公路水运工程项目质量安全管理行为检查记录表

质量安全监督检查情况现场记录表（一） 质量安全管理行为检查情况记录表（1-1-1）

项目名称： 建设单位： 检查时间： 年 月 日

参建单位 抽查指标项 标准或要求 是否符合要求（根据检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明） 检查情况打“√”） 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 质量安全管理目标、制度和措施 针对项目的质量、安全管理目标明确具体、合理，（质保与安保体系建立健全） 制度健全，措施有针对性和可操作性，落实到位。 现场管理机构与职责 （质保与安保体系建立健全） 基础条件 针对项目机构设置、人员配备满足工程需要，质量安全管理机构和岗位职责明确，责任落实。 质量监督手续完善，安全生产条件已备案审查，已针对项目开展安全风险管理，编制应急预案。 针对项目的质量安全目标、保障条件和责任条款明确；工期按批复文件执行；工程款、监理费、安全生产费用（执行交通运输部相关规定据实按月计量支付，建立台帐合理使用，使用范围、凭证符合相关要求）、工程变更等管理要求明确、规范、严格、手续齐全。 有效开展项目自查，掌握质量、安全状况，管理措施有效、针对性强,过程痕迹资料齐全。 对交通运输主管部门、质量安全监管机构检查出的质量安全问题、整改要求，及时组织整改到位并反馈。 按照职责权限与有关制度，对质量安全重大隐患或事故及时报告、组织处理并督促整改、责任落实到位并反馈。 管理制度健全、监管到位（劳务分包除本单位备案外，须到当地劳动保障部门备案）。 科学规范，满足工程需要 合同管理 是□ 否□ 质量安全管控 建设 单位 质量安问题整改 全 问题、隐患与事隐患与事故处理 故处理 工程分包、劳务分包 建设单位驻地建设 其 他 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 人员资格无虚假、 人员与证件符合合同要求；人员签字相符，无代人员签认无虚假 签情况。 无针对性措施压缩工期 注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、建设单位人员履约检查记录表详见附表1。 检查人签字： 受检人签字：

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质量安全监督检查情况现场记录表（一） 质量安全管理行为检查情况记录表（1-1-2）

项目名称： 建设单位： 检查时间： 年 月 日

参建单位 抽查指标项 执行安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况 高速公路项目应开展“平安工地”考核评价工作 高速公路项目应开展“防坍塌、防坠落、反三违”专项整治活动 开展公路桥梁和隧道工程安全风险评估制度（如有） 开展“打非治违”专项行动 开展交通运输突发事件应对活动 建设 单位 开展生产安全重大事故隐患挂牌督办制度 执行安全生产培训管理制度 执行交质监发〔2012〕679号文件要求 执行厅质监字(2013)129号文件要求 符合要求时，执行交质监发[2011]217号文件要求 执行琼交运安〔2013〕392号文件要求 执行交通运输部令2011年第9号文件要求 执行 交质监发〔2012〕577号文件要求 执行国家安全生产监督管理总局令 第44号文件要求 成立领导小组，编制专项方案，积极布署落实，应急预案及演练有效、教育培训、物资储备、资金落实到位，作业安全防护和达标情况良好。 按相关文件要求开展相关活动 标准或要求 是否符合要求（根据检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明） 检查情况打“√”） 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 开展防汛抗台工作 组织开展安全达标考评、安全月活动 是□ 否□ 是□ 否□ 注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、建设单位人员履约检查记录表详见附表1。 检查人签字： 受检人签字：

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质量安全监督检查情况现场记录表（一） 质量安全管理行为检查情况记录表（1-2）

项目名称： 设计单位： 检查时间： 年 月 日

参建单位 抽查指标项 标准或要求 设计符合工程实际，无重大错、漏、碰现象，无设计深度不足导致的补充勘察或重大设计变更；设计服务工作到位、高效。 是否符合要求（根据检查情况打“√”） 检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明） 工作质量 是□ 否□ 变更管理 设计变更合理，办理及时，程序规范，手续齐全。 是□ 否□ 风险预控 开展设计风险评估，对项目安全生产管理有指导作用。 是□ 否□ 设计 单位 设计代表资格无虚假、人员签认无虚假 人员与委托文件符合要求；人员签字相符，无代签情况。 是□ 否□ 设计交底 及时、全面。 是□ 否□ 其他 设计答疑 及时、准确、手续齐全（盖章） 是□ 否□ 注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、设计单位人员履约检查记录表详见附表2。

检查人签字： 受检人签字：

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质量安全监督检查情况现场记录表（一） 质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-1）

项目名称： 标段 监理单位： 检查时间： 年 月 日 参建单位 抽查 指标项 是否符合要求 标准或要求 检查重点内容 （根据检查情况打“√”） 现场主要监主要人员履约及责任制落实（总监、 监理工程师等） 理人员符合投标（文件）承诺，持证上岗，按规定进行从业登记。质量安全责任逐级落实到人。 1、试验报告（数据）是否真实、可靠，是否超过相应资质条件进行试验检测工作。 监理 单位 工地试验室建设 人员、设备、环境符合投标（文件）承诺和相关要求，工作规范。 4、是否建立试验台帐，台帐与抽检资料频率是否相符，是否制定试验操作规程、管理制度等。 监理计（规）监理计划、 监理实施细则 划和细则、安全监理计划等完善、具有针对性和可操作性。 2、是否与工程概况相对应，监理的重点、难点、具体措施及程序、方法步骤是否明确。 是□ 否□ 1、是否经技术负责人、总监审批（含安全监理计划和实施细则）。 是□ 否□ 是□ 否□ 2、是否经质监机构核备（试验室备案由检测科核查）；且投入人员质资、数量和仪器设备是否符合合同要求。 3、试验操作条件是否符合合同要求，仪器设备是否已标定。 3、各工作岗位人员是否任职有业主批复，一项目一岗制，监理合同期内是否有无故脱岗现象。 1、是否具有交通部核准的公路工程监理工程师或专业监理工程师资格，职称证、毕业证、试验师检测证、业绩证明、安全（环保）培训合格证是否满足合同要求。 2、组织机构是否符合合同要求；人员是否已按要求进行岗位登记。 失信行为记录 检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明） 详见： 是□ 否□ 附表3-2《监理企业信用评是□ 否□ 价》、 附表3-3《监理工是□ 否□ 程师信用评价》、附表3-4是□ 否□ 《工地试验室及现是□ 否□ 场检测项目信用评是□ 否□ 价》 检查人签字： 受检人签字： 第 页 共 页

