受呼吸影响的第二心音固定分裂---?房缺 并发症：支气管肺炎、充血性心衰、肺水肿、感染性心内膜炎 （三）治疗

小于3mm的房间隔缺损多在3个月内自然闭合，

大于8mm的房缺一般不会自然闭合，一般宜在3-5岁时做手术。

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四、室间隔缺损（潜在青紫）

室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病。 （一）病理生理

由于左心室比右心室压力大，左室的血通过室缺进入右室，引起右室血增多，右室增大（右室抗争，但是抗输），肺动脉血增多，由于右室较肥厚，左室进入右室血的阻力也相应比较大，所以左室也代偿性的增大。左室、主动脉和体循环血减少。

艾森曼格综合征（潜在青紫）：就是由于房缺、室缺长期?肺动脉高压，导致肺动脉中层内膜层增厚，形成梗阻性肺动脉高压，这个时候右室的压力超过左室，这样右室的血就反而进入了左室，形成右向左分流，形成青紫。

注解：右室抗争，但抗不过左室，他养精蓄锐，终于有一天他发动政变，右室的血液向左室反流，出现全身青紫。

小型室缺：室缺小于5mm的患者，亦称为Roger病。

（二）临床表现

典型体征：胸骨左缘第3、4肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ级全收缩期杂音。 记忆歌诀：室缺的血流来流去，感觉不三不四。

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五、动脉导管未闭 （一）病理生理

主动脉与肺动脉的导管未闭→左室的流出道主动脉压力>右室的流出道肺动脉压力→左室的血流入右室→左向右分流型

由于主动脉压力大于肺动脉，所于主动脉的血通过动脉导管进入肺动脉，这样肺动脉的血就多了，通过肺循环进入左心房的血就多了，导致左心房肥厚增大。左心房的血多了，进入左心室的血也多，这样就导致左心室也肥厚增大。左心室的血多了，进入主动脉的血也多，导致主动脉弓增粗。由于主动脉的血长期进入肺动脉，导致肺动脉高压。使右心室向肺动脉射血的压力也增高，导致右心室肥厚增大。由于体循环的血跑到肺循环，导致腔静脉血量减少，所以右心房不大。

由于长期的肺动脉压力大，肺动脉中层内膜层增厚，形成梗阻性肺动脉高压，肺动脉高压力一但超过了主动脉，肺动脉的血就会反向进入主动脉（右向左分流），形成青紫，但是由于动脉导管位于主动脉弓的降部，静脉血大部分进入下肢循环，小部位进入左上肢循环，形成差异性青紫（下半身青紫、左上肢轻度青紫，右上肢无青紫） （二）临床表现

典型体征：胸骨左缘第2肋间有粗糙响亮的连续性机器样杂音（持续存在） 可出现周围血管征：其原因是体循环血量减少导致的脉压差增大。 （四）治疗：吲哚美辛治疗，以促使导管的关闭。

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以上三种情况（房缺、室缺、动脉导管未闭）它们的血流动力学都差不多，都是左向右分流，都是肺动脉血量增加，主动脉和体循环的血量减少。 共同的表现：为肺门舞蹈征，生长发育慢，易感染

六、法洛四联症（先天青紫、右向左分流）

是唯一的一个右向左分流的常见先心病。

●记忆歌诀：飞侠（肺动脉狭窄，最主要）失去（室缺）四大（右心室肥大）坐骑（主动脉骑跨） （一）病理生理

由于肺动脉狭窄，右室压力大，所以右室代偿性肥大，由于右室压力大，超过主动脉时，右室的血就会进入骑跨的主动脉，形成右向左分流，从而出现先天青紫。 （二）临床表现

1.先天青紫：最早出现的临床表现。

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2.蹲踞症状：因为下蹲的时候体循环的压力就会暂时的增高，以抵抗右室的血进入主动脉，使缺氧症状减轻。 3.杵状指：慢性缺氧都会有的表现

