3-左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病75例疗效观察_张彦春

论

著

作者单位：海军总医院妇产科，北京100048（张彦春，内蒙古民族大学在读硕士研究生）

通讯作者：王蔼明，电子信箱：one_army@sina．com

文章编号：1005－2216（2011）11－0851－03

左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺

肌病75例疗效观察

张彦春，王蔼明，闫

玲，李敏

摘要：目的

探讨子宫腺肌病患者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-

IUS ）后的临床效果。方法2005年7月

至2009年10月于海军总医院妇产科门诊对75例子宫腺肌病患者直接放置LNG-IUS ，在放置前、放置后3、6、12、24、36个月随访观察痛经评分（视觉模糊评分法VAS ）、月经量评分（PBAC ）、子宫体积、CA125等多项指标。结果

VAS 痛经评分、月经量PBAC 评分、子宫体积、CA125均在放置1年和2年时显著低于放置前，其中子宫体

积及CA125在放置3年时恢复至放环前水平。结论LNG-IUS 是治疗子宫腺肌病的一种较为有效且安全的方

法，但是放置24个月后其功效可能降低。

关键词：子宫腺肌病；左炔诺孕酮宫内缓释系统；CA125；痛经；子宫体积中图分类号：R711.7

文献标志码：A

Clinical effect of the LNG-IUS in treating 75cases of adenomyosis．ZHANG Yan-chun ，WANG Ai-ming ，YAN

Ling ，LI Min．Department of Obstetrics and Gynecology ，Navy General Hospital of People ＇s Liberation Army ，Beijing 100048，China Abstract ：Objective

To investigate clinical therapeutic effect of Mirena （levonorgestrel-intrauterine system ，LNG-IUS ）

treatment for patients with Adenomyosis．Methods

Enrolled patients with adenomyosis （n =75）．Dysmenorrhea grading

（visual analogue system-VAS ），pictorial blood loss assessment chart （PBAC ）for menorrhagia ，uterine volume and car-bohydrate antigen 125（CA125），etc．were collected from Pre-treatment ，3，6，12，24and 36th months after treatment．Results

One year and two-year after insertion mirena ，VAS ，PBAC ，uterine volumes and CA125were significant lower

than pre-insertion ，uterine volumes and CA125at three-year after insertion compared with pre-insertion had no significant difference．Conclusion

LNG-IUS was an effective and safe treatment for patients with adenomyosis．LNG-IUS therapeu-tic potency was likely to decrease after 24months of its placements．

Keywords ：adenomyosis ；levonorgestrel-intrauterine system ；CA125；dysmenorrheal ；uterine volume 子宫腺肌病根治方法是切除子宫，但现今越来越多的患者要求保留子宫。保守性手术治疗效果欠佳，药物治疗停药复发率高等，这使得我们寻找更安全长期有效的非手术治疗方法。左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS ，商品名：曼月乐）最初仅用于避孕，随着临床的应用研究，现广泛应用于月经紊乱，痛经，子宫内膜异位等，其短期的疗效已基本得到肯定，长期的疗效在国内报道较少。本研究选择75例子宫腺肌病患者放置曼月乐，观察其长期疗效和不良反应。1资料与方法

1.1

研究对象选择2005年7月至2009年10月在我院妇

科门诊就诊的子宫腺肌病患者75例。入选标准：年龄28

45岁。病史2 10年。孕次1 4次。产次1 2次。继发性进行性加重性痛经，自觉影响生活和工作，伴或不伴经量增多，但月经周期规律；妇科检查为子宫均匀增大或触及触痛结节；超声检查显示子宫均匀增大约正常的2倍以上，外形规则，前后壁明显增厚以后壁更显著。本组病例均未使用激素治疗，无高血压、糖尿病、血栓病史，无宫内节育器不适或自行脱落史。自愿接受本治疗方法并同意随访者。1.2方法1.2.1放置方法于月经第4 7天放置LNG-IUS 。放置方法按操作指南进行。

