新农合政策的报销制度差异对于农民的影响

新农合政策的报销制度差异对于农民的影响

——基于云南省第一人民医院的案例研究

第一章 绪论 一 .绪论

1.1研究背景及问题提出

本论文将实证分析与理论研究相结合，定性研究与定量研究相结合，基于对云南省第一人民医院的案例研究为例，对云南的新农合报销制度和报销行为进行分析，有以下发现:(1)只有参加了新农合的农民生了病，才能得到报销;对新农合报销制度认知度越高的农民越能得到最大额度的报销款;参合农民受教育程度和月收入越高，报销也越多;丰富的社会资本可以在参合农民报销中起到积极的作用。(2)在不同病种报销规定中，除了职业病报销的比例比较低外，其他病种报销比例大致在50%左右;对于那些常年被慢性病困扰的农民来说，新农合确实能解决部分问题。但新农合基金费用有限、以及医疗费用增长过快，新农合报销不能彻底解决生病农民的真正困难。(3)从就医地点来看，住院的病人是根据各级医疗机构的不同起付线和报销比例进行报销的，农民就医地点的选择与报销的多少密切相关;医疗机

构的正规与否也和报销有一定的关联，越正规的医院越容易得到报销，而越不正规的医疗机构，农民得到报销的可能性则很低。

针对上述发现，我提出了如下建议:(l)政府应该对新农合加大宣传力度，特别是要加大对报销制度的宣传。让农民搞清楚如何报销，到哪里报销，以及能报销多少等具体内容。(2)政府要使农民从报销中得到更多的实惠，扩大新农合报销范围和比例，让农民受益更广。(3)当前报销制度建设有待于进一步完善。(4)建立门诊统筹机制，加大对各个医疗机构的报销制度的监管力度，杜绝不合理报销现象的产生。

鉴于农民医疗保健的严峻现状，从社会公平的角度考虑，2002年10月29日国务院发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)。2003年卫生部、财政部、农业部下发了《关于建立新型农村合作医疗的意见》，基本目标是2003年开始试点，2008年基本推广，到2010年基本覆盖农村居民。新农合政策是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加的个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。

新农合制度的内部管理机制还存在着筹资机制不科学，监督机制不健全、管理水平差，政府部门对新农合的监管方式方法和报销比例不健全等问题且不能更好的指导实践，对建立完善、可行的新农合制度提出了迫切要求。其中农民对报销情况的反映尤为强烈，因为报销的好坏是反映新农合制度好坏的重要指标。农民参加新农合也就是

为了生病时有政府提供的资金支持和保障，如果报销政策出现了问题，农民会对新农合失去信心，进而影响整个新农合机制的运作。其中，农民对新农合报销制度的认知度仍然是一个比较严重的问题，很多农民只是知道参加了新农合后，自己的医疗费用可以得到一定的报销。但是至于新农合报销制度的具体内容，如报销起付线，门诊报销比例、主要报销比例、报销封顶线、大病费用标准、大病费用报销额度,还有特殊性疾病的办理等方面的认知度都比较低。农民对报销的低认知度会严重影响到他们自己的报销，因为对报销各项内容和对报销操作流程的不熟悉，势必会影响新农合的报销速度。本论文的研究的目的是通过在云南省第一人民医院的新农合病人在医院具体的报销制度，报销过程，报销比例，人们报销行为及报销方式的研究，让人们了解报销究竟是怎么一回事，到底要怎么样报销，哪些疾病不能报销等等，分析并总结新农合报销政策中存在的问题，为进一步改进报销政策，保证新农合的持续发展提供可行的政策建议，并切实让农民从新农合报销中受益，从而实现社会公平与社会整合。

2.1国外的研究现状 一、国外合作医疗发展概况

医疗保障作为一项社会保障制度正式确立是以1883年德国疾病保险法的实施为标志，此后，合作医疗制度在全世界不断发展壮大。在20世纪的前十年，部分欧洲国家的国家社会保障制度引入了合作社和互相保险机构。继德国之后，奥地利、挪威、英国、法国在1887、

1902年、1910年、1921年也相继通过立法实施医疗社会保险。在20世纪20年代到30年代，医疗方面的合作社运动在日本、美国、以色列、波兰、印度等国迅速扩展。此后，瑞典、芬兰、挪威、冰岛、丹麦等国纷纷效仿英国福利国家模式，普遍实行国家健康保险。社会医疗保险开始由城镇扩展到农村，由以城市工人为保障对象的保险演变成全民保险。

2.2、国内对新农合的研究

在国内，新农合制度自实施以来就得到了学者们的广泛关注。己有的研究主要集中在以下几个方面:

(一)关于新型农村合作医疗试点的研究

吴凤娟通过对上海郊县推行农村合作医疗的实践经验分析，认为发达地区己经具备全面建立新型农村合作医疗制度的条件。同时指出，合作医疗制度建设依赖于区县、乡镇政府机构能力;农民的信任和支持离不开高素质的合作医疗职能人员。韩俊等人指出，影响目前新型农村合作医疗政策可持续发展的主要因素为:大病统筹制度事实上对抵抗大病的作用有限，重点保住院的保障范围设计不符合多数农民需要，政府对合作医疗机构的监管存在问题，政府投入资金不足、补贴标准过低，不能有效减轻农民疾病负担。

(二)关于新农合中政府职能问题

李小伟认为在实施新农合过程中，政府应发挥主导作用，积极履行社会管理和公共服务的职能，如加强组织实施、维护公平正义、加快立法建设等，认为新农合不仅是准公共物品，更是优效品，政府

参与其中十分必要，应从加强立法、建立长效的筹资机制、完善制度设计和加强管理等方面努力。

(三)关于新农合报销制度的研究

丛树海认为依靠大多数人的帮助解决少数人的大困难，才是医疗保险的原则和实质所在，所以要把资金投向少数大病患者，而不是人人都具有一定数额的小病报销权。李晓梅等人从改善新型农村合作医疗的公平性角度提出新型农村合作医疗对医疗费的补偿上应对收入较低的人群倾斜。李良军等人，提出了获取保险因子的模型法和简易估算方法及根据补偿比预测医药费的方法，认为补偿比在20%到30%时就医行为有刺激作用，补偿比低于20%基本没有刺激作用，可将20%作为补偿比的有效起点王卉晓运用医疗保险理论和方法，分析比较安徽省部分试点县(市)2003年费用偿付的受益面受益程度、资金收支平衡情况等。

(四)关于新农合的资金筹集问题

张琴认为，建立一个有效运作的筹资机制是新农合得以可持续发展的基础，必须从加快立法、增强政府的筹资责任、实施科学的筹资标准、采取灵活的筹资方式等方面加以解决;潘玉欧等也关注到了新农合的筹资问题，并从以下方面提出建议:法律政策、管理监督、征缴形式、服务网络、筹资来源、宣传办法、农民承受能力等。范秀玲等实地调查了陕西省11个县(区)基金管理与运行情况，认为加强新农合基金管理要创新管理方式、要加强基金财务管理、要整合监管部门、要强化监管、要建立绩效考评和以奖代补激励政策。

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