4.阵发性缺氧发作：肺动脉就狭窄所致，在这个基础上如果又出现了痉挛，那就引出肺动脉梗阻了，加重脑缺氧。出现头痛头昏、惊厥。 5.活动耐力下降 （三）诊断

由于肺循环缺血，X线：肺动脉段凹陷，肺野清晰，右心室增大，心影呈“靴形”（主动脉心）。 确诊：心导管检查 （四）治疗

1.阵发性缺氧发作的治疗：发作轻都可取胸膝位，重者吸氧，给于普萘洛尔静注，以缓解缺氧。

2.手术治疗 轻症患者可考虑于5～9岁行一期根治手术，稍重的患儿应尽早行根治术（6-12个月） *归纳 房缺 室缺 右房右室增大 左右心室增大 第二心音固定分裂 胸骨左缘第3、4肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ级全收缩期杂音 动脉导管未闭 除了右心房以外三腔扩大 法洛四联症

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胸骨左缘第2肋间有粗糙响亮的连续性机器样杂音 肺动脉狭窄占主要 肺动脉段凹陷、心影呈“靴形”

2.下呼吸道

（1）肺泡发育不健全：如数量较少且面积小，肺的弹力纤维发育较差

（2）左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进入右支气管内。（左平右直） （二）呼吸道免疫特点

婴儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量活性不足，易患呼吸道感染。

二、急性上呼吸道感染 （一）病因

病毒所致者占90%以上，主要有鼻病毒RV、呼吸道合胞病毒RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒ADV、柯萨奇病毒、冠状病毒等；其中最常见的呼吸道合胞病毒，亦可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。（呼吸道合包病毒常见继发细菌：溶血性链球菌。） （二）临床表现 一般的上感就不说了 特殊类型的“上感”

1.疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒，表现在咽峡部出现2～4mm大小的疱疹。 2.咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7型，表现为咽部充血+滤泡性眼结膜炎（多同时侵犯双眼，灼热感，异物感）。

三、支气管哮喘（1分）

（一）1、●儿童哮喘诊断标准（不分年龄）【必考点】

①接触变应原后反复发作≥3次，夜间或清晨发作加剧； ②双肺布满呼相哮鸣音，呼气相延长； ③以上症状体征经抗哮喘药物治疗有效或自行缓解；

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④除外其他疾病引起喘息、咳嗽、气促和胸闷； ⑤临床表现不典型者，应至少具备：A.支气管激发试验或运动激发试验阳性；B.证实存在可逆性气流受限：a.支气管舒张试验阳性：吸入β2后15min FEV1增加12%；b:抗哮喘治疗有效，如糖皮质激素1~2w FEV1≧12%；c:PEF每日变异率（1~2w）≧20%。 *符合①~④或④⑤，可诊断为哮喘。

2、咳嗽变异性哮喘诊断标准（不分年龄）

①咳嗽持续>4w，夜间或清晨发作，干咳； ②临床上午感染迹象，或长期抗生素治疗无效； ③空哮喘药物诊断性治疗有效； ④排除其他原因引起的慢性咳嗽； ⑤支气管激发试验阳性或PEF每日变异率（1~2w）≧20%。 ⑥个人或一二级亲属疾病史。

（二）治疗：

除去诱因、控制发作、预防复发。 1.急性期发作期：可用β2受体激动剂；

2.糖皮质激素：控制发作首选药物，以吸入为主。

四、肺炎 （一）支气管肺炎

（1）细菌感染仍以肺炎链球菌多见； （2）其病理核心为缺氧；

（3）临床表现：为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿啰音（特异性表现）； （4）体征：可见鼻翼扇动和三凹征。

①循环系统表现：面色苍白、心音低钝、心电图示ST段下移（缺氧）和T波低平； ②神经系统表现：出现中毒性脑病，如嗜睡、球结膜水肿、瞳孔改变、脑膜刺激征等；

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③消化系统表现：可出现中毒性肠麻痹，如严重腹胀、膈肌升高、加重了呼吸困难、肠鸣音消失等。

