2010心肺复苏新指南的认识

2010心肺复苏新指南的认识

1、历史回顾

20世纪50年代口对口人工呼吸、胸外心脏按压和电击除颤三大技术的产生和结合标志着现代心肺复苏术的形成。之后这门技术得到了快速发展，各国相继制定了自己的指南和培训标准，以约束和规范本国医生的医疗行为。2000年，美国心脏协会和国际复苏联盟组织世界各国的专家制定了第一部心肺复苏和心血管急救的国际指南，之所以称为国际指南，是因为它在世界范围内的适用性。2000年指南更加重视循证医学证据，内容更加全面和丰富，成为以后2005年指南和2010年指南的蓝本，所以2000年指南是有历史意义的。

心肺复苏方面的专家会经常召开循证医学证据评价会，对指南每5年更新1次。2010年指南在10月18日发布，它也是根据一些新的循证医学证据和新的认识，对2005年指南的具体建议进行评价和改进，并提出一些新的建议。

心肺复苏面临的问题

①心肺复苏的总体成功率仍不高；

这门技术经过50多年的发展，不断利用循证医学证据评价每一个步骤，不断优化与改进，复苏成功率不断提高，这是令人欣喜的。虽然短期的复苏成功率或自主循环恢复率提高明显，然而出院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并发症导致的预后不良仍然令人失望。美国近期猝死人群调查：院外调查35万猝死者，只有1/3的人能接受到心肺复苏，到达医院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且无并发症的只有3.4%。

②心肺复苏质量问题

按压次数 复苏期间给予总的按压次数是心脏骤停后存活与否的重要决定因素。按压总次数受两个方面影响，即按压频率和绝对按压时间。提高按压频率可以增加按压总数，但是迄今尚无足够的人体研究来确定胸部按压的最佳频率。动物实验和人体研究提示，按压频率大于80次/分能获得理想的前向血流量，进一步增加频率血流动力学可能会更好。值得注意的是，按压频率是指按压速度而非每分钟实际按压次数。2005年指南中规定的按压频率是100次/分，实际操作和训练中经常过多地注意按压频率“100”这个具体数字，或者说经常注意按压快慢是否标准而忽视了按压中断，以致于每分钟内实际的按压次数不够。增加绝对按压时间同样可以增加复苏期间按压总数，而增加绝对按压时间只能靠减少按压中断的次数和每次中断的持续时间。这与驾车旅行很相似。一如驾车旅行时，一天行驶的里程数不仅受驾驶速度（旅行速度）影响，还受中途停留的次数和时间长度（旅行中的中断）影响。一项院外心脏停搏的研究显示，虽然急救者的按压频率间或可达100～121次/分，但由于频繁中断，平均每分钟实际按压次数为64次。两项对医护人员实施CPR的观察性研究显示，中断按压的情况很普遍，患者心脏停搏过程有24％～49％的时间未接受到胸外按压。按压中断的常见原因是开放气道、人工通气、分析心律、甚至是搬动患者。以人工通气中断按压为例，尽管2005指南推荐每次人工通气时间长于1秒即可，但研究提示实际CPR过程中，因两次人工呼吸而中断胸部按压的时间可能长达16秒。心脏按压中断时，冠脉灌注压降低，心肌损伤加重，可能导致持续室性心律失常和复发性心脏停搏。中断时间越长，需进行CPR的时间也越长，自主循环恢复的可能性越小。因此在心肺复苏过程中，即使有必要短暂中止按压（如人工呼吸和生命体征检查），都应尽可能缩短中断按压时间，并避免一切不必要的暂停。

按压幅度 包括两个方面，即按压的深度和胸壁回弹是否充分，二者决定了胸腔内负压的程度，而胸腔内压的交替变化是心肺复苏过程中产生血流产生的原始动力（胸泵学说）。胸腔内负压可以协助静脉血充分回流，可产生更高的心脏前负荷，从而改善CPR期间的血流动力学，保证冠脉和脑灌注，进而决定了复苏成功率。然而院外和院内心脏停搏的研究显示，CPR过程中40％以上的胸外按压未达到足够深度。

研究观察了标准CPR第1分钟胸部按压的情况，发现按压者实际提供按压58次，而其中真正充分（按压深度≥3.8cm）的按压仅为32次。在复苏开始前两分钟内的心脏按压中，仅有19％～38％的按压能达到标准深度。而且在CPR过程中，胸壁回弹不充分的情况非常常见，尤其是按压者疲劳的情况下。