1.2.2

观察方法

放置前、放置后3、

6、12、24、36个月随访并记录下述指标：（1）痛经评分：采用视觉模拟评分法（VAS ）记录，标尺1 10，0代表无痛经，10代表最强烈的痛经

［1］

。（2）经量评分：采用PBAC 法，根据Higham 标

准，每月评分超过100分视为月经量大于80mL ，可诊断为月经过多

［2］

。指导患者根据PBAC 记录月经量。（3）阴道

超声检查：子宫及双侧卵巢大小，

计算方法按长椭球形体积·

158·中国实用妇科与产科杂志2011年11月第27卷第11期

即0.52?长径?前后径?横径［3］

。（4）采静脉血查

CA125，血常规，贫血者放置后每月复查血常规至正常。（5）随访时询问患者是否脱环、有无腰痛，能否耐受、有无点滴出血等不适。1.3

统计学处理采用SPSS 17.0软件进行分析，计量数

据以珋x ?s 表示，采用t 检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。2

结果

随访时间截止至2010年11月，随访最长为5年，最短1年。75例患者放置LNG-IUS 后环脱落的有5例，其中2个月（2例），

5个月（2例），7个月（1例）；因钠水潴留等副反应3个月内取环者6例。其余随访12个月（64例）；随访24个月者48例，

失访16例；随访36个月者23例，失访25例。失访患者多数为异地患者，但电话询问无特殊不适，因未做系统检查，排除研究组。2.1

痛经、经量评分

详见表1。（1）痛经评分：75例患者

除2例环脱落外其余73例均放环后3个月痛经明显缓解，其中65例（90%）患者在放环6个月后痛经显著减轻；53例12个月复诊时痛经基本消失；随访24个月的患者共48例，其中45例（94%）复诊时痛经较12个月前无明显变化；随访36个月的患者23例，其中18例（78%）复诊时痛经较12个月前稍有增加但较放环前减轻。（2）经量评分

（PBAC ）：75例患者中70例（94%）放环后1个月月经量开始减少，

60例患者放环后6个月经量较放置前减少2/3以上，放环12个月经量评分呈显著下降趋势。其中43例（70%）出现闭经，最长者持续至24个月。36个月PBAC 评分较12个月时评分明显增加，即经量开始增多。（3）血红蛋白（Hb ）：24例贫血者放置6个月后得以纠正，治疗前Hb （103?16）g /L 恢复至（118?13）g /L ，12个月全部恢复至正常范围。2.2

子宫体积的变化

阴道超声在月经干净1 3d 内测

量子宫及双侧卵巢大小。子宫体积放置LNG-IUS 6个月时较放置前略缩小，但差异无统计学意义，12个月时明显减小，持续至24个月，36个月时子宫体积仍较放环前小，但差异无统计学意义。详见表1。2.3

CA125

放置前CA125（45.6?30.7）kU /L ，放置后12

个月为（25.5?15.8）kU /L ；24个月为（27.8?12.3）kU /L ；36个月为（35.7?20.3）kU /L 。2.4

不良反应6例因水肿，乳房胀痛等原因取环，13例有点滴样出血，每月持续10 15d ，严密随访，自诉不影响生活，遂继续放环治疗；8 12个月时基本消失；2例出现下腹部轻度疼痛，

3个月基本消失。7例患者在放环3个月内超声提示卵巢体积增大，

3例患者平均在放环后1年出现高血压取环。在置环1个月时62例查肝功能，未见明显异常。随访时询问体重无明显改变。

表1

不同随访时间痛经、月经量、子宫体积、CA125、血红蛋白改变情况

VAS 评分PBAC 评分血红蛋白（g /L ）

子宫体积（cm 3）CA125（kU /L ）放置前（n =75）7.6?1.3202.6?99.310.8?2.1157.7?75.845.6?30.7放置后

3个月（n =73） 6.8?2.11）180.5?85.311.0?1.8145.2?39.643.2?25.76个月（n =65） 4.2?2.82）102.1?65.72）

11.5?1.3139.6?50.738.3?23.612个月（n =64） 1.3?0.4

2）

8.3?6.5

2）

139.6?50.72）

120.8?40.3

2）

25.5?15.824个月（n =48） 2.5?0.82）9.5?5.82）12.3?0.82）

123.4?41.62）27.8?12.336个月（n =23）

6.8?3.8

34.9?15.7

2）143.8?35.3

33.7?28.3

注：各组数据与放置前比较1）P ＜0.05；2）P ＜0.01

3讨论

LNG-IUS 为T 型塑料支架，纵臂上载有总量为52mg 的

LNG 储库。其表面被覆聚二甲基硅氧烷膜，是调节LNG 微量释放的关键部位。LNG 每24h 释放20μg ，仅有10%释放入血。LNG-IUS 主要是对子宫的局部作用。其机制可能为：（1）LNG 使内膜蜕膜化和萎缩。（2）LNG 作用于异位病灶区域，使病灶萎缩、退化，肥大的平滑肌纤维萎缩，使子宫体积缩小，

