人民调解委员会卷宗格式

卷 内 目 录

序号 文书名称 人民调解申请书 1 或人民调解受理登记表 2 3 人民调解调查记录 人民调解记录 人民调解协议书 4 或人民调解口头协议登记表 5 6 7 8 人民调解回访记录 司法确认有关材料 卷宗情况说明 封底 9 无 10 11 8 4-5 6-7 2-3 页号 备注

1

人民调解申请书

申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式

被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

纠纷简要情况 当事人申请事项 1.

2. 3.

人民调解文员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年 月 日

2

人民调解受理登记表

年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（或经

当事人同意，人民调解委员会主动调解）调解 、 、 之间的赔偿纠纷。

纠纷类型： 案件来源：○1当事人申请 ○2人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名） 登记人（签名）

人民调解委员会 年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

3

人民调解调查记录

时 间 地 点 参加人 被调查人

记 录：

4

调查人：（签名） 被调查人：（签名） 记录人：（签名）

5

人民调解记录

时 间 地 点 当事人 参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

6

调解结果：

1. 调解成功；2.调解不成；3.有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名）

年 月 日

7

人民调解协议书

编号

申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式

被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限

本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名盖章或按手印）

人民调解员（签名） 记录人（签名）

年 月 日

8

人民调解回访记录

当 事 人 调解协议编号

回访事由 宅基地 纠纷 回访时间

回访情况：

回访人：（签名）

人民调解委员会

年 月 日

9

卷宗情况说明

本卷宗共七页内有人民民调申请表，人民调解受理登记表，人民调解调查记录，调解协议书，简易矛盾调查表，人民调解回访记录。

立卷人

10

立 卷 人： 审 核 人： 立卷日期：

11

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