过度通气 临床观察研究显示，在医院外进行的心肺复苏术中救助者经常会使病人过度通气。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时对通气的要求是降低的，而且按压也会产生一些通气（动物研究发现单纯按压时通气/血流比是基本匹配的），如果此时给予大潮气量，有可能造成通气过度。院内场景下通气频率过高，往往过度通气可能与较多的气管插管和正压通气有关。过度通气引起的碱血症不利于组织供氧和脑血流灌注，会加重脑2次损害。Bunnk等研究表明部分心肺复苏后昏迷患者仍保留有脑血管对二氧化碳的舒缩反应性，控制性过度通气使脑血管收缩，从而继发脑缺氧，使预后更差。在缺乏脑血流监测的情况下，对复苏后患者常规应用过度通气降低颅内压有可能加重脑缺氧。

③公众普及率不理想

对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏。 发展中的心肺复苏，任重而道远…

指南每5年更新1次。2010年指南也只是一个阶段内基于当时的认识水平的最佳方案，仍有一些问题没有解决，随着研究的深入，会不断更新。

2、2010年心肺复苏指南》制定进程

《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》由29个国家共356名国际复苏专家参与，基于对复苏文献资料的大量研究，经过为期36个月的分析、深入讨论后编写，同时发表于《循环》和《复苏》两份期刊上。

3、2010年新指南主要变化 继续强调高质量的心肺复苏 CPR的优先次序：ABC→CAB 整合修改了BLS和ACLS程序图 心脏骤停后治疗 培训、实施和团队

4、2010新指南继续强调高质量的心肺复苏

按压速率至少为每分钟100次（VS大约100次/分） 成人按压幅度至少为5cm（VS 4-5cm）； 保证每次按压后胸廓充分回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气

5、CPR的优先次序：ABC→CAB

之所以进行优先次序的调整，主要基于一些临床试验。 增加按压/通气比值

2009年，有研究者尝试在复苏中增加按压/通气比值，减少按压中断时间，延迟插管或不插管，先心外按压后电除颤。其回顾性分析显示，在CPR方案改进后的12个月内，患者的未校正生存率及自主循环恢复率均较方案改进前36个月提高近1倍，其中88％的患者（共25例）出院时神经系统评分良好。

单纯的胸外按压

有临床试验比较了连续单纯的胸外按压与标准30:2的CPR，二者对心脏骤停患者1个月和1年的生存率方面的影响没有差别，甚至有的临床试验得出了连续单纯的胸外按压与标准的30:2的CPR相比，24小时和30天的神经功能正常的生存率有明显提高。另外一个多中心前瞻性研究发现，仅接受胸部按压的院外心脏停搏患者神经系统预后优于传统CPR。

心脑复苏

基于类似的结论，有学者提议应对CPR与心脑复苏（CCR）两个概念进行区别。CPR的A（开放气道）、B（人工呼吸）、C（胸外按压）主要适用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括儿童）所致心脏停搏，强调通气重要性。CCR的优先性则是C、A、B，主要适用于心脏病所致心脏停搏，强调按压，单次电击后再按压，延迟插管和正压通气。

ABC→CAB

对于成人心脏骤停患者，约占80%以上由于心脏的原因引起，显然心脏性原因更为常见。它们的初始心律多数是心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）。对这些患者进行基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时对通气的要求是降低的。是不是通气不重要？目前还不能给出肯定的答案。有一点是肯定的，在抢救原发性室颤患者时，人工通气不如胸外按压和电击除颤紧迫。已往的ABC程序中，当施救者开放气道、进行口对口人工呼吸、寻找防护装置、装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为CAB程序可以尽快开始胸外按压，使更多人获益。

另外一个原因是ABC程序中A开放气道对于非专业的施救者来说掌握有难度，而且多数旁观者因顾虑而不愿实施。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。

CAB效果

尚无人体或动物实验证据证明先进行30次按压而不是2次通气可以提高存活率。胸外按压几乎可以立即开始，如果有两名施救者在场，第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮30次胸外按压后立即进行人工呼吸。因此，从胸外按压开始心肺复苏可能是最合理的。

6、BLS部分

调度员/医护人员快速识别和指导

心脏骤停患者可能出现癫痫症状或濒死喘息，并导致可能的施救者无法分辨。调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的表现。调度员应向目击者或旁观者询问患者的反应，以确认患者是否发生了心脏骤停，并指导非专业者施救。对于可能发生窒息性骤停的患者，调度员应指导进行传统的心肺复苏。不幸的是，