月经量减小或闭经。所以现在针对子宫腺肌病的治疗，

LNG-IUS 应用越来越多。但是据我们所查阅的文献，

在国内外的研究报道中长期的疗效观察较少且结果并不完全一致。3.1

LNG-IUS 对子宫体积及肿瘤标志物的影响

关于使

用LNG-IUS 前后子宫体积的变化，以往的研究略有不同。Cho 等［3］对47例AM 放置LNG-IUS 后随访发现，子宫平均

体积在术后12个月、24个月明显缩小，但是36个月比12个月子宫体积增加。Sheng 等

［4］

研究也显示36个月和12

个月相比子宫体积及CA125轻度增加。冷金花等［5］

研究

显示子宫腺肌病患者2年后子宫体积及CA125无明显变化，

3 5年和1年有较大差异。我们的观察结果显示放置LNG-IUS 后，2年内子宫体积明显缩小，而2年后子宫体积则逐渐增大。总体分析是子宫体积在放环12个月时缩小最明显，约为放环前子宫体积的60% 80%。到24个月时稍有增大，但与放环前比较，仍明显缩小。但是到放环后36个月时子宫体积较未放环时平均值缩小，却无统计学意义。而CA125是伴随着子宫体积的大小而发生变化的。因此我们认为曼月乐环可能在放置2年后其对子宫体积的影响开始逐渐减弱，考虑由于LNG-IUS 对子宫的血供产生影响而引起子宫体积的变化，

2年后LNG-IUS 释放量不能·

258·中国实用妇科与产科杂志2011年11月第27卷第11期

再持续的影响子宫血流而使得子宫体积逐渐恢复，但是确切的原因还有待进一步的研究。

3.2LNG-IUS对月经的影响LNG-IUS对月经的影响，主要包括经量和痛经。Lockhat等［6］研究表明宫腔内放置LNG-IUS后，可明显缩小内膜异位症的病灶，并缓解疼痛。Cho等［3］研究显示疼痛评分在放置LNG-IUS6个月时明显下降，但是36个月比12个月疼痛评分增加。Sheng等［4］研究也显示36个月和12个月相比疼痛评分轻度增加。我们的观察结果显示放置LNG-IUS3个月时痛经明显缓解，在6 24个月内显著缓解，12个月内约70%的患者出现闭经；24个月后逐渐出现痛经，并渐进性加重，同时伴有月经量的增加，经期延长不明显。36个月时与12个月相比痛经评分及经量评分均显著升高，与放环前相比，月经量还是明显减少的。在我们的随访中，有23例随访超过36个月时，有15例（64%）出现痛经症状，主要以经前期痛明显增加。有13例（56%）诉月经量增加，经期延长不明显。有6例（25%）无明显症状出现，但是超声检查提示子宫体积增大。虽然我们长期随访的患者病例数较少，但是从数据统计上来看，放置36个月后痛经评分，PBAC评分均较放置12个月时明显增加。其原因目前尚不明确。虽然有些文献中明确阐述了LNG-IUS对于治疗子宫内膜异位症的盆腔疼痛作用机制［6-7］，但是子宫腺肌病与子宫内膜异位症在近几年的研究中发现两者的病因还是存在区别的，所以关于缓解痛经的具体机制还不明确。我们认为2年以后可能是左炔诺孕酮在子宫内膜腔内释放的量下降，引起局部血药浓度降低，导致缓解疼痛程度下降，而再次出现痛经。而关于LNG-IUS在短期内（6个月内）能使痛经症状发生巨大的变化的具体原因还不是很清楚，我们考虑是LNG-IUS对子宫内膜或子宫的血供产生影响有关，这需要我们进一步通过超声观察血流指数或者其它方法来进行下一步的研究。关于闭经，有文献报道LNG-IUS可下调子宫内膜雌孕激素受体，使子宫内膜萎缩；子宫内膜对于雌激素刺激不敏感，使月经减少，可致20%患者闭经［8］。我们随访的患者出现闭经症状较高，考虑患者群存在差异，对LNG-IUS 的反应程度不一致引起，或者是小样本的观察而出现的情况。