（二）并发症

并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎，主要包括脓胸（健侧移位，反抛物线状阴影）、脓气胸（液气平面）、肺大疱（薄壁空洞）。另外还可以有酸碱平衡紊乱，以混合型酸中毒常见。

（三）治疗 1、首选药物：

肺炎链球菌：首选青霉素。 金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠。

肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素 2、抗生素用药时间：一般应持续至体温正常后5～7日；临床症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少用药2～3周。葡萄球菌肺炎总疗程≥6周。 3、对症治疗：

氧疗：鼻前庭导管给氧：氧流量为0.5-1L/min。氧浓度不超过40%； 面罩给氧：氧流量为2-4L/min。氧浓度为50%-60%。

*糖皮质激素适应证：①全身中毒症状明显； ②严重喘憋或呼吸衰竭； ③合并感染性休克；

④伴有脑水肿、中毒性脑病等。

*肺炎合并心衰：首选抗感染、利尿，在无效的情况下才用强心。

（四）不同病原体所致肺炎的临床特点

1.呼吸道合胞病毒肺炎：也叫毛细支气管炎，以1岁以内的婴儿多见，典型三联征：喘憋严重+三凹征+哮喘，X线两肺可见小点片状、斑片状阴影。

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2.腺病毒肺炎：由腺病毒3、7两型引起。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎症，多见于6-24个月的婴儿。典型临床表现：咳嗽剧烈或频咳、喘憋严重、肺实变体征、感染症状重、白细胞正常。

3.金黄色葡萄球菌肺炎：病情变化快，易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱。X线特征是易变性。

4.肺炎支原体肺炎：典型特征是：刺激性咳嗽，冷凝集试验阳性。

心血管系统疾病

一、小儿心血管系统生理特点 （一）胎儿-新生儿血液循环转换 1.正常胎儿血液循环特点

（1）胎儿时期的营养和气体是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散方式进行交换。 （2）胎儿时期只有体循环无肺循环；胎儿肺处于压缩状态。 （3）胎儿体内绝大部分是混合血，只有肝脏----纯动脉血供应。 （4）动静脉导管、卵圆孔是胎儿血液循环的特殊通道。

（5）胎儿时期肝脏的含氧量最高，心、脑、上肢次之，下半身最低。 （6）胎儿时期右心室承担的负荷较左心室大。 2.出生后血液循环的改变

（1）卵圆孔关闭时间：肺循环建立后即功能上关闭，至出生后5-7个月解剖上关闭。 （2）动脉导管关闭时间：足月儿出生后10-15小时功能性关闭，3-12个月内解剖上关闭。

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（二）小儿心脏、血管、心率、血压的特点

1.小儿动脉相对比成人粗，动静脉之比新生儿为1:1 ，成人为1：2；

2.小儿心率较快；(新生儿期心率120～140次／分，1岁以内110～130次／分，2～3岁100～120次／分，4～7岁80～100次／分，8～14岁70～90次／分。) 3.●血压计算公式：收缩压=80mmHg+（年龄×2），舒张压=收缩压的2/3。 【可以结合体重公式记忆：2岁～12岁体重（kg）＝8+年龄×2】

二、先天性心脏病概述 分类

1.●左向右分流型（潜伏青紫型）：由于体循环压力高于肺循环，故平时血液从左向右分流而不出现青紫（动脉血混入静脉血）。当肺动脉或右心室压力增高并超过左心压力时，血液可自右向左分流而出现暂时性青紫，如出现梗阻性肺动脉高压时则出现永久性青紫（艾森曼综合征）。左向右分流型常见于：房缺、室缺、动脉导管未闭。 2.●右向左分流型（青紫型）：某些原因（如右心室流出道狭窄）致使右心压力增高并超过左心，使血流经常从右向左分流时，或因大动脉起源异常，使大量静脉血流入体循环，均可出现持续性青紫（静脉血混入动脉血），如法洛四联症、大动脉转位等。 3.无分流型（无青紫型）：即心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流，如肺动脉狭窄和主动脉缩窄等。

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