大多数发生院外心脏骤停的患者并未由任何旁观者实施心肺复苏。与没有旁观者实施心肺复苏相比，由旁观者进行单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏可显著提高成人院外心脏骤停的存活率。未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压）心肺复苏更容易，也更加便于调度员通过电话进行指导。所以除非患者有可能发生窒息性骤停（例如，溺水），否则目前更强调给予单纯胸外按压心肺复苏。

医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或濒死喘息。然后，该人员会启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）。医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏施胸外按压和人工呼吸，并及早使用AED（如果有的话）。

不建议在通气过程中采用环状软骨加压

环状软骨加压方法是对患者的软状软骨施加压力以向后推动气管，将食管按压到颈椎上。环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也有可能妨碍通气。七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。另外，培训施救者正确使用该方法的难度很大。所以，不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。

取消“看、听和感觉呼吸”

通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人患者发生心脏骤停时开始按压。所以，检查是否发生心脏骤停时会同时快速检查呼吸。进行第一轮胸外按压后，气道已开放，施救者会进行2次人工呼吸。

按压与通气比不变，人工呼吸频不变

未建立高级气道（包括喉罩、食道气管联合导管或者气管插管）之前，按压与通气不允许同步（通气时暂停按压），否则容易导致胃胀气、反流、误吸，通气量也不保证。2010年指南规定30:2的比例来交替进行。按照至少100次/分的按压速率，理想的状态实际上每分钟按压仅在70-80次，通气大约5次，连续做5个周期需要大约两分钟。

建立高级气道之后不再按30:2比例的关系，按压速率仍然是至少100次/分，通气频率是8-10次/分，进行通气时不能中断按压，尽可能使实际按压次数也接近100次/分，除非为了电击不得不中断。负责通气的施救者要注意控制通气次数（可默数按压10次以后给1次通气，因为此时按压通气比约为10:1）。

2分钟换人

救助者的疲劳可能会导致按压的幅度不够。在CPR开始后1分钟就可以观察到明显疲劳和按压减弱，但复苏者可能在开始后5分钟还否认疲劳。如果有两名或更多的救助者，有理由每2分钟更换按压者（或在5个比例为30:2的按压与人工呼吸周期后）。每次更换尽量在5秒钟内完成。如果有两名救助者位于患者的两边，其中一名应做好准备每2分钟接替。

强调通过团队协作实施心肺复苏

单人施救者时按BLS流程图顺序操作，可能在院外现场应用较多。

进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。因此，基础生命支持的医务人员培训不仅应教授个人技能，还应当训练施救者作为一个高效团队的一名成员进行工作。例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。进行培训时，应致力于随着各个施救者的到达来组成团队，或者在有多名施救者的情况下指定团队领导者。随着更多人员的到达，原来由较少施救者依次完成的各项任务职责现在可分配给施救者的团队，从而同时执行这些职责。

7、电击治疗

2010指南都仍然支持2005指南的建议，并未对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。

AED在社区及医院内的使用

建议公共区域（机场、商场、车站、体育场馆等）推广AED项目。公共场所安保人员必须会使用AED，以提高院外心脏骤停的存活率。医院环境也可以配备AED，以便进行早期除颤（目标是患者倒下3分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。

心脏骤停电击和心肺复苏顺序

院外：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED；如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有AED，则急救人员到达后先进行1.5至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。

院内：如果有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。对于其它院内心脏骤停者，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。

心脏骤停后的三个时相理论：

电时相：心脏骤停4in内，除颤效果最好

循环时相：4-10min内，心肌已经有较长时间没有血氧供，单纯除颤成功机会较少，应先进行按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤。

代谢时相：10min以后，机体因长时间缺血缺氧，产生大量的代谢因子，复苏成功率较低。 电击次数

2010指南在1次电击除颤后立即再行5组CPR（约2分钟），重新做5组CPR后再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。研究显示，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再次电击增加的益处也很有限。多次电击还会中断按压。所以2010指南推荐进行单次电击，不必在电击后立即检查患者有无脉搏和心跳而应立即进行心肺复苏。胸部按压可以提高氧和基质酶作用物转到心肌，使再次除颤易于成功。

除颤波形

主要有单相波和双相波。同等能量下双相波比单相波终止心室颤动的成功率更高或相当。不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。

除颤能量级别

尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。由于不同厂家生产的除颤仪在波形配置上不同，从业人员在选择能量时应使用设备说明书上的建议值（120至200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。

如果1次电击没有成功，目前仍无法确定后续电击选择多大能量最合适。2010指南建议如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别。

装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤

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