2018年上半年病历质量分析总结与改进措施 - 图文

2018年上半年医疗质量量分析总结与改进措施 医疗质量考核组2018年2月扣分398分，缺陷数155项，制度检查32项，病历缺陷 123项，具体分析如下： 一、监测指标 质量控制指标一览 出院病人数5000450040003500300025002000150010005000出院病人数2018年上半年45552017年上半年4474增减（%)1.81 出院病人平均住院日15.0010.005.000.00-5.00-10.00出院病人平均住院日2018年上半年11.992017年上半年12.73增减（%)-5.81 1 2 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷、司法诉讼、分值付费及医院等级评审等。为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，迎接三甲评审，根据2018年病案书写质量考核方法及要求，现特对2018年上半年病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施： 上半年病历检查情况：归档病案4555份，检查病案数4555份，检查率100%。其中甲级病案4472份，占总数的98.18%，乙级病案83份，占1.82%，丙级病案0份。具体如下： 科 别 心病科 糖尿病科 骨伤1科 骨伤2科 肛肠科 皮肤科 妇 科 外 科 儿 科 针灸康复 急诊住院科 感染性疾病科 男科 合计 病历数 761 710 377 366 644 236 348 132 132 713 118 14 4 4555 甲级 745 696 374 361 629 234 345 129 132 694 115 14 4 4472 甲级百分率 乙级 97.90% 16 98.03% 99.20% 98.63% 97.67% 99.15% 99.14% 97.73% 100.00% 97.34% 97.46% 100.00% 100.00% 98.18% 14 3 5 15 2 3 3 0 19 3 0 0 83 乙级百分率 丙级 2.10% 0 1.97% 0.80% 1.37% 2.33% 0.85% 0.86% 2.27% 0.00% 2.66% 2.54% 0.00% 0.00% 1.82% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。 一、 存在的主要病历缺陷情况： （一）全院普遍存在问题： 1. 病案首页门诊中西医诊断填写不规范，编码空项未及时更正。 2. 病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用其中一项以上者应填是，否则填否。①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。 3. 病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚姻、现住址、联系人等。 4. 会诊记录中会诊日期漏写。 5. 医师与护士相同内容书写不一致。如：入院时间、过敏药物、入院查生命体征、输血开始和结束时间等不一致。 6. 住院证填写不全，包括：（1）医师填写不全：入院方式、入院情况、临时饮食等。（2）住院处填写不全：病案号、入院时间、医疗付款方式、经办人等。 7. 病程记录前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程的现象，有用信息需要从大量文字中筛选。如患者入院后第二、三天，病程记录应重点描述上级医师查房内容，根据回报的检查结果，结合该病例或病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析，对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评，若提出重要的诊疗手段需讲清缘由，对于用药患者要提出用药指征及可能出现的副作用等。 8. 住培医师书写病程记录存在“打包”现象，即将三日内处理的医嘱和回报结果一次性记录，造成病程记录时间与医嘱开具时间、化验检查单回报时间不符或漏写，给上级医师质控带来隐患。 9. 科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。 要求： 1. 病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致 。 2. 会诊记录要求：普通会诊需科内发出申请单后24小时之内完成，急会诊在10分钟之内到达现场。会诊时间未写不能判断是否在规定时间内完成。 3. 科内应加强住培医师病程记录书写质量考核，对各级医师查房记录提出具体要求，上级医师根据病情及回报的检查结果处理的医嘱，按规定及时正确记录、分析。 4. 医师与护士书写的相同病历内容须一致。①入院记录中入院时间=体温单中入 4 院时间；②入院时体格检查中生命体征=体温单中相对应生命体征；③病程记录输血开始和结束时间=护理输血记录单中输血开始和结束时间。 5. 科室内查心电图，医师必须在心电图单中分析并签名。 （二）各科室存在问题： 1.病案首页缺陷情况分析。 病案首页不规范填写汇总表 糖针科室 尿康病科 科 0 0 骨心肛皮妇外儿伤病肠肤科 科 科 一科 科 科 科 0 0 0 0 0 0 0 10 2 3 0 5 0 10 2 3 1 0 3 骨伤二科 0 急感合诊染计 科 科 0 0 0 存在问题 国籍错漏 患者工作单位邮编未填 11 10 8 患者工作单位电话填写0 2 不规范 0 3 1 0 65 1 0 0 10 患者工作单位及地址填41 33 51 44 9 写不规范 身份证号漏填 过敏药物错漏 入院病情漏填 出院病房未填 患者联系电话未填 门诊诊断未填 确诊日期未填 出院病情错漏 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 1 0 2 90 54 25 29 16 5 1 398 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 10 0 0 0 0 2 0 0 4 0 0 0 5 2 0 0 3 损伤中毒外部因素错漏 0 0 血型错漏 危重错漏 抢救信息错漏 离院方式错填 总计 0 0 1 1 0 0 4 2 2 20 22 2 0 63 59 50 70 62 19 96 70 31 58 48 8 2 573 5

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