3.3LNG-IUS的副反应阴道不规则出血或点滴样出血是放置LNG-IUS最明显的副反应，本研究中随着带环时间的延长，点滴出血情况也好转，与以往的大部分研究相似。但是也有文献报道子宫腺肌病患者放置LNG-IUS后不规则出血症状随着放置时间延长，出血持续时间也延长，可能需要1年左右过渡期。另外，目前针对减少此副反应的研究多是放环前使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）。有学者假设GnRHa可以诱导子宫内膜萎缩，从而改善放置LNG-IUS后的出血症状。但对此的临床观察结果不相一致。有研究发现在放置LNG-IUS前使用GnRHa不能改善出血症状。郑峥等［9］的研究结果是使用GnRHa能明显改善次症状。关于如何减少这种副反应，我们没有做深入的研究。

另外在本研究中还出现了水肿、乳房胀痛、卵巢体积增大，高血压等副反应，尤其是出现了2例严重脱发的患者，这在以往的研究中未见报道，这种副反应的出现我们考虑是左炔诺孕酮的高雄激素样作用导致的。

我们认为出现不同的副反应是由于个体差异对激素的反应不同导致的，通过降低对激素的反应来降低副反应是非常必要的。我们通过本次随访研究发现在临床上放环前给予充足的讲解，充分知情是非常必要的，不仅能减轻患者在放环期间的顾虑，同时增加了患者的配合度。

总之，我们长期随访的结果显示LNG-IUS是一种有效的治疗子宫腺肌病的方法。不仅能在短期内明显缓解临床症状，提高生活质量，而且在长期的随访中，同样存在有效性。但是在LNG-IUS环放置2年以后，其可能影响了子宫的动脉血流［3］，从而使LNG-IUS的效应开始下降，所以为了维持其有治疗作用，可能需要在2 3年后换一个新的LNG-IUS环。但是由于此次是小样本观察，所以还需要进一步扩大样本量进行研究。

参考文献

［1］Flaherty SA．Pain measurement tools for clinical practice and re-search［J］．AANA J，1996，64（2）：133-140．

［2］Tang GW，Los S．Levonorgestrel intrauterine device in the treat-ment of menorrhagia in Chinese women：efficacy versus accepta-

bility［J］．Contraception，1995，51（4）：231-235.

［3］Cho S，Nam A，Kim H，et al．Clinical effects of the levonorg-estrel-releasing intrauterine device in patients with adenomyosis

［J］．Am J Obstet Gynecol，2008，198：373.e1-373.e7.

［4］Sheng J，Zhang WY，Zhang JP，et a1．The LNG-IUS study on ade-nomyosis：a3-year follow—up study on the efficacy and side

effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the

treatment of dysmenorrhea associated with adenomyosis［J］．Con-

traception，2009，79（3）：189-193．

［5］宋楠，冷金花．左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症的临床观察［J］．生殖医学杂志，2009，18（6）：508-512.

［6］Lockhat FB，Emembolu JE，Konje JC．Serum and peritoneal muid levels of levonorgestrel in women with endometrios is who were

treated with an intrauterine contraceptive device contalning

levonorgestrel［J］．Fentil Ateril，2005，83：398-404.

［7］Vercellini P，Frontino G，De Giorgi O，et al．Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant man-

agement after conservative surgery for symptomatic endometriosis：

a pilot study［J］．Fertil Steril，2003，80：305-309.

［8］Rizkalla HF，Higgins M，Kelehan P，et al．Pathological findings associated with the presence of a M irena intrauterine system at

hysterectomy［J］．Int J Gynecol Pathol，2008，27（1）：74-78．［9］郑峥，王宁宁．GnRH-a联合LNG-IUS治疗大子宫腺肌病的临床效果观察［J］．南方医科大学学报，2010，30（3）：541-546.

（2011－02－17收稿2011－05－29修回）

·

358

·

中国实用妇科与产科杂志2011年11月第27卷第11期

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/nc9q.html