质量安全监督检查情况现场记录表（一） 质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-2）

项目名称： 标段 监理单位： 检查时间： 年 月 日 参建单位 抽查 指标项 是否符合要求 标准或要求 检查重点内容 （根据检查情况打“√”） 抽检、验证程序规范，频率、检监理抽检与验证 验批符合要求，1、试验、抽检资料是否及时（与工程进度基本同步）；资料归档是否及时、规范。 2、是否对施工过程中使用的水泥、钢材、沥青、石是□ 否□ 失信行为记录 检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明） 资料真实、完整、灰、粉煤灰、砂砾、碎石等主要原材料及各种混合可靠，独立复测料进行抽检（抽检频率应不低于施工单位自检频率记录完整，归档及时、规范。 的20％，其余材料应不低于10％；对已完工程实体质量的抽检频率应不低于施工单位自检频率的20％）。 1、是否对试验工程、关键工序、重要隐蔽工程和完按规定到位旁站工后无法检测其质量或返工会造成较大损失的工程进行实施旁站（按《公路工程施工监理规范》的附录A执行），并按附录B.2格式详细做好旁站记录。 2、巡视记录中是否做到每天对每道工序的巡视应不少于1次，并按《公路工程施工监理规范》的附录B.1格式详细做好巡视记录。 1、是否按《公路工程施工监理规范》的附录C格式指令闭合、要求准确。施工组织填写《监理指令单》，（不可用《监理工程师通知单》或其它格式文件代替）。 2、是否下发《监理指令单》，且所列问题施工单位是否已逐条进行整改闭合，监理核查意见是否完整是□ 否□ 详见： 附表3-2《监理企业信用评价》、 是□ 否□ 附表3-3《监理工程师信用评价》、是□ 否□ 附表3-4《工地试验室及现是□ 否□ 场检测项目信用评价》 监理 单位 旁站、巡视 和巡视，记录准确、详细、连续、齐全。 监理指令 设计及专项施工方案审查程序规 是□ 否□ 范，审批及时。 （质量缺陷、安全隐患必须附监理抽检、排查复核记录、闭合前后具体位置、桩号、评定结果、图片影像等资料）。 检查人签字： 受检人签字： 第 页 共 页

质量安全监督检查情况现场记录表（一） 质量安全管理行为检查情况记录表（1-4-2）

项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日

参建单位 抽查指标项 质量管理措施 标准或要求 完善，有针对性和可操作性，落实到位 检查结果 质量文件、档案管理 质量控制资料、检验资料真实、齐全，建档及时、完整 工地试验室管理 符合规定和工程需要，管理规范 标准化、文明施工 符合标准化施工，施工现场整洁、规范、环保 质量通病防治与治理 施工 单位 措施有针对性、操作性，落实到位 其他 资料无虚假 真实、及时、完备 人员资格无虚假 临时工程（驻地建设、拌和场、堆料场、预制场、便道、便桥等） 执行安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况 组织开展安全达标考评、安全月活动 实行施工企业项目负责人施工现场带班生产制度 人员与证件、签字相符，无代签情况 科学规范，符合标准化施工要求，满足工程需要，便桥施工方案、旧桥拆除方案经过专项评审，且旧桥拆除由有资质队伍实施。 按相关文件要求开展相关活动 执行交质监发〔2012〕576号文件要求 注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、施工单位人员履约检查记录表详见附件4。

检查人签字： 受检人签字：

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质量安全监督检查情况现场记录表（一） 质量安全管理行为检查情况记录表（1-4-3）

项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日

参建单位 抽查指标项 高速公路项目应开展“平安工地”考核评价工作 高速公路项目应开展“防坍塌、防坠落、反三违”专项整治活动 开展公路桥梁和隧道工程安全风险评估制度（如有） 开展“打非治违”专项行动 标准或要求 执行交质监发〔2012〕679号文件要求 检查结果 执行厅质监字(2013)129号文件要求 符合要求时，执行交质监发[2011]217号文件要求 执行琼交运安〔2013〕392号文件要求 开展交通运输突发事件应对活动 施工 单位 执行交通运输部令2011年第9号文件要求 其他 开展生产安全重大事故隐患挂牌督办制度 执行 交质监发〔2012〕577号文件要求 执行安全生产培训管理制度 执行国家安全生产监督管理总局令 第44号文件要求 成立领导小组，编制专项方案，积极布署落实，应急预案及演练有效、教育培训、物资储备、资金落实到位，作业安全防护和达标情况良好。 开展防汛抗台工作 注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、施工单位人员履约检查记录表详见附件4。

检查人签字： 受检人